Personer med diabetes löper ökad risk att drabbas av perifer artärsjukdom och neuropati, samt har högre risk att utveckla infektioner och minskad förmåga att rensa bort infektioner. Därför är personer med diabetes benägna att drabbas av frekventa och ofta allvarliga fotproblem och har en relativt hög risk för infektioner, kallbrand och amputation.

Motoriska, sensoriska och autonoma fibrer kan alla vara påverkade hos personer med diabetes mellitus.

  • På grund av sensoriska brister finns det inga skyddssymptom som skyddar mot tryck och värme och därför kan trauma initiera utvecklingen av ett bensår.
  • Smärtavvikelse bidrar till utvecklingen av Charcot-fot (se nedan), vilket ytterligare försämrar förmågan att upprätthålla tryck.
  • Motoriska fiberavvikelser leder till onödig fysisk påfrestning och till utveckling av ytterligare anatomiska missbildningar (välvd fot, klor på tårna) och bidrar till utveckling av infektion.
  • När infektion komplicerar ett fotsår kan kombinationen vara limb-threatening eller livshotande.
  • Detektion och övervakning av diabetisk neuropati är en viktig rutinmässig del av en årlig genomgång av diabetiker.

Epidemiologi

  • Fotkomplikationer är vanliga hos personer med diabetes. Man uppskattar att 10 % av alla personer med diabetes kommer att få ett diabetiskt fotsår någon gång i livet.
  • En årlig incidens på 2,2 % hittades i en stor samhällsundersökning i Storbritannien och i upp till 7,2 % hos patienter med neuropati.
  • Smärtsam diabetisk neuropati beräknas drabba mellan 16 % och 26 % av personer med diabetes.
  • Diabetes är den vanligaste orsaken till icke-traumatisk amputation av lemmar, och diabetiska fotsår föregår mer än 80 % av amputationerna hos personer med diabetes.
  • Incidensen för större amputationer är mellan 0.5 och 5,0 per 1 000 personer med diabetes.
  • Efter en första amputation löper personer med diabetes dubbelt så stor risk att få en efterföljande amputation som personer utan diabetes.

Riskfaktorer

  • Riskfaktorer för fotsår är bland annat perifer artärsjukdom, perifer neuropati, tidigare amputation, tidigare sårbildning, förekomst av förhårdnad, leddeformitet, problem med syn och/eller rörlighet samt manligt kön.
  • Riskfaktorer för perifer artärsjukdom är bland annat rökning, högt blodtryck och hyperkolesterolemi.

Ätiologi

  • Personer med diabetes utvecklar fotsår på grund av neuropati, ischemi eller båda.
  • Den initierande skadan kan vara från akut mekaniskt eller termiskt trauma eller från upprepade eller kontinuerligt applicerade mekaniska påfrestningar:
    • Perifer neuropati hos personer med diabetes leder till att onormala krafter appliceras på foten, vilket diabetisk ischemi gör att huden har sämre förmåga att motstå.
    • Andra komplikationer som bidrar till uppkomsten av sårbildning är bland annat dålig syn, begränsad rörlighet i lederna och konsekvenserna av kardiovaskulära och cerebrovaskulära sjukdomar.
    • Den vanligaste utlösande faktorn är dock oavsiktliga trauman, särskilt från dåligt passande skor.
  • När huden väl är skadad bidrar många processer till bristfällig läkning, bland annat bakterieinfektion, vävnadsischemi, fortsatta trauman och dåligt omhändertagande.
  • Infektion kan delas in i:
    • Superficiell och lokal.
    • Mjukvävnad och spridning (cellulit).
    • Osteomyelit.
  • Typiskt sett är mer än en organism inblandad, bland annat grampositiva, gramnegativa, aeroba och anaeroba arter. Staphylococcus aureus är den vanligaste patogenen vid osteomyelit.

