Abstract

En 40-årig kvinna togs in på grund av ett urtikariellt utslag som tillskrevs den nyligen påbörjade methimazolbehandlingen för en diagnos av Graves sjukdom. Patienten hade ingen tidigare betydande sjukdomshistoria och använde inga mediciner, inklusive receptfria eller växtbaserade mediciner. Hennes syster hade Graves sjukdom. Vid intagningen fick patienten kortikosteroider med förbättring av hennes utslag. Den andra dagen av sjukhusvistelsen klagade patienten över obehag i buken. Ultraljud i buken visade en stor mängd nytillkommen ascites. Peritonealprovtagning gav en mjölkaktig vätska med hög triglyceridnivå (12,2 mmol/L eller 1080 mg/dL), vilket överensstämde med chyloös ascites. Efter utsättning av methimazol försvann ascitesen. Patienten genomgick senare en terapeutisk tyreoidektomi, varefter alla drag av tyreotoxikos hade förbättrats.

1. Introduktion

Hypertyreoidism kan vara ett resultat av flera sjukdomstillstånd inklusive Graves sjukdom, toxiskt adenom, toxisk multinodulär struma, Hashimotos tyreoidit med mera. Graves sjukdom är den vanligaste orsaken (95 %) till hypertyreoidism, en autoimmun sjukdom som beror på att thyrotropinreceptorn stimuleras av autoantikroppar . Vissa av manifestationerna av Graves sjukdom, som varm hud och svettning, stirr- och ögonlocksförlamning, ökad hjärtminutvolym, takykardi och hjärtsvikt är gemensamma för de andra etiologierna, men vissa är unika. Bland de unika dragen finns oftalmopati och infiltrativ dermopati . Dessutom har sällsynta manifestationer av Graves sjukdom beskrivits, bland annat pulmonell hypertension och chyloös ascites, för vilken vi endast hittade ett fall som rapporterats i litteraturen .

Behandlingen av Graves sjukdom kan bestå av antithyreoidläkemedel som methimazol och propyltiouracil (PTU) som är thionamidläkemedel. Bland biverkningarna av antithyreoidbehandling finns feber, utslag, agranulocytos och hepatit. Dessa reaktioner uppträder vanligen inom de första månaderna efter att behandlingen inletts . Vi kunde inte hitta litteratur som relaterar chylous ascites till methimazol- eller PTU-behandling.

I denna rapport beskriver vi det första fallet av chylous ascites sekundärt till antithyreoid behandling med methimazol för hypertyreoidism med förmaksflimmer och pulmonell hypertension.

2. Fallbeskrivning

En tidigare frisk 40-årig kvinna presenterades med en veckas historia av diffust urtikariellt utslag till dermatologiavdelningen som framgångsrikt behandlades med systemiska steroider och antihistaminpreparat. Tre veckor före intagningen hade behandling med methimazol 10 mg två gånger dagligen inletts på grund av en presumtiv diagnos av Graves tyreoidit. Diagnosen ställdes på en öppenvårdsklinik enligt typisk klinisk bild, med låg TSH-nivå 0,01 MU/L (normalintervall 0,35-5,5 MU/L) och hög T4-nivå 59,1 Pmol/L (normalintervall 10-20 Pmol/L).

På intagningen hade patienten inga symtom som tydde på hypertyreos; vid fysisk undersökning observerades ett omfattande urtikariellt utslag på extremiteterna och bålen. Patienten hade ett blodtryck på 131/60 mm/Hg, en temperatur på 36 °C, en andningsfrekvens på 16 andetag/min och en puls på 83 slag/min. Hennes händer var varma och uppvisade vilande tremor. Hjärtundersökningen var normal, men man noterade en utspädning av jugularvenen. Lungorna var klara vid auskultation. Det fanns inget perifert ödem. Extraokulära rörelser var normala. Det fanns ingen proptos eller periorbitalt ödem. Sköldkörteln var inte öm, var något förstorad och hade en gummiaktig konsistens vid palpation.

Laboratoriska undersökningar visade ett antal vita blodkroppar: 15,5 × 109 celler/milliliter (normalt intervall: 4-10 × 109 celler/milliliter) med 90 % neutrofiler och hemoglobin var 12,7 g/dL. På den andra dagen av sin sjukhusvistelse började patienten klaga på förvärrade buksmärtor. Leverfunktionstester togs initialt på dag två och visade mild abnormitet i nivåerna av alaninaminotransferas (ALT), aspartataminotransferas (AST) och gama-glutamoltransferas (GGT) (86, 72 och 88 U/L, resp.). Vid denna tidpunkt avbröts methimazolbehandlingen. På den tredje dagen av sjukhusvistelsen var enzymnivåerna följande: ALT 270 U/L, AST 430 U/L och GGT 210 U/L (normalområden 0-40 U/L för ALT, 0-35 U/L för AST och 5-36 U/L för GGT). T4-nivån var 47 Pmol/L (normalintervall 10-20 Pmol/L) och T3-nivån var 5,5 Nmol/L (normalintervall 1,2-3 Nmol/L).

