Candida spp. är en del av den normala floran i huden, svalget, slemhinnorna och de övre luftvägarna. Candida spp. kan nå lungorna antingen genom hematogen spridning eller genom aspiration av koloniserat orofaryngealt eller maginnehåll (Muray et al. 1977). Isolering av Candida spp. från sekret från luftvägarna är vanligt hos icke-immunkompromiterade, mekaniskt ventilerade patienter.Flera studier har rapporterat förekomst av Candida spp. i sputum hos 20-55 % av patienter som får antibiotika (Azoulay et al. 2006; Delisle etal. 2008). Candida spp. är den vanligaste orsaken till invasiva svampinfektioner, med en incidens som uppskattas till 72,8 fall per miljon invånare per år (Guinea 2014). De fem huvudarterna av Candida spp (C. albicans, C. parapsilosis, C. glabrata, C. tropicalis ochC. krusei) är ansvariga för mer än 90 % av de invasiva svampinfektionerna,både på intensivvårdsavdelningar (ICU) och hos patienter som inte är intensivvårdspatienter (Maubon et al. 2014). Candidapneumoni är en sällsynt lunginfektion med hög morbiditet och mortalitet, som vanligen observeras som en del av en spridd Candida-infektion och som är förknippad med predisponerande kliniska omständigheter (dvs. långvarig antibiotikaanvändning, hematologisk malignitet eller allvarliga immunosuppressiva tillstånd). De flesta fall av Candidapneumoni är sekundära till följd av hematologisk spridning av Candidaspp. (Masur och Rosen 1977). Det finns inget specifikt kliniskt eller radiologiskt tecken på Candida-pneumoni. Denna aspekt av sjukdomen gör diagnosen svår att ställa. En definitiv diagnos av Candida-pneumoni baseras nu på histopatologisk identifiering av jästparenkymalinvasion med tillhörande inflammation.
Betydelse av CandidaSpp. Isolering hos icke-immunsupprimerade patienter
Invasiv lunginfektion av Candidaspp. är en sällsynt händelse hos icke-immunsupprimerade personer. Flera studier har visat att återvinning av Candida spp. från kulturer av sputum och andra sekret från luftvägarna eller lungvävnad hos icke-immunkompromiterade patienter kan vara ett tecken på kolonisering av trakeobronkialträdet snarare än en infektion.
El-Elbiary et al. (1997) utförde en obduktionsstudie på 25 immunkompetenta, mekaniskt ventilerade patienter som avlidit på en medicinsk intensivvårdsavdelning, för att bedöma den verkliga betydelsen av förekomsten av Candida spp. i trakeobronkialträdet eller lungorna. Immediatpostmortala respiratoriska prover och lungvävnadsprover undersöktes mikrobiologiskt och histologiskt. Förekomsten av isolering av Candida spp. från lungbiopsier var 40 %, medan förekomsten av Candida-pneumoni var endast 8 %. Förekomsten av Candida spp. i lungbiopsier var alltid förknippad med isolering av samma mikroorganism från ett annat luftvägsprov. Dessutom fanns det en jämn förekomst av Candidaspp. i de olika lungregionerna, men svampisoleringen, oberoende av kvantitativa odlingar, erkändes inte som en bra markör för Candida-pneumoni (el-Ebiary et al. 1997).
2009 utförde Meersseman et al. en liknande studie. Data från obduktioner av patienter som avlidit på en medicinsk intensivvårdsavdelning och med tecken på lunginflammation analyserades för att fastställa värdet av isolering av Candida spp. i luftvägsprover från dessa patienter. Histopatologiska bevis på lunginflammation hittades hos 58 % av patienterna. Av dessa hade 57 % positiva trakeobronchialprover för Candida spp. tagits under de föregående två veckorna. Inga fall av Candida-pneumoni identifierades bland dessa fall eller hos patienter utan Candida-isolering.Dessa resultat bekräftade att närvaron av Candida spp. i respiratorprover inte tyder på pneumoni och att detta är en ytterst sällsynt händelse hos intensivvårdspatienter (Meersseman et al. 2009).
Kolonisering med Candida spp. som riskfaktor för P. Aeruginosa ventilatorassocierad lunginflammation eller multiresistenta bakterier
Och även om diagnosen isolerad Candida-pneumoni är sällsynt, bör förekomsten av Candida spp. i patologiska prover inte ignoreras kliniskt. P. aeruginosa och Candida spp. är bland de vanligaste organismerna i intensivvårdsförvärvade infektioner (Vincent et al. 1995), och de kan samexistera i biofilmen i endotrakealtuben eller i biofilmen i medicinsk utrustning hos patienter (Adair et al. 1999). Dessa två patogener har fysiska, kemiska, miljömässiga och fylogenetiska likheter (Ader etal. 2008; Hogan och Kolter 2002). Frågan om hur de samverkar i luftvägarna har undersökts, med kontrasterande resultat, i djurstudier.
Ader et al. (2011) visade att P. aeruginosas lungskada minskade i närvaro av C. albicans i en musmodell, liksom mängden levande P. aeruginosa som återfanns i lungorna. Svampdödande behandling med caspofungin tog bort denna effekt i dessa fall. Dödligheten och bakteriespridningen varierade dock inte mellan koloniserade och icke-koloniserade djur (Ader et al. 2011).
Conversously, 2009 utförde Roux et al. en randomiserad kontrollerad djurstudie i syfte att fastställa effekten av förekomsten av C. albicans på P. aeruginosa-pneumoni. P. aeruginosa instillerades i trakeobronchieträdet hos djur med eller utan tidigare kolonisering av C. albicans i trakeobronchieträdet. Djur med C. albicans trakeobronchial kolonisation utvecklade oftare P. aeruginosa lunginflammation jämfört med djur utan C. albicans. Dessutom uppmättes högre nivåer av proinflammatoriska cytokiner (TNFα, IFγ, IL-6) i lungorna hos djur som instillerats med P. aeruginosa och som tidigare koloniserats av C. albicans, jämfört med djur som inte koloniserats av C. albicans (Roux et al. 2009).
En preliminär rapport visade dessutom att kolonisering av C. albicans gynnar förekomsten av lunginflammation som är relaterad till S. aureus och E. coli (Roux et al 2009). En nyligen genomförd studie tyder också på att svampkolonisation också underlättar utvecklingen av Acinetobacter baumanii-pneumoni i en råttmodell, och att antimykotisk behandling har en skyddande effekt på denna händelse (Tan et al. 2016). Således kan den mekanism genom vilken kolonisation av Candida spp. främjar bakteriell lunginflammation vara oberoende av bakteriearter.
ICU-förvärvad lunginflammation (ICUAP) är den ledande infektionen hos kritiskt sjuka patienter och står för förlängd mekanisk ventilation och vistelsetid, dåligt utfall och merkostnader.Det finns belägg för interaktioner mellan Candida spp. och P.aeruginosa, med svampkolonisation som möjligen ökar risken för P.aeruginosa-infektion. Vissa kliniska rapporter har visat på ett möjligt samband mellan förekomsten av Candida spp. i andningssekret och en ökad risk för P. aeruginosa ventilatorassocierad lunginflammation (VAP), längre mekanisk ventilation, förlängd vistelse och sämre utfall.
I en kohort av immunkompetenta mekaniskt ventilerade patienter fann Azoulay et al. (2006) att isolering av Candida spp. i trakeobronchieträdet var en oberoende riskfaktor för lunginflammation orsakad av P. aeruginosa. Kolonisering med Candida spp. var inte förknippad med högre dödlighet, men koloniserade patienter hade betydligt längre ventilationstid och längre intensivvårds- och sjukhusvistelser jämfört med patienter utan isolering av Candida spp. från luftvägarna.
Candida spp. har identifierats som en riskfaktor för multiresistenta bakterier. Hamet et al. (2012) genomförde en prospektiv observationsstudie för att undersöka betydelsen av kolonisering av luftvägarna med Candida spp. hos patienter med misstänkt VAP och den potentiella kopplingen till isolering av multiresistenta (MDR) bakterier. Femtiosex procent av patienterna med misstänkt VAP hade kolonisation av Candidas spp. i luftvägarna. Kolonisering av luftvägarna med Candida spp. var en oberoende riskfaktor för isolering av multiresistenta bakterier utan signifikanta skillnader i fråga om etiologiska patogener. Koloniserade patienter var likartade med icke-koloniserade patienter när det gäller svårighetsgrad av VAP, men i denna studie var dödligheten högre hos patienter med svampkolonisation i luftvägarna än hos patienter utan (Hamet et al. 2012).
I en retrospektiv analys av den kanadensiska VAP-studien fann Delisle et al. (2008) isolering av Candida spp. i luftvägsprover hos 17,8 % av alla patienter. Koloniserade patienter uppvisade längre sjukhusvistelse än icke-koloniserade patienter och en signifikant ökning av sjukhusdödligheten. I den populationen var förekomsten av Candida spp. oberoende förknippad med sjukhusdödlighet. Antibiotikaadministrering, samsjuklighet och en allvarligare sjukdom är troliga faktorer som är associerade med Candida spp. isolering (Delisle et al. 2008; Terraneo etal. 2016).
Under 2015 utförde vi en prospektiv icke-interventionell studie på en medicinsk och kirurgisk intensivvårdsavdelning på ett sjukhus i Lärling. Syftet med denna studie var att jämförakaraktäristik, mikrobiologi, inflammatoriskt svar och resultat hos patienterdiagnostiserade med ICUAP (mekaniskt ventilerade eller inte), med och utan Candidaspp. närvaro i prover från de nedre luftvägarna, och att bedömakaraktäristik och resultat i samband med svampdödande behandling. Vi genomförde studien med tanke på diskrepansen mellan den osäkra kliniska betydelsen av isolering av Candida spp. i luftvägsprov och dess samband med negativa kliniska resultat hos patienter med VAP.
Candida spp.-koloniserade patienter uppvisade högre allvarlighetsgrad än patienter utan svampkolonisering av luftvägarna, men liknande inflammatoriskt mönster. De kliniska resultaten var likartade mellan koloniserade och icke-koloniserade patienter, inklusive 28-dagars- och 90-dagarsdödlighet, med undantag för en ökad risk för intubation hos patienter med Candida sp. kolonisering (Terraneo et al. 2016).
Se även: Infektioner hos den immunsupprimerade och immunsupprimerade patienten
AntifungalTreatment
Och även om Candida spp. ofta isoleras från prover från luftvägarna rekommenderas inte rutinmässigt antimykotisk behandling, eftersom lunginflammation som orsakas av denna svampart är undantagsvis hos icke-neutropena patienter (Garnacho-Montero et al. Olämplig användning av antimykotisk behandling kan vara förknippad med högre grad av svampresistens och dödlighet hos patienter på intensivvårdsavdelningar; därför bör Candidaspp. isolering från enbart andningssekret inte behandlas omgående (Cuenca-Estrella 2012; Rello et al. 1998). Icke desto mindre förskrivs ofta svampdödande behandling till immunkompetenta mekaniskt ventilerade patienter med isolering av Candida spp. från prover från luftvägarna (Azoulayet al. 2004; van der Geest et al. 2014). Effekten av svampdödande behandling hos patienter med kolonisering av luftvägarna med Candida spp. har studerats i stor omfattning med oeniga resultat.
En retrospektiv fall-kontrollstudie utförd av Nseir et al. (2007) visade att förskrivningen och längden på den antimykotiska behandlingen var förknippade med en minskad risk för utveckling av P.aeruginosa VAP eller trakeobronchial isolering hos mekaniskt ventilerade patienter som koloniserats av Candida spp.
Wood et al. (2006) genomförde en retrospektiv studie av patienter på intensivvårdsavdelningar för traumapatienter. Candida spp. isolerades från 8 % av de diagnostiska bronkoalveolära lavagen (BAL). De flesta av isoleringarna betraktades som kolonisering och ingen specifik behandling föreskrevs. Ingen patient utvecklade candidaemi eller allvarliga svampinfektioner efter isolering av Candida spp. trots avsaknaden av svampdödande behandling. Dessutom isolerades inte Candidaspp. i efterföljande uppföljande BAL. Ingen signifikant högre dödlighet observerades hos patienter med en hög nivå av Candida spp. i BAL, trots avsaknaden av terapi (Wood et al. 2006).
I 2014 utförde van der Geest et al.(2014) en retrospektiv analys av icke-neutropeniska mekaniskt ventilerade patienter med positiva Candida spp.-kulturer i luftvägarna, som behandlades eller inte behandlades med inhalationsterapi med amfotericin-B deoxychlorat i samband med selektiv dekontaminering av matsmältningsvägarna. Behandlade patienter avkoloniserades inte snabbare jämfört med obehandlade patienter, och längden på den mekaniska ventilationen ökade vid behandling oberoende av förekomsten av Candida spp. vilket tyder på att läkemedlet har en direkt toxicitet i lungorna. Inga skillnader i VAP-utveckling eller total dödlighet observerades i denna studie (van der Geest et al. 2014).
2014 utförde Albert et al. en dubbelblind, placebokontrollerad, multicentrisk, randomiserad klinisk pilotstudie för att utvärdera inflammatoriska profiler och kliniska utfall hos patienter med misstänkt VAP och förekomst av Candida spp. som behandlades eller inte behandlades med svampdödande behandling. Isolering av Candida spp. var förknippad med persisterande inflammation och immunosuppression, men inflammationsmarkörer och alla kliniska resultat hade liknande resultat mellan patienter som behandlades och inte behandlades med svampdödande behandling, både vid baslinjen och efteråt (Albert et al. 2014).
I vår studie observerade vi att svampdödande behandling oftare förskrevs hos patienter med bevis på Candidaspp. i prover från luftvägarna eller hos patienter med flera samsjukligheter eller en allvarligare sjukdom. I vår patientgrupp var dock antimykotikabehandling inte förknippad med olika utfall hos patienter med Candidaspp. i prover från luftvägarna (Terraneo et al. 2016).
Slutsats
Trots den frekventa isoleringen avCandida spp. från respiratoriska prover från intensivvårdspatienter är det mycket osannolikt att det utvecklas en riktig Candida-pneumoni när immunkompetenta personer beaktas.Närvaron av Candida spp. i patologiska prover bör dock inte ignoreras kliniskt, eftersom den förmodligen kan vara förknippad med en allvarligare sjukdom. Vad som förblir olöst är frågan om en verklig kausalitet mellan Candida spp. och sämre resultat, eftersom Candida spp. bara skulle kunna vara en markör för allvarlighetsgrad. I dagsläget är de tillgängliga bevisen inte tillräckliga för att stödja rutinmässig antimykotisk behandling av dessa patienter. Dessutom krävs ytterligare studier för att förstå den verkliga inverkan av Candida spp. på utvecklingen av luftvägsinfektioner och patienternas resultat och följaktligen den eventuella skyddande roll som administrering av svampdödande medel kan ha.
Lämna ett svar