Presentation

  • Diabetiska fotsår är vanligen smärtfria, utstansade sår i områden med tjock kallus ± överlagrad infektion, pus, ödem, erytem, crepitus, illaluktande.
  • Neuroischaemiska sår tenderar att uppträda på fotens marginaler; neuropatiska sår tenderar att uppträda på fotens plantaryta.
  • Neuropatisk fot tenderar att vara varm med torr hud, bjudande puls, utspända vener, minskad känsel och kallus runt såren.
  • Neuroiskemisk fot tenderar att vara kall och rosa med atrofisk hud och frånvarande puls; foten kan vara smärtsam och det finns lite kallus.

Charcot-fot

Se även separat artikel om neuropatiska leder (Charcot-led).

En Charcot-fot är en neuroartropatisk process med osteoporos, frakturer, akut inflammation och desorganisation av fotens arkitektur. Misstänkt Charcot neuroartropati i foten är en nödsituation och bör omedelbart hänvisas till ett multidisciplinärt fotteam.

  • Charcotfoten kännetecknas av ben- och leddegeneration som kan leda till en förödande deformitet. Den visar sig vanligtvis som en varm svullen fot efter ett mindre trauma.
  • Lätt trauma utlöser fraktur av ett försvagat ben, vilket ökar belastningen på intilliggande ben, vilket leder till grov destruktion. Processen är självbegränsande men den kvarstående deformationen ökar kraftigt risken för sekundär ulceration.
  • Den plana röntgenstrålen kan vara normal men en skelettscanning kan visa en hot spot.
  • Skador och utvecklande deformitet bör begränsas genom att foten immobiliseras i ett gips; en reell arthrodese av bakfoten kan ibland förhindra amputation.

Bedömning

För vuxna med diabetes ska man bedöma deras risk för att utveckla ett diabetiskt fotproblem vid följande tillfällen:

  • När diabetes diagnostiseras och därefter minst en gång om året.
  • Om några fotproblem uppstår.
  • Vid varje inläggning på sjukhus och, under sjukhusvistelsen, om deras status förändras.

När du undersöker fötterna på en person med diabetes ska du ta av honom eller henne skorna, strumporna, bandagen och förbanden. Undersök båda fötterna för tecken på följande riskfaktorer:

  • Neuropati (använd ett 10 g monofilament som en del av en sensorisk undersökning av foten).
  • Ledgångsischemi.
  • Ulceration.
  • Callus.
  • Infektion och/eller inflammation.
  • Deformitet.
  • Gangrene.
  • Charcot arthropati.

Bedöm personens nuvarande risk för att utveckla ett diabetiskt fotproblem eller behöva amputeras med hjälp av följande riskstratifiering:

Låg risk
Ingen riskfaktorer föreligger förutom enbart kallus.

Måttlig risk

  • Deformitet; eller
  • Neuropati; eller
  • Nej kritisk ischemi i en extremitet.

Hög risk

  • Förre ulceration; eller
  • Förre amputation; eller
  • På njurersättningsbehandling; eller
  • Neuropati och icke-kritisk lem ischaemi tillsammans; eller
  • Neuropati i kombination med förhårdnader och/eller missbildningar, eller
  • Nej kritisk ischemi i lemmar i kombination med förhårdnader och/eller missbildningar.

Aktivt diabetiskt fotproblem

  • Ulceration, eller
  • Spridande infektion, eller
  • Kritisk ischemi i en extremitet, eller
  • Gangren, eller
  • Misstanke om akut Charcot-artropati, eller en oförklarlig varm, röd, svullen fot med eller utan smärta.

Barn med diabetes som är under 12 år och deras familjemedlemmar eller vårdare bör få grundläggande råd om fotvård. För ungdomar med diabetes i åldern 12-17 år bör det pediatriska vårdteamet eller övergångsvårdsteamet bedöma den unga personens fötter som en del av den årliga bedömningen och ge information om fotvård. Om ett diabetiskt fotproblem upptäcks eller misstänks bör barnvårdsteamet eller övergångsvårdsteamet hänvisa den unga personen till en lämplig specialist.

Hantering

För personer som löper låg risk att utveckla ett diabetiskt fotproblem bör man fortsätta att genomföra årliga fotbedömningar, betona vikten av fotvård och informera dem om att de kan utvecklas till en måttlig eller hög risk. Hänvisa personer som löper måttlig eller hög risk att utveckla ett diabetiskt fotproblem till fotskyddstjänsten.

Hantering av den diabetiska foten omfattar:

  • Utbildning, inklusive vikten av rutinmässig förebyggande fotvård och användning av lämpliga skor. Personen bör kontrollera sina fötter varje dag och rapportera alla sår eller skärsår som inte läker, svullnad eller svullnad och hud som känns varm vid beröring.
  • Kontroll av glukos, blodtryck och kolesterol; rökstopp och viktkontroll.
  • Riskbedömning.
  • Mekaniska fotinterventioner för att förebygga sårbildning.
  • Antibiotika för att hantera och förebygga infektioner.
  • Hantering av perifer artärsjukdom, inklusive bypass-kirurgi.
  • Sårbehandling, inklusive att hålla såret torrt och debridering av död vävnad.

Patientutbildning

  • Metoder för att hjälpa till med självundersökning/övervakning; daglig undersökning av fötterna för att upptäcka problem (färgförändring, svullnad, brott i huden, smärta eller domningar).
  • Vikten av välsittande och bekväma skor; regelbunden kontroll av skorna för att se om det finns områden som orsakar friktion eller andra problem; söka hjälp av sjukvårdspersonal om skorna orsakar svårigheter eller problem; bära specialskor om de har ordinerats/tillhandahållits.
  • Hygien (daglig tvättning och noggrann torkning); återfukta områden med torr hud.
  • Nagelvård.
  • Faror som är förknippade med metoder som hudborttagning; faror som är förknippade med receptfria preparat för fotproblem.
  • När man ska söka råd från sjukvårdspersonal: om det finns färgförändringar, svullnad, sprickor i huden, liktornar eller förhårdnader, smärta eller domningar, eller om egenvård och övervakning inte är möjligt eller svårt (t.ex. på grund av nedsatt rörlighet).
  • Möjliga konsekvenser av att försumma fötterna: potentiella komplikationer och fördelarna med förebyggande åtgärder och snabb upptäckt och behandling.
  • För personer med ökad, eller hög, risk för fotsår; utöver ovanstående:
    • Om neuropati föreligger krävs extra omsorg och vaksamhet, med ytterligare försiktighetsåtgärder för att skydda fötterna.
    • Patienten bör inte gå barfota.
    • Söka hjälp för att hantera potentiella brännskador av domnade fötter: kontrollera badtemperaturen; undvik varmvattenflaskor, elektriska filtar, fotbad och att sitta för nära eldar.
    • Att ge ytterligare råd om fotvård på semestern: inte använda nya skor; planera tillräckliga viloperioder för att undvika ytterligare stress på fötterna; vikten av att gå upp och ner i gångar vid flygresor; användning av solskyddsmedel på fötterna; ha ett första hjälpen-kit och täcka eventuella ömma ställen med ett sterilt förband; söka hjälp om problem uppstår.
  • För personer med fotsår:
    • Vikten av tidig upptäckt och snabb behandling.
    • Att vila foten/benet på lämpligt sätt.
    • Rapportera alla förändringar i såret eller den omgivande huden, flytningar, fotlukt, svullnad eller att man i allmänhet känner sig ohälsosam och/eller dålig glukoskontroll.

Fotbedömning som en del av den rutinmässiga diabetesvården.

