Ironierna och motsägelserna är många när vi kallar målet Medicare för alla. Medicare, det statliga, nationella försäkringsprogrammet med en enda betalare för alla över 65 år, är massivt populärt. Men allmänhetens stöd för Medicare for All sjunker när det beskrivs som ett försäkringsprogram med en enda betalare. De flesta amerikaner skulle vilja sänka sina sjukvårdskostnader – i det traditionella Medicare-programmet är det en 20-procentig egenavgift för alla läkarbesök, diagnostiska tester och utrustning. Typiska Medicare-mottagare spenderar cirka 14 procent av sin inkomst på sjukvård när de är i mitten av 70-årsåldern, varav en del för kompletterande privata försäkringar för att betala det som traditionell Medicare inte täcker.

En majoritet av amerikanerna stöder ytterligare federala insatser för att hjälpa människor att få tillgång till sjukvård. Nivån på detta stöd förändras dock beroende på vilka ord som används för att beskriva det som ett politiskt val. I maj 2020 sade till exempel 63 procent av allmänheten att de var positiva till federala åtgärder för att uppnå ”allmän sjukvårdstäckning”, men endast 49 procent i samma undersökning var positiva till ”en nationell sjukvårdsplan med en enda betalare”. Den partipolitiska klyftan när det gäller hälsovårdsreformen har ökat dramatiskt. År 2006 sa 72 procent av republikanerna till opinionsundersökarna att de var för federala åtgärder för att hjälpa till att ge tillgång till vård, men endast 42 procent av republikanerna stödde samma idé år 2020…

Att skapa sjukvård för alla amerikaner är ett politiskt val, inte en juridisk fråga. Decennier av rättstvister ger ett gediget konstitutionellt stöd för alternativa sätt att uppnå allmän sjukvård. Kongressens makt att beskatta och spendera pengar är grunden för den traditionella sjukförsäkringen. Ett federalt delstatligt partnerskap, Medicaid, som tillhandahåller sjukförsäkring till vissa grupper av människor, är bra, så länge den federala regeringen inte tvingar delstaterna att göra något som delstaterna är emot. I det stora fallet med Affordable Care Act (ACA), NFIB v. Sebelius, 567 U.S. 519 (2012), slog domstolen fast att den federala regeringen inte kan ålägga dig att köpa en försäkring, men att den kan beskatta dig om du inte gör det. Att betala för sjukvård direkt genom statligt ägda och statligt drivna inrättningar som US Department of Veterans Affairs eller indirekt genom bidrag till hälsovårdscentraler i samhället är väletablerat. Staten kan fastställa eller förhandla om de priser som ska betalas, t.ex. genom Medicares sjukhus- och läkaravgiftstaxor. Kongressen gjorde det politiska valet att förbjuda Medicare att förhandla eller fastställa priser när den skapade Medicare-programmet för receptbelagda läkemedel 2005. Den konstitutionella grunden för en politik för allmän sjukförsäkring kommer med största sannolikhet att finnas kvar även om Högsta domstolen förklarar den nuvarande ACA för grundlagsstridig nästa år, baserat på teorin att det individuella mandatet var centralt för hela systemet (Kalifornien mot Texas).

President Obama gjorde ett politiskt politiskt val att bygga vidare på befintliga privata och offentliga försäkringsmekanismer för sin hälsoplan, inte att ersätta dem. Om ACA hade genomförts som det var tänkt skulle det ha täckt cirka 95 procent av människorna i landet genom skattegynnad arbetsgivarstödd eller subventionerad individuell privat försäkring, Medicaid eller Medicare. De flesta som lämnats utanför var icke-medborgare. Högsta domstolens beslut som gjorde Medicaid-expansionen frivillig på delstatsnivå lämnade cirka 6 miljoner människor, främst i sydstaterna, utan sjukförsäkring. En del av dessa människor har sedan dess fått försäkring, eftersom fler delstater har gått med på att utvidga programmet, men 14 delstater har fortfarande inte utvidgat Medicaid. I början av 2020 hade cirka 28 miljoner, eller cirka 10 procent, av icke äldre amerikaner ingen sjukförsäkring. Ytterligare 20-30 miljoner människor som hade en arbetsgivarstödd försäkring i början av 2020 kan sakna försäkring i slutet av året. Vissa kommer att vara berättigade till Medicaid, beroende på var de bor, men många kommer inte att ha någon försäkring. Pandemin sätter ACA:s utformning och funktion på hårda prov. Hur den fungerar kommer att vara en viktig del av den politiska debatten nästa år.

USA skulle kunna ha en nationell hälsoplan som täcker alla invånare till priser som de har råd med. Kongressen och presidenten behöver bara bestämma sig för att göra det. Den 100-åriga historien om försöken att ge amerikanerna universell sjukförsäkring visar att detta är lättare sagt än gjort. Stora sjukvårdsreformer sker endast när ett parti har dominerande kontroll över Vita huset och kongressens båda kamrar. Medicare, Medicaid och Affordable Care Act antogs när demokraterna hade kontroll över Vita huset, representanthuset och en filibuster-fast majoritet i senaten. Senator Edward Kennedys död gjorde att demokraterna i senaten förlorade sin filibustersäkra majoritet just när representanthuset var på väg att anta sin version av ACA. Om representanthuset inte hade accepterat den tidigare antagna senatsversionen är det osannolikt att någonting skulle ha blivit lag. Republikanerna kontrollerade Vita huset och kongressens båda kamrar 2017, men deras majoritet i senaten var inte tillräckligt stor för att uppnå sitt främsta mål – att upphäva ACA.

Sjukvårdspolitiken är kontroversiell eftersom den är omfördelande. De av oss som är friskare och rikare hjälper till att betala för vården av de som är sjukare eller fattigare. Ofta är överföringarna inte transparenta och utlöser därför sällan politiska eldstormar. En majoritet av sjukhusen i landet rapporterar att de förlorar pengar eller knappt går med vinst på Medicaid- och Medicare-patienter. Sjukhusen gör dock vanligtvis omkring 30 procents vinst på arbetsgivarsponsrade försäkringar för att kompensera för dessa förluster – en osynlig omfördelning. Progressiva federala och delstatliga skattesystem omfördelar rikedomar när en del av skattepengarna används för att betala Medicaid-kostnader. De av oss som har högre löner betalar mer i Medicare-löneskatt än låginkomsttagare, men vi har alla rätt till samma förmåner. Så snart debatten om Medicare for All bland demokraterna kom in på detaljerna om hur det skulle betalas blev de omfördelande aspekterna transparenta och öppna för politiska angrepp som ”socialiserad medicin”.

Andra faktorer kommer också att prägla de hälsovårdspolitiska debatterna år 2021: COVID-19, tidigare politiska val som bestämmer hur – och hur mycket – vi betalar för sjukvård, och insatser för att ta itu med systemiska hälsoskillnader bland svarta och bruna amerikaner.

COVID-19 avslöjar många av de smutsiga sanningar om hälso- och sjukvården i USA som har varit dolda i klartext i många år. De kumulativa effekterna av rasistisk och etnisk diskriminering gör att svarta och bruna amerikaner löper mycket större risk att få viruset och dö av det. Arbetsgivarbaserad sjukförsäkring blir otillgänglig för miljontals människor när de förlorar jobbet. Tiotusentals vårdhemsboende har dött på grund av att dessa inrättningar inte hade ens minimalt tillräckliga program för infektionskontroll. Långsiktiga desinvesteringar i infrastruktur och personal inom folkhälsan gjorde det möjligt för viruset att sprida sig osynligt och okontrollerat.

Vi förstår ännu inte pandemins effekter på befolkningens hälsa eller hur de kommer att tolkas i de politiska debatterna. Vilken skillnad i befolkningshälsa, bra eller dålig, hade det att stänga av ambulanssjukvården i tre månader? COVID-19 kan påskynda förändringar i vården och konsumenternas förväntningar. Telemedicin har exploderat och konsumenterna verkar gilla det. Luften har blivit renare på vissa platser eftersom bilkörning och industriell verksamhet minskat kraftigt. Om det visar sig att hjärtattacker och astma också har minskat kraftigt på dessa platser kan det bli mer angeläget att göra politiska val som investerar mer i förebyggande av föroreningar. Inkonsekventa, dåligt informerade och egennyttiga politiska beslut av presidenten och myndigheter under hans kontroll gjorde det möjligt för viruset att spridas och döda tiotusentals människor. Sommaren 2020 gjorde presidenten det till och med till ett politiskt val att bära ansiktsmask. Ingen vet hur detta regeringsfel och politiska misslyckande kommer att utspela sig, men vad som än händer kommer sannolikt att prägla hälsovårdsdebatten 2021 och därefter.

