Bookshelf

Interventioner

Organisationer och sammanslutningar som Världshälsoorganisationen, International Confederation of Midwives, International Federation of Gynecologists and Obstetricians, American College of Obstetricians and Gynecologists, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists och California Maternity Quality Care Collaborative har utfärdat riktlinjer för förebyggande och hantering av postpartumblödning14, 19, 21-25 Den initiala behandlingen omfattar identifiering av PPH, fastställande av orsaken och genomförande av lämpliga åtgärder baserat på etiologin. Det finns en mängd olika medicinska, procedurella och kirurgiska ingrepp (se tabell 1).

Tabell 1

Kortfattade beskrivningar av interventioner som används vid behandling av PPH.

Interventioner för att behandla PPH går i allmänhet från mindre till mer invasiva och omfattar kompressionstekniker, mediciner, förfaranden och operationer. PPH-hanteringen kan också omfatta kompletterande behandlingar, t.ex. blod- och vätskeersättning och/eller ett antichockplagg,26, 27 för att behandla blodförlusten och andra följder som uppstår till följd av PPH. Konservativa behandlingsmetoder, t.ex. uterotoniska läkemedel som får livmodern att dra ihop sig, extern livmodermassage och bimanuell kompression används i allmänhet som ”förstahandsbehandlingar”.28 Dessa kompressionstekniker uppmuntrar till livmoderkontraktioner som motverkar atoni och underlättar utdrivning av kvarhållen placenta eller blodproppar. Aortakompression är en annan kompressionsteknik som har använts vid svår PPH.29, 30

De läkemedel som oftast används vid PPH-behandling är uterotoniska medel. Dessa läkemedel inkluderar oxytocin (Pitocin®), misoprostol (Cytotec®), methylergonovinmaleat (Methergine®,), karboprost tromethamin (Hemabate®) och dinoprostone (Prostin E2®).14, 19, 21, 22, 31 Alla dessa läkemedel är tillgängliga i USA. Endast oxytocin, methylergonovinmaleat och karboprost tromethamin är godkända av den amerikanska läkemedelsmyndigheten (FDA) specifikt för behandling av PPH. Vanligtvis används oxytocin som första läkemedel för PPH-behandling och sedan andra uterotonika om oxytocin inte lyckas stoppa blödningen. I en nyligen genomförd amerikansk studie fann man en stor variation i användningen av dessa andra uterotonika, vilket inte berodde på patient- eller sjukhusegenskaper.32 Vid allvarlig blodförlust till följd av PPH har den hemostatiska rekombinanta aktiverade faktorn VIIa (NovoSeven®) och det antifibrinolytiska tranexamsyran (Cyklokapron®) använts.33

Procedurer som används vid PPH-hantering inkluderar manuellt avlägsnande av placenta, manuellt avlägsnande av blodproppar, uterusballongtamponad och embolisering av uterusartären.14, 19, 21, 22 Lakerasreparation är indicerad när PPH är ett resultat av trauma i genitala trakter. Kirurgiska alternativ när andra åtgärder misslyckas med att kontrollera blödningen är bl.a. curettage, ligering av livmoder- och andra bäckenartärer, uterinkompressionssuturer och hysterektomi.14, 19, 21, 21, 22 Mer invasiva ingrepp (t.ex, uterin ballongtamponad och embolisering av livmoderartären) och kirurgiska tekniker används i allmänhet efter att ”första linjens” konservativa behandling (t.ex. uterotonics, uterinmassage, bimanuell kompression, manuellt avlägsnande av moderkaka och koagel samt reparation av lacerationer) har misslyckats med att kontrollera blödningen och kan betraktas som ”andra linjens” ingrepp.28 Procedurer och operationer kan öka risken för infektioner och andra komplikationer, och de kan eliminera eller negativt påverka framtida fertilitet och graviditet.

När PPH har kontrollerats varierar uppföljningshanteringen och kan inkludera laboratorietester (t.ex. hemoglobin och hematokrit), järnersättningsterapi och andra interventioner för att bedöma och behandla följdsjukdomar av PPH. Den omedelbara postpartumperioden är ett unikt fysiologiskt tillstånd med relativ intravaskulär volymexpansion med en minskning av det kardiovaskulära behovet jämfört med graviditeten. Graviditetens fysiologiska anemi kan förvärras av akut blodförlustanemi till följd av PPH. Dessa fysiologiska förhållanden kan göra det möjligt för kvinnor med lågt hematokrit att vara asymtomatiska. Åtgärder vid akut blodförlustanemi omfattar transfusion av röda blodkroppar och järntillskott. Erytropoietinstimulerande medel (Aranesp®, Epogen®, Procrit®) har också använts vid anemi efter stabilisering av PPH, men de är inte godkända av FDA för denna användning.19

På systemnivå har PPH stått i fokus för säkerhetsinitiativ inom den perinatala vården, där man har försökt förbättra patienternas utfall genom att införliva en mängd olika strategier, t.ex. riktlinjer för praxis eller protokoll, simuleringsövningar och utbildning i teamarbete.34-38 Dessa interventioner på systemnivå kan påverka hanteringen av PPH.

En mängd olika utfall relaterade till PPH-hanteringen rapporteras.39-44 Själva blodförlusten mäts, även om den ofta är felaktig som tidigare nämnts. Transfusion och anemi används ibland som markörer för mängden blodförlust. Utfallet av intagning på intensivvårdsavdelning (ICU) och förlängd sjukhusvistelse används som indikatorer på morbiditet hos modern. Allvarlig blödning kan leda till hysterektomi och död.

PPH kan inträffa i alla förlossningsmiljöer: sjukhus, förlossningscentral eller i hemmet. Vid hemförlossning och på förlossningscenter kan allvarlig eller motstridig PPH göra det nödvändigt att flytta till slutenvård. Det är viktigt att notera att hanteringen av PPH varierar avsevärt beroende på tillgängliga resurser. Alla sjukhus i USA har inte omedelbar tillgång till alla interventioner för PPH, och sjukhusvolymen tycks påverka morbiditet och mortalitet hos mödrar till följd av PPH.45 Dessutom har många studier som utförts i länder med låga resurser begränsad eller ingen tillämplighet på länder med högre resurser, t.ex. USA.