  • En effektiv vård innebär ett partnerskap mellan patienter och professionella. Allt beslutsfattande bör delas.
  • Organisera ett återkallelsesystem. Ordna återkallelse och årlig översyn som en del av den löpande vården.
  • Som en del av den årliga översynen bör utbildad personal undersöka patienternas fötter för att upptäcka riskfaktorer för sårbildning. Alla personer med diabetes bör undersökas regelbundet för att bedöma risken för att utveckla ett fotsår.
  • Undersökningen av patienternas fötter bör omfatta:
    • Testning av fotkänsla, med hjälp av ett 10 g monofilament eller vibrationer.
    • Palpation av fotpulser.
    • Inspektion av eventuell fotdeformitet och skor.
    • Klassificering av fotrisk som (om patienten har haft något tidigare fotsår eller fotdeformitet eller hudförändringar, hantera som högrisk): låg aktuell risk, måttlig risk, hög risk och aktivt diabetiskt fotproblem.
  • Riskstratifiering: I den skotska riktlinjen SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) klassificeras risken som:
    • Låg: inga riskfaktorer föreligger – t.ex. ingen känselförlust, inga tecken på perifer artärsjukdom och inga andra riskfaktorer.
    • Måttlig: en riskfaktor föreligger – t.ex. känselbortfall eller tecken på perifer artärsjukdom utan förhårdnader eller deformationer.
    • Hög: tidigare sår eller amputation eller mer än en riskfaktor föreligger – t.ex. känselbortfall eller tecken på perifer artärsjukdom med förhårdnader eller deformationer.
    • Aktiv: förekomst av aktivt sår, spridd infektion, kritisk ischemi, kallbrand eller oförklarlig varm, röd, svullen fot med eller utan smärta.
  • För personer som löper låg risk att utveckla ett diabetiskt fotproblem, fortsätt att utföra årliga fotbedömningar, betonas vikten av fotvård och informeras om att de kan utvecklas till måttlig risk eller hög risk.
  • För personer med måttlig eller hög risk att utveckla ett diabetiskt fotproblem bör fotskyddet:
    • Bedöma fötterna.
    • Ge råd om – och tillhandahålla – hud- och nagelvård av fötterna.
    • Bedöma fötternas biomekaniska status, inklusive behovet av att tillhandahålla specialskor och ortoser.
    • Bedöma de nedre extremiteternas vaskulära status.
    • Kontakter med annan sjukvårdspersonal (till exempel personens husläkare) om personens diabeteshantering och risk för kardiovaskulära sjukdomar.
  • Avhängigt av personens risk för att utveckla ett diabetiskt fotproblem ska du göra förnyade bedömningar med följande intervall:
    • En gång om året för personer som löper låg risk.
    • Frekvent (t.ex. var 3-6:e månad) för personer med måttlig risk.
    • Frekventare (t.ex. var 1-2:e månad) för personer med hög risk, om det inte finns någon omedelbar oro.
    • Softa frekvent (t.ex. var 1-2:e vecka) för personer med hög risk, om det finns en omedelbar oro.
    • Överväg tätare omprövningar för personer med måttlig eller hög risk och för personer som inte kan kontrollera sina egna fötter.

Varje omprövning ska inkludera inspektion av patientens fötter, inklusive hud- och nagelvård, övervägande av behovet av kärlbedömning, utvärdering av patientens skor och ta tillfället i akt att förbättra fotvårdsutbildningen.

Hänvisning

Om en person har ett lemhotande eller livshotande diabetiskt fotproblem ska du omedelbart hänvisa honom eller henne till akutmottagningen och informera den multidisciplinära fotvårdstjänsten. Exempel på lemhotande och livshotande diabetiska fotproblem är:

  • Ulceration med feber eller några tecken på sepsis.
  • Ulceration med ischemi i en lem.
  • Kliniskt orosmoln om att det finns en djupt liggande mjukdels- eller beninfektion (med eller utan ulceration).
  • Gangrän (med eller utan ulceration).

För alla andra aktiva diabetiska fotproblem, remittera personen inom en arbetsdag till den multidisciplinära fotvårdstjänsten eller fotskyddstjänsten (enligt lokala protokoll och vägar) för triagering inom ytterligare en arbetsdag.

Misstänka akut Charcot-artropati om det finns rodnad, värme, svullnad eller deformitet (särskilt när huden är intakt), särskilt i närvaro av perifer neuropati eller kronisk njursjukdom. Tänk på akut Charcot artropati även om deformitet inte förekommer eller smärta inte rapporteras. För att bekräfta diagnosen akut Charcot-artropati, remittera personen inom en arbetsdag till den multidisciplinära fotvårdstjänsten för triage inom ytterligare en arbetsdag. Erbjud icke-viktsbärande behandling tills slutgiltig behandling kan påbörjas av den multidisciplinära fotvårdstjänsten.

Diabetiskt fotsår

Om en person har ett diabetiskt fotsår ska du bedöma och dokumentera sårets storlek, djup och läge. Använd ett standardiserat system för att dokumentera fotsårets svårighetsgrad, till exempel SINBAD (Site, Ischaemia, Neuropathy, Bacterial infection, Area and Depth) eller klassificeringssystemet från University of Texas. Använd inte Wagners klassificeringssystem för att bedöma svårighetsgraden av ett diabetiskt fotsår.

Erbjud 1 eller flera av följande som standardvård för behandling av diabetiska fotsår:

  • Offloading.
  • Kontroll av fotinfektion.
  • Kontroll av ischemi.
  • Sårdebridering.
  • Sårförband.

Erbjuda icke avtagbar gjutning för att avlasta plantära neuropatiska, icke ischemiska, oinfekterade diabetiska sår i fram- och mellanfoten. Erbjuda en alternativ avlastningsanordning tills gips kan tillhandahållas. I enlighet med National Institute for Health and Care Excellence (NICE) riktlinje om trycksår, använd tryckfördelande anordningar och strategier för att minimera risken för att trycksår utvecklas. Vid behandling av diabetiska fotsår bör debridering i samhället endast utföras av hälso- och sjukvårdspersonal med relevant utbildning och kompetens, som fortsätter den vård som beskrivs i personens behandlingsplan.

Överväg negativ tryckbehandling av sår efter kirurgisk debridering av diabetiska fotsår, på inrådan av den multidisciplinära fotvårdstjänsten. Vid beslut om sårförband och avlastning vid behandling av diabetiska fotsår ska man ta hänsyn till den kliniska bedömningen av såret och personens önskemål och använda anordningar och förband med den lägsta anskaffningskostnaden som är lämplig med hänsyn till de kliniska omständigheterna. Överväg dermal eller hudersättning som ett komplement till standardvården vid behandling av diabetiska fotsår, endast när läkningen inte har fortskridit och på inrådan av den multidisciplinära fotvårdsavdelningen.

Erbjud inte följande för att behandla diabetiska fotsår, såvida det inte är en del av en klinisk prövning:

  • Elektrisk stimuleringsterapi, autolog platelet-rich plasma-gel, regenerativa sårmatriser och dalteparin.
  • Växtfaktorer: granulocytkolonistimulerande faktor (G-CSF), trombocytavledd tillväxtfaktor (PDGF), epidermal tillväxtfaktor (EGF) och transformerande tillväxtfaktor beta (TGF-β).
  • Hyperbar syrebehandling.

När man beslutar om frekvensen av uppföljning som en del av behandlingsplanen ska man ta hänsyn till den totala hälsan hos personen med diabetes, hur läkningen har fortskridit och eventuell försämring. Se till att den uppföljningsfrekvens som anges i personens individualiserade behandlingsplan upprätthålls oavsett om personen med diabetes behandlas på sjukhus eller i samhället.

Diabetisk fotinfektion

Om man misstänker en diabetisk fotinfektion och det finns ett sår ska man skicka ett mjukvävnads- eller benprov från basen av det debriderade såret för mikrobiologisk undersökning. Om detta inte kan erhållas, ta ett djupt svabbprov eftersom det kan ge användbar information om valet av antibiotikabehandling.

Överväg en röntgenundersökning av personens drabbade fot (eller fötter) för att fastställa omfattningen av det diabetiska fotproblemet. Tänk på osteomyelit om personen med diabetes har en lokal infektion, ett djupt fotsår eller ett kroniskt fotsår. Osteomyelit kan förekomma hos en person med diabetes trots normala inflammationsmarkörer, röntgenbilder eller tester med sond mot ben.
Om osteomyelit misstänks hos en person med diabetes men inte bekräftas av den första röntgenbilden, överväg en MRT för att bekräfta diagnosen.