Ett ultraljud i buken visade en stor mängd ascites. En diagnostisk tappning visade vätska med ett mjölkvitt utseende. Triglyceridnivån var 12,2 mmol/L (1080 mg/dL), och totalprotein- och laktatdehydrogenasnivåerna (LDH) i ascites var 3,3 g/dL respektive 326 U/L. Gramfärgning var negativ för bakterier och vätskeodlingar var negativa. Hudtest med renat proteinderivat (PPD), syrafastfärgning av peritonealvätska och vätskeodlingar för tuberkulos var alla negativa. Serologier för hepatit A-virus, hepatit B-virus och hepatit C-virus var alla negativa. Serologier för Epstein-Barr-virus och cytomegalovirus överensstämde med tidigare exponering. Abdominal datortomografi (CT) visade peritonealvätska, en odefinierad äggstocksmassa till höger och inga andra avvikelser. Leverns storlek och konsistens var normal. Vaginal US definierade inte massan bättre. Ett lymphangiogram visade inga anatomiska avvikelser i abdominella lymfkärl eller lymfkörtlar. En gynekologisk undersökning var normal, inklusive vaginalt ultraljud (US) för att definiera den äggstocksmassa som hittades på datortomografi. Ovarialmassan representerade troligen ett corpus luteum. Ett uppföljande abdominalt US efter fyra dagar visade att den peritoneala vätskan hade försvunnit.

Parallellt med denna utredning började patienten utveckla tecken och symtom på tyreotoxikos, såsom snabbt förmaksflimmer som inte fanns före utsättandet av methimazol, försämrad tremor och måttlig lunghypertension som diagnostiserades med ekokardiografi. Eftersom behandling med andra antithyreoidala läkemedel ansågs farlig och eftersom behandling med jod förväntades ha inflytande först efter 4-8 veckor, och patienten hade svåra symtom, utfördes en terapeutisk tyreoidektomi två månader efter intagningen.

Efter ingreppet var patienten symtomfri och en uppföljande ekokardiografi visade på en markant förbättring av hennes pulmonella hypertension. Efter ett års uppföljning var patienten asymtomatisk, utan lunghypertension och utan peritonealvätska.

3. Diskussion

Vi rapporterar ett fall av Graves sjukdom som behandlats med methimazol med två sällsynta och intressanta drag. Det första är chyloös ascites vilket är ett ovanligt fynd.

Det orsakas vanligtvis av en kronisk störning i lymfsystemet. Flera mekanismer hade föreslagits för patofysiologin för chyloös ascites, inklusive exsudation av lymfmaterial genom väggarna i förvärvade eller medfödda dilaterade retroperitoneala kärl in i bukhålan, direkt trauma på thoraxgången och obstruktion av lymfflödet genom de dilaterade subserosala lymfakterna in i peritonealhålan, vilket ger upphov till kollagenavlagring, fibros och proteinförlorande enteropati . Diagnosen baseras på en biokemisk undersökning av den asketiska vätskan. Det viktigaste diagnostiska kriteriet är förekomsten av >2,3 mmol (>200 mg/dL) triglycerider i ascitesvätskan .

Det finns flera orsaker till chyloös ascites; bland dem finns många patologiska processer som infektioner, cirros, malignitet, medfödda defekter, inflammatoriska processer, trauma samt hjärt- och njursjukdomar. Nästan två tredjedelar av all chylous ascites förekommer i utvecklade länder som en följd av malignitet och cirros i buken. Å andra sidan är infektiösa etiologier, såsom tuberkulos eller filariasis, ansvariga för majoriteten av fallen i utvecklingsländerna .

Hörnstenen i hanteringen av chylous ascites är att behandla den underliggande orsaken när det är möjligt . Lösningen av chylous ascites tar vanligtvis flera veckor . Men i vårt fall löstes den några dagar efter att methimazol avbrutits. När ascites kvarstår efter det att den underliggande orsaken har lösts rekommenderas dessutom en diet med låg lipidhalt och hög proteinhalt: den förstnämnda kosten bör ges i form av medelkedjig triglycerid (MCT) som absorberas direkt till portalkretsloppet från tarmen och går förbi lymfkörtlarna, vilket minskar produktionen och flödet av lymfkörtlar. Å andra sidan måste långkedjiga triglycerider i kosten undvikas, eftersom dessa omvandlas till fria fettsyror och monoglycerider som transporteras genom lymfsystemet . Dessutom har somatostatinanaloger som har en hämmande effekt på gastrointestinala hormoner och processer använts framgångsrikt vid behandling av chylous ascites, även om verkningsmekanismen vid dessa sjukdomar fortfarande är oklar och behöver klargöras ytterligare . Slutligen kan patienter som inte förbättras med enteral nutrition och somatostatinanaloger behandlas med total parenteral nutrition med varierande resultat .

Den etiologiska listan styrde vår utredning enligt ovan. Även om patienten var bosatt i Israel hade hon emigrerat från Filippinerna två år före intagningen, och därför genomfördes en infektionsutredning. Som nämnts hittades inga tecken på malignitet eller intraabdominell infektion, och inga tecken på anatomiska avvikelser i lymfestrukturer, inklusive lymphangioleiomyomatos, hittades med hjälp av avbildningsmodaliteter som abdominellt ultraljud, datortomografi och lymphangiogram. Den negativa utredningen och försvinnandet av ascites parallellt med att LFT-värdena förbättrades efter utsättning av methimazol ledde oss till slutsatsen att hepatit och chyloös ascites hos vår patient var sekundära till methimazolbehandlingen.

Efter omfattande medicinsk databassökning på Medline och Embase kunde vi inte hitta något sådant samband med chyloös ascites beskrivet i litteraturen. Vårt fall är således det första fallet som beskriver det kausala sambandet mellan methimazol och chyloös ascites.

Det andra intressanta fenomenet som vår patient presenterade var pulmonell hypertension sekundärt till tyreotoxikos. Detta är mycket bättre beskrivet i litteraturen men utgör fortfarande ett ovanligt fynd . Pulmonell hypertension hos vår patient försvann helt efter tyreoidektomi, vilket understryker sambandet mellan dessa fynd.

Slutningsvis understryker detta fall mångfalden av möjliga biverkningar av antithyreoidala läkemedel och den varierande presentationen av Graves sjukdom.

Interessentkonflikter

Författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter i samband med publiceringen av denna artikel.