Klinisk presentation

Symtom och tecken på kolorektalcancer är i allmänhet ospecifika. Tyvärr diagnostiseras majoriteten av patienterna med kolorektalcancer för att de har symtom eller tecken. Det vanligaste presenterande symtomet på tjocktarmscancer är vaga buksmärtor. I rektum klagar patienterna oftast på blod i avföringen. Varje patient som presenterar sig med antingen blod i avföringen eller rektalblödning bör utredas. Rectal blödning bör inte tillskrivas hemorrojder om inte en fullständig utvärdering har utförts.

Abdominalsmärta vid kolorektalcancer är ospecifik. Den kan vara kolikartad om lesionen orsakar en partiell obstruktion. Annars kan det bara vara konstant lokaliserad eller generaliserad smärta. I det förstnämnda fallet måste en lokaliserad perforation övervägas, medan peritonit i samband med en perforation måste övervägas i det sistnämnda fallet. Tenesmus eller känslan av att behöva göra avföring utan att ha avföring, smärta vid avföring eller ischias kan vara symtom på ändtarmscancer. Ischias är ett illavarslande symtom som tyder på lokalt avancerad rektalcancer med stor neural inblandning av tumören.

För det mesta uppvisar högersidiga tumörer mindre symtom än vänstersidiga eller rektala tumörer. Inte bara har den högra tjocktarmen en större diameter än den vänstra tjocktarmen, utan även det högra tjocktarmsinnehållet är flytande i motsats till halvfast eller fast i den vänstra sidan. Därför kan högersidiga tjocktarmstumörer uppnå större storlek än vänstersidiga tumörer utan att orsaka symtom. Vanligast är att patienter med högersidiga tumörer uppvisar anemi. Patienter med vänstersidig eller rektalcancer uppvisar oftast förändrade tarmvanor eller blod i avföringen. Andra symtom på kolorektalcancer är illamående, kräkningar, uppblåsthet, diarré, tenesmus, förstoppning och viktförlust.

Partiell eller fullständig tarmobstruktion samt perforation, vare sig den är lokaliserad eller fri i buken, är inte ovanliga presentationer av kolorektalcancer. Båda dessa situationer medför en sämre prognos.249,250 Adherens till angränsande organ eller fistelbildning kan vara en annan inte ovanlig presentation av kolorektalcancer. Alla intraabdominella organ kan adherera till tumören. Eftersom det kliniskt sett inte går att avgöra om vidhäftningarna är av inflammatorisk eller malign karaktär måste en en bloc-resektion utföras. Om man utför mindre än en en bloc-resektion ökar recidivfrekvensen och minskar överlevnaden.251

Omkring 25 % av patienterna med kolorektalcancer uppvisar metastatisk sjukdom. Hos dessa patienter beror symtomatologin inte bara på den primära platsen utan även på metastaserna. Vanligtvis orsakar lever- och lungmetastaser inga symtom. Skrymmande levermetastaser kan dock orsaka smärta i högra övre kvadranten. Ascites kan förekomma sekundärt till följd av karcinomatos eller levermetastaser. Hos kvinnor kan en ovarie- eller adnexmassa vara ett tecken. Feber av okänt ursprung är ett ovanligt tecken på metastaserad kolorektalcancer. En annan ovanlig presentation av kolorektalcancer är Streptococcus bovis sepsis.

Preoperativ utredning

När kolorektalcancer har diagnostiserats måste en preoperativ utvärdering utföras för att bedöma det bästa tillvägagångssättet för behandling. Kirurgisk resektion är det bästa behandlingsförfarandet. Alla patienter kommer dock inte att vara kandidater för kirurgisk resektion. Vissa patienter kommer att ha komorbiditeter som omöjliggör en säker kirurgisk resektion. Andra kommer att ha asymtomatiska primära tumörer med en obehandlingsbar metastaserad sjukdom. De sistnämnda patienterna kan hanteras selektivt med ickeoperativ behandling.252 Hos patienter med alltför stora komorbiditeter bör målet vara att lindra symtomen. Endoskopiska stents eller laserbehandling av obstruerande tumörer kan vara möjliga. Hos patienter med blödande tumörer kan fulgurering, laserterapi och ibland strålbehandling hjälpa.

En fullständig anamnes, inklusive en detaljerad familjehistoria och fysisk undersökning bör utföras på alla patienter som presenterar kolorektala adenokarcinom. Detta ger klinikern möjlighet att bedöma riskfaktorer, komorbiditeter och sjukdomens omfattning. Undersökningen av kolorektalcancer omfattar fullständig blodstatus (CBC), elektrolyter och leverenzymer, CEA, urinanalys, koagulationsprofil, elektrokardiogram, lungröntgen och datortomografi (CT) av buk och bäcken. CBC hjälper till att bedöma anemi och trombocytantal. Sällan kommer patienterna att vara leukopeniska. Elektrolyter och leverenzymer hjälper till att bedöma eventuell elektrolytobalans samt leverdysfunktion och njurdysfunktion. CEA har diskuterats tidigare i detta kapitel. Bröströntgen kan identifiera oanade lungmetastaser eller lungsjukdom. CT av buken och bäckenet kommer att bidra till att identifiera oanade metastaser förutom att hjälpa till att utvärdera tumörens lokala utbredning, särskilt i bäckenet. Om det finns rektalcancer bör både ett transrektalt ultraljud och en rigid proktoskopi utföras. Det förstnämnda är användbart för att bestämma tumörens kliniska stadium före behandling, medan det sistnämnda är användbart för att bedöma avståndet från analbenet. Båda dessa faktorer är ytterst viktiga vid behandlingen av rektalt adenokarcinom. Kolonet bör utvärderas för synkrona tumörer, inte bara cancer utan även adenom, företrädesvis genom koloskopi. Om koloskopi inte kan utföras före operationen på grund av obstruktion bör noggrann palpation av kolonet utföras vid tidpunkten för operationen följt av en koloskopi 3 till 6 månader efter tillfrisknandet.

Hantering av karcinom i polyp

Det är inte ovanligt att klinikern ställs inför en patient som har ett invasivt karcinom i ett adenom. Behandlingen hos dessa patienter måste individualiseras. Gynnsamma histopatologiska egenskaper är fria resektionsmarginaler, väl eller måttligt väldifferentierat adenokarcinom och ingen lymfatisk eller vaskulär invasion. Dessutom måste endoskopisten vara säker på att lesionen avlägsnats fullständigt. Om dessa egenskaper uppfylls och polypen är begränsad till submucosan är förekomsten av lymfkörtelmetastaser mindre än 5 % men inte noll.253 Det finns patienter som inte vill ta risken att få lymfkörtelmetastaser och som därför väljer kirurgisk resektion. Det är viktigt att väga de kirurgiska riskerna mot fördelarna med ingreppet och att diskutera dem tydligt med patienten. Hos patienter som väljer endoskopisk uppföljning bör koloskopi utföras 3 månader efter endoskopisk polypektomi för att utvärdera excisionsområdet. Om koloskopin är normal upprepas koloskopiuppföljningen om ett år och om den är normal om tre år. Polyper där cancern har invaderat in i muscularis propria bör inte behandlas med endoskopisk excision om inte kirurgisk resektion är kontraindicerad. Förekomsten av lymfkörtelmetastaser i T2-lesioner är så hög som 20 %.