Tissue Preparation

En biopsi bör utföras vid specifika inflammatoriska, infektiösa eller tumörartade tillstånd. Det är den känsligaste tekniken för att diagnostisera onychomykos och är särskilt användbar för pigmenterade nagelförändringar. En rädsla för att utföra nagelbiopsier finns på grund av rädsla för smärta och ärrbildning. Förutom den flyktiga smärtan från den anestetiska injektionen bör ingreppet vara smärtfritt, och biopsi på en annan plats än den proximala nagelmatrisen har en minimal risk för ärrbildning. Man måste uppnå en känslig balans mellan att skaffa tillräckligt med vävnad för att ställa en korrekt diagnos och förhindra onödigt trauma.

För ingreppet bör behandlaren fastställa patientens förväntningar och inhämta samtycke. Potentiella risker med ingreppet är blödning, infektion, permanent nageldystrofi, möjligheten att biopsin inte ger någon diagnos, postoperativ smärta och tillfälligt funktionellt handikapp för fingret. En strikt steril teknik är nödvändig för att undvika osteomyelit, eftersom de flesta biopsier tas ner till periostet på det underliggande falangen. Patienten bör få instruktioner om att höja fingret under 48 timmar efter operationen för att förhindra ödem som kan skapa en tourniquet från bandaget som äventyrar den digitala perfusionen.

De två vanligaste teknikerna för nagelanestesi består av proximalt digitalt block och distalt digitalt block (vinge eller paronychial). De nerver som försörjer nageln löper längs fingrets laterala sidor. Det proximala digitala blocket utnyttjar denna neurala anatomi genom att injicera ett lokalbedövningsmedel i de laterala aspekterna av fingerbasen, vilket skapar ett fältblock och kräver 10 till 15 minuter för att bli helt effektivt. Ett tourniquet kan placeras för att minska blodet i operationsområdet och för att förhindra cirkulationsförlust av bedövningsmedlet. Vanliga verktyg som används för tourniquet är gasbinda, Penrose-drain, foley-kateter och operationshandskar. Tourniquet bör inte sitta kvar i mer än 15 minuter. Vid det distala digitala blocket hittas injektionsstället ungefär 1 cm proximalt och lateralt i förhållande till PNF- och LNF-vinkeln; detta skapar ett lokaliserat block, kräver mindre bedövningsmedel och har en snabbare effekt. Det föredragna anestetikumet är ropivacain 1 % på grund av dess långa varaktighet, även om vilket lokalbedövningsmedel som helst är ett gångbart alternativ.

Det krävs ett noggrant övervägande av biopsiplatsen för att få fram ett prov där de histopatologiska förändringarna kommer att representeras på bästa sätt. Det är viktigt att komma ihåg att förändringar i nagelplattan ofta är manifestationer av en lesion i nagelmatrisen. Vid t.ex. longitudinell melanonychia deponeras melaninet i nagelplattan av melanocyter i matrisen; därför bör matrisen inkluderas i biopsin. Tekniker för nagelbiopsi omfattar elliptisk excision, stansbiopsi, rakbiopsi och longitudinell biopsi. Den anatomiska platsen styr biopsimetoden.

Nagelplatta

En biopsi av nagelplattan är lättast att utföra och har den lägsta risken för ärrbildning. Om separation av nagelbädden och nagelplattan är nödvändig eller om en proximal stansbiopsi av nagelplattan behövs, t.ex. vid proximal subungual onychomykos, krävs anestesi. I annat fall kan en biopsi av nagelplattan klippas från den fria marginalen, vilket är vanligt vid distal-lateral subungual onychomykos. En alternativ metod för att diagnostisera distal-lateral subungual och ytlig onychomykos kräver inte avlägsnande av nagelplattan. Denna modifierade nagelplattbiopsi innebär en enkel skrapning av subunguala eller ytliga rester som skall användas för direkt mikroskopisk undersökning med kaliumhydroxid och skickas för svampodling. Biopsier av nagelplattan kan också vara användbara vid psoriasis, gikt och för att särskilja melanin- från blodavlagringar. Med spektrometri, kromatografi och olika andra analystekniker kan nagelklipp användas för att påvisa metamfetamin, kokain, opioider, tetrahydrocannabinol och många andra beståndsdelar.

Nagelmatrisen

I motsats till nagelplattbiopsin är en biopsi av nagelmatrisen den svåraste att utföra och medför den högsta risken för permanent nageldystrofi på grund av dess roll som ursprung för nagelplattan. Den proximala matrisen producerar 81 % av cellerna i nagelplattan; därför bör biopsin om möjligt begränsas till den distala matrisen för att minska risken för ärrbildning. Följande kliniska fynd tyder på patologi i nagelmatrisen och kan motivera en biopsi av nagelmatrisen: melanonyxi, erythronyxi, leukonyxi, tumörer i nagelmatrisen, onychorrhexis och nagelbitar. En nagelmatrisbiopsi kan tas som en stansbiopsi, en rakbiopsi eller en tvärgående elliptisk excision. PNF kan behöva dras tillbaka eller reflekteras för att exponera den underliggande matrisen, vilket är möjligt med hudkrokar eller laterala frigörande snitt i vinkeln mellan PNF och LNF. Avulsion av nagelplattan kan användas eller inte, beroende på kirurgens preferens och klinisk bedömning. Vissa kliniker föredrar att ersätta den avulserade nagelplattan efter ingreppet. Det finns en teknik med dubbel stansning där det inte sker någon retraktion av PNF. I stället trycks en 2 mm stansbiopsi genom PNF, nagelplattan och nagelmatrisen på den förväntade nivån för den proximala nagelmatrisen. Biopsier av lesioner som är bredare än 3 mm har högre risk att lämna en permanent dystrofi, och det har föreslagits att raka biopsier av sådana lesioner.

Nagelbädd

En biopsi av nagelbädden är nödvändig vid dyschromi, onycholys, tumörväxt, atypiskt utseende subunguala vårtor och för att särskilja psoriasis från onychomykos. En longitudinell elliptisk excision eller stansbiopsi är båda alternativ. Den elliptiska excisionen kräver avulsion av nagelplattan, medan stansbiopsi inte gör det. Avulsionstekniker bör endast användas för patologier som är isolerade från dermis, eftersom avlägsnandet av plattan förskjuter en del av det fast fastsatta nagelbäddsepitelet, vilket äventyrar dess histologiska arkitektur. Partiell avulsion är att föredra framför fullständig avulsion av nageln när det är möjligt. För en stansbiopsi utan avulsion av nagelplattan kan man mjuka upp nagelplattan genom att blötlägga fingret i varmt vatten i några minuter. Nagelbäddsbiopsier kan skapa onycholys, men de läker i allmänhet utan permanent dystrofi.

Nagelfals

Nagelfalsbiopsier är användbara för paronyxi och nagelfalstumörer. Om Hutchinson-tecken föreligger, vilket är en utvidgning av pigment till nagelfalsen i samband med longitudinell melanonychia, är en biopsi av nagelfalsen inte tillräcklig eftersom dess histopatologiska fynd kan vara missvisande. För att skydda den underliggande nagelbädden eller matrisen, placera en spatel eller en nagelelevator under viken. Biopsitekniker kan vara av typen rakning, stansning eller excision. Nagelfalsar läker bra med sekundär intention.

En annan biopsiteknik är den longitudinella biopsin, som omfattar alla komponenter i nagelapparaten. Incisionerna penetrerar till periost med ett rakt mediansnitt och ett böjt lateralt snitt. Denna biopsimetod ger mest information till patologen. Den kan användas för stora lesioner på den laterala tredjedelen av nageln men utförs annars inte rutinmässigt på grund av den höga risken för ärrbildning. Det föreslås att man väljer en utgångspunkt 75 % av avståndet från nagelband till DIP-ledet för att säkerställa att matrishornen (matrisens proximala hörn) inkluderas.

Detaljerad information bör lämnas till dermatopatologen, inklusive relevant patienthistoria, differentialdiagnos och provets exakta placering. Att kommunicera provets orientering är viktigt för att optimera den histopatologiska bedömningen eftersom de histologiska egenskaperna, som nämnts ovan, varierar kraftigt beroende på regionen i nagelenheten. Bläck, sutur eller ett medföljande diagram kan underlätta kommunikationen av orienteringen.

Behandlingen av en nagelbiopsi är mer utmanande än en vanlig hudbiopsi. Provet genomgår först en fixering i en 10-procentig formalinlösning under en tid som beror på vävnadstjockleken. På grund av nagelplattans styva natur bör ett mjukgörande steg utföras för att minska chattering, vilket kan försämra diabildernas kvalitet och äventyra den diagnostiska potentialen. Det finns många mjukgörare tillgängliga, bland annat en kombination av etanol, metanol, aceton, glycerin, 4-hexylresorcinol, 10-30 % kaliumhydroxid, 10 % kaliumtioglykolat, 10 % kaliumtioglykolat, polyoxyethylenesorbitanmonopalmitat, 5 % triklorättiksyra, 4 % fenol, 10 % formalin, kitin-mjukgörare, 4-10 % natriumhydroxