Den kliniska diagnosen av diafragmatisk endometrios är svår på grund av den låga känsligheten hos avbildningstekniker och avsaknaden av symtom hos de flesta av patienterna

Nyckelpunkter

Vetenskaplig betydelse:

  • Under laparoskopisk diagnostik och behandling av patienter med djupt infiltrerad endometrios är det nödvändigt att utvärdera diafragmatiska lesioner.

Highlights:

  • Kirurgisk behandling av diafragmatisk endometrios bör utföras på ett tertiärt centrum av ett mycket erfaret team som består av gynekolog, thoraxkirurg och anestesiolog.

Vad görs här:

  • I denna litteraturöversikt har fokus lagts på pre- och postoperativa resultat av de minimalt invasiva operationsmetoderna för behandling av diafragmatisk endometrios.

Nyckelresultat.

  • Vid förekomst av allvarlig endometrios i bäckenet rekommenderas det starkt att utföra en systematisk undersökning av diafragman trots negativa resultat av avbildning och undersökningar eftersom samexistensen varierar mellan 50 och 90 %.
  • Det finns inga aktuella kliniska riktlinjer för behandling av diafragmatisk endometrios. Hittills har väntande, kirurgiska, medicinska och kombinerade terapier använts.
  • Den rekommenderade kirurgiska excisionen av ytliga lesioner med ett skickligt kirurgiskt team utförs endast om det är långt från vänster ventrikel och frenikusnerven.
  • Både ytliga och fulltjocka resektionskirurgier kan vara ytterst riskfyllda när man arbetar med diafragma på grund av att hjärta, lungor, vena cava, mediastinum och frenikusnerven ligger i anslutning till varandra.
  • Fyra typer av behandling av dessa lesioner är; bipolär cauterisering, laser Co2-förångning, plasmaablation och hydrodissektion plus resektion.
  • Det radikala tillvägagångssättet kan variera från enkel cauterisering till fullständig diafragmatisk peritonektomi.
  • Video-assisterad thorakoskopisk kirurgisk ansats är ett annat rekommenderat sätt med många fördelar som direkt visualisering av thorakala implantat, identifiering av frenikusnervens väg, mediastinum, perikard bland annat och resektion av parenkymala och diafragmatiska lesioner.

Lay Summary

Diaphragmatisk endometrios är ett sällsynt kliniskt tillstånd som kan visa tecken och symtom som bröstsmärta, buksmärta i högra övre kvadranten, axelsmärta, pleuritisk smärta, hemothorax, pneumothorax, hemoptysis och thorakalt endometrios-syndrom, medan majoriteten av patienterna är symtomfria (70%). Den kliniska diagnosen av denna form av endometrios är svår på grund av den låga känsligheten hos avbildningstekniker och avsaknaden av symtom hos de flesta av patienterna.

För att avslöja genomförbarheten, säkerheten och effektiviteten av den minimalt invasiva kirurgiska behandlingen av diafragmatisk endometrios har Smith et al. från Department of Minimally Invasive Surgery Unit, Porto University, Porto, Portugal fått tillgång till de aktuella uppgifterna i litteraturen och nyligen publicerat dem i Journal of Obstetrics and Gynecology.

Diaphragmatisk endometrios är en sjukdom som inte kunde identifieras så lätt och som skulle kunna drabba 0,1 % till 1,5 % av kvinnorna i reproduktiv ålder.

Membranet består av muskulära och seniga delar medan vena cava, aorta och esofagus passerar genom från tre foramina i denna linjära 1-6 mm tjocka muskel. Dess huvudsakliga innervation kommer från nervus phrenicus förutom några interkostala och subkostala nerver som ansvarar för alla motoriska och sensoriska funktioner. Omfattande kunskaper om diafragmans anatomi och denervering är mycket viktiga tillsammans med de kirurgiska färdigheterna vid MIS.

Vissa symtom som bröstsmärta och buksmärta, som kan förekomma hos 30 % av patienterna, kan teoretiskt förklaras med aktivering av endometriotiska DE-implantat som orsakar känslig stimulering av frenikusnervens förgreningar under menstruation. Thorakalt endometriosyndrom kännetecknas av förekomsten av katamenial pneumothorax, hemothorax, hemoptys och intrathorakala endometriella noduler tillsammans och kan visualiseras med bildteknik som abdominal ultraljud, magnetisk resonanstomografi, datortomografi.

Sentinel lesioner är flera små ytliga endometriotiska lesioner på den främre diafragmatiska ytan och de är ledtrådar för misstänkta större odiagnostiserade bakre implantat. Därför uppmanas kirurgerna att systematiskt undersöka det främre högra diafragman för dessa sentinellelesioner som är förknippade med djupa invasioner.

”Den mest värdefulla delen av DE-utvärderingen är den progressiva användningen av diagnostiska kriterier tillsammans med den kliniska misstanken, eftersom detta kommer att leda till en ökning av prevalensen av denna sjukdom och öppna en dörr för att bota de odiagnostiserade bröst- eller buksmärtorna hos endometriotiska kvinnor”, avslutade författarna. Det är ingen tvekan om att behandlingen av DE skulle ske på ett tertiärt centrum av sakkunniga kirurger och anestesiteam.