Alla sjukhus-, primärvårds- och samhällsmiljöer bör ha antibiotikariktlinjer, som täcker vårdgången för hantering av diabetesfotinfektioner, och som tar hänsyn till lokala mönster av resistens. Erbjud inte antibiotika för att förebygga diabetiska fotinfektioner.

Börja antibiotikabehandling vid misstänkt diabetisk fotinfektion så snart som möjligt. Ta odlingar och prover innan, eller så nära som möjligt innan antibiotikabehandlingen inleds. Välj antibiotikabehandling utifrån den diabetiska fotinfektionens svårighetsgrad, vårdmiljön och personens preferenser, kliniska situation och medicinska historia. Bestäm den riktade antibiotikabehandlingen för diabetiska fotinfektioner utifrån det kliniska svaret på antibiotika och resultaten av den mikrobiologiska undersökningen. Erbjud inte tigecyklin för behandling av diabetiska fotinfektioner om inte andra antibiotika är olämpliga.

För milda diabetiska fotinfektioner bör man inledningsvis erbjuda orala antibiotika med aktivitet mot grampositiva organismer. Använd inte långvarig antibiotikabehandling (mer än 14 dagar) för behandling av milda diabetiska fotinfektioner i mjukvävnad. För måttliga och svåra diabetiska fotinfektioner, erbjud initialt antibiotika med aktivitet mot grampositiva och gramnegativa organismer, inklusive anaeroba bakterier, enligt följande:

  • Måttliga infektioner: basera administreringsvägen på den kliniska situationen och valet av antibiotikum.
  • Svåra infektioner: börja med intravenösa antibiotika och ompröva sedan, baserat på den kliniska situationen.

Ange förlängd antibiotikabehandling (vanligtvis sex veckor) till personer med diabetes och osteomyelit, enligt lokala protokoll.

Hantering av smärtsam neuropati

Se även separat artikel om neuropatisk smärta och dess hantering.

  • Giv känslomässigt stöd för tillståndets deprimerande och handikappande karaktär.
  • Konsultera inledningsvis:
    • Bäddfotvagnar för problem på natten.
    • Simpel analgesi som tas före dygnssymtom.
    • Kontaktförband.
  • Överväg terapeutiska prövningar av:
    • Tricykliska antidepressiva medel (TCA), som bör användas som första linjens behandling vid smärtsam diabetisk neuropati.
    • Karbamazepin, som också är effektivt.
    • Gabapentin, som också rekommenderas vid smärtsam diabetisk neuropati och är förknippat med färre biverkningar än TCAs och äldre antikonvulsiva medel.
    • Topisk capsaicin, som bör övervägas för lindring av lokaliserad neuropatisk smärta.

Prognos

Dödligheten efter diabetiska fotsår och amputation är hög, med upp till 70 % av personerna som dör inom fem år efter att ha fått en amputation och cirka 50 % dör inom fem år efter att ha fått ett diabetiskt fotsår. Denna höga dödlighet tros vara förknippad med kardiovaskulär sjukdom och understryker vikten av en god hantering av diabetessjukdomar och kardiovaskulära risker.

  • Fottsår hos personer med diabetes löper stor risk att kräva amputation.
  • Rekurvorna av sår är höga, men genom lämplig utbildning av patienterna, regelbunden övervakning, skor efter läkning och regelbunden fotvård kan man dock minska risken för återinsjuknande.
  • Förtida upptäckt och effektiv behandling av diabetiska fotsår kan minska komplikationer, inklusive förebyggbara amputationer och eventuell dödlighet.
  • Även när den diabetiska foten är läkt bör den betraktas som ett livslångt tillstånd och behandlas i enlighet med detta för att förhindra återfall.
  • Långsiktiga insatser har minskat amputationsfrekvensen med 37-75 % i olika europeiska länder under 10-15 år.
  • Överlevnaden efter amputation är låg. Den perioperativa dödligheten är 10-15 % i Storbritannien.