Det har alltid varit en utmaning att bestämma hur det universella hälsovårdstänkandet ska betalas har alltid varit en utmaning. ACA undvek frågan genom att bygga vidare på det befintliga ramverket samtidigt som dess orättvisor lämnades kvar. Som konsumenter av medicinsk vård vill vi ha all den vård vi tror att vi behöver, men vi vill betala mindre ur egen ficka för den. Vi ägnar oss åt magiskt tänkande för att någon annan ska betala för det: våra arbetsgivare, försäkringsbolag eller ”regeringen”. Bernie Sanders berättade för oss att vi skulle betala mer i skatt men mindre i premier och kostnader ur egen ficka, och att vi därför skulle vinna i slutändan. Ingen trodde på honom. Vi betalar löneskatter för Medicare i 40 år baserat på löftet att den kommer att finnas där för oss, men avvisar att göra detsamma för att betala för den vård vi får nu.

De priser som amerikanerna betalar för sjukvård är dramatiskt högre än i något annat utvecklat land som ett resultat av tidigare politiska val. President Johnson gick med på att den federala regeringen skulle betala sjukhusen och läkarna deras fulla kostnader och gällande priser för att få deras stöd för att skapa Medicare och Medicaid. Priserna började omedelbart stiga. Administrationer har sedan dess försökt att få tillbaka en del pengar utan att någonsin ifrågasätta den grundläggande principen att vårdgivarna i Förenta staterna får fastställa sina egna priser. Medicare och Medicaid betalar nu leverantörerna betydligt mindre än de priser som de har satt upp, men de privata försäkringsbolagen betalar mycket högre priser eftersom de har begränsad förhandlingsstyrka gentemot leverantörerna.

USA har enorma offentliga underskott och hög arbetslöshet. Motståndarna till allmän täckning kommer att hävda att landet inte har råd med det nu. En stor fallgrop på vägen mot allmän täckning är verkligheten att för att ha råd med vård för alla måste vi förmodligen sänka de priser vi betalar för sjukvård. ACA betalade för Medicaid-expansionen genom ersättningsändringar som bromsar ökningen av Medicare-utgifterna utan att sänka någon Medicare-medlems förmåner. Det upplevda hotet mot Medicare blev en grund för Tea Party-rörelsen som kostade demokraterna kontrollen över representanthuset 2012.

En del av förslagen till Medicare för alla gjorde ett frontalangrepp på kostnaderna genom att fastställa alla ersättningar till eller nära de nuvarande Medicare-satserna. Det är en stor sak. Tiotals miljarder dollar skulle försvinna från sjukhus och läkare. Eftersom mer än 60 procent av hälso- och sjukvårdsutgifterna utgörs av löner till anställda skulle hundratusentals arbetstillfällen också försvinna. Kongressen kanske inte är villig att ta en politisk yxa mot höga priser om konsumenterna uppfattar förändringarna som ett hot mot deras tillgång.

Den hälsovårdspolitiska debatten 2021 kommer att äga rum mitt i en enorm nationell diskussion och kanske uppgörelse om systemisk rasism. Svarta och bruna amerikaner har i all evighet utsatts för dålig och diskriminerande sjukvård. Den förväntade livslängden för svarta är tre år kortare än för vita. Svarta bebisar och mödrar löper mycket större risk att dö än vita. Deras kortare och sjukare liv är mer sannolikt en återspegling av den kumulativa effekten av den diskriminering som de har utsatts för när det gäller utbildning, sysselsättning, bostäder och förmögenhetsuppbyggnad än bara bristen på medicinsk vård i sig själv. Forskning har visat att en sjukförsäkring förbättrar hälsan, delvis genom att minska stressen, men att ge en person med långvariga hälsoproblem och sociala nackdelar ett försäkringskort är inte en fullständig lösning. Rasmässiga och etniska hälsoskillnader kvarstår även när färgade personer har en försäkring. Vårdsystemen och de personer som tillhandahåller dem måste också förändras. Det kommer att krävas stora investeringar i andra sociala bestämningsfaktorer för hälsa under flera år för att minska de klyftor som vi nu kan konstatera. Om landet gör ett politiskt val att spendera mycket mer på personlig medicinsk vård kan den relativa bristen på utgifter för det sociala stöd som faktiskt förbättrar befolkningens hälsa fortsätta. Det är viktigt att notera att andra rika länder som har en bättre befolkningshälsa än Förenta staterna spenderar mindre på medicinsk vård men mycket mer på de sociala stöden i form av utbildning, bostäder, anställningstrygghet och utveckling av barn i tidig ålder än vad vi gör.

För alla dessa skäl kommer det att finnas ett fönster för hälsopolitiska förändringar år 2021. Det är troligt att COVID-19 fortfarande kommer att rasera. Miljoner kommer att vara arbetslösa och utan sjukförsäkring. Högsta domstolen kan komma att anse att ACA är grundlagsstridigt. Utfallet av valen kommer att forma paketet.

Om demokraterna tar kontroll över Vita huset och kongressens båda kamrar kommer de reformer de antar att bero på storleken på deras majoritet i senaten eller deras vilja att förstöra filibustern. En dominerande majoritet i senaten kommer att göra det möjligt för dem att anta ett allmänt sjukförsäkringssystem för alla medborgare och kanske även för icke-medborgare som är bosatta i landet. De kan ta blygsamma steg mot att kontrollera leverantörernas priser, särskilt på ett sätt som sänker konsumenternas kostnader. De kommer att behålla alla de populära inslagen i ACA, särskilt skyddet för redan existerande sjukdomar. En demokratisk kongress med supermajoritet skulle kunna frikoppla försäkringen från anställningen för de flesta amerikaner genom ett nationellt program med en enda betalare. Det är osannolikt att den antar ett lagförslag som eliminerar privata försäkringsbolag. På samma sätt som Medicare gör i dag kommer individer att kunna välja att få sin vård genom det offentliga programmet eller genom att gå med i ett privat managed care-program som sponsras av ett försäkringsbolag, ett fackförbund, en arbetsgivare eller någon annan grupp. Det kommer att finnas ett obligatoriskt brett förmånspaket för alla planer, men paketen kan variera på ett antal sätt som gör det möjligt för konsumenterna att göra avvägningar mellan kostnader som de själva betalar och val av leverantör eller tilläggsförmåner. Delstatliga Medicaid-program kommer att fortsätta, men den federala regeringen kan komma att väsentligt öka sin andel av kostnaderna. Supermajoritetsreformen kommer troligen att vara det dyraste sättet att tillhandahålla allmän sjukförsäkring, men demokraterna har prioriterat täckning och tillgång framför kostnadskontroll sedan Medicare skapades. Vissa nyligen bemyndigade demokrater kan mycket väl kalla detta Medicare for All, men Nancy Pelosi och Joe Biden är mer benägna att säga att de äntligen kunde leverera Obamacares fulla löfte.

Om demokraterna bara vinner en blygsam majoritet i senaten eller om det blir en splittring av kongressens kontroll, kan förhållandena fortfarande öppna upp fönstret för politiska förändringar, men resultatet kommer att bli mer blygsamt. Fokus kommer att ligga på att utöka tillgången till vård för COVID-19 tjänster och immunisering och kanske ett försök att utöka Medicaid till alla delstater på ett sätt som inte är tvingande. Det kommer att bli en del fiffel som syftar till att sänka konsumenternas kostnader för egenavgifter. Delstaternas Medicaid-program kommer sannolikt att få ytterligare pengar för att täcka kostnaderna för nyinskrivna arbetslösa personer och deras barn.

Republikanernas kontroll av den federala regeringen 2021 kommer att medföra olika hälsopolitiska val. Trots COVID-19 och recessionen kommer de återigen att försöka upphäva ACA med eller utan hjälp från Högsta domstolen. Fokus kommer att ligga på att begränsa kostnaderna för den federala regeringen, ett republikanskt mål under många år. Medicaid-expansionen kommer att upphävas och ersättas med fasta bidrag till delstaterna för att stödja traditionell Medicaid-täckning för gravida kvinnor, spädbarn och svaga, fattiga äldre. Valmöjligheterna för privata försäkringar kommer att utökas till att omfatta försäkringar med smala förmånspaket för att göra det möjligt för konsumenterna att köpa det skydd de vill ha. Ansträngningarna för att förändra Medicare till ett program för premieunderstöd som begränsar den totala federala finansiella exponeringen och flyttar mer kostnader till Medicare-mottagarna kommer troligen att förnyas.

Avhängigt av vilket parti som vinner valen kan det finnas andra stora politiska reformer 2021 som kommer att ha en större inverkan på befolkningens hälsa än förändringar i sjukvårdens ekonomi och organisation. Investeringar i ren energi som skapar arbetstillfällen och avsevärt minskar luftföroreningarna kommer att minska dödligheten. Omvänt kommer en fortsatt urholkning av föroreningsnormerna att skapa fler sjukdomar och dödsfall. En enorm utökning av utbildning för tidig barndom, särskilt för låginkomsttagare och landsbygdsbor, kommer att leda till livslånga förbättringar av hälsa och sysselsättning.

Den medicinska politiken kommer med stor sannolikhet att förändras 2021; omständigheterna kommer att kräva det, och valresultatet kommer att forma reaktionen. Huruvida resultatet blir Medicare for All kommer att ligga i betraktarens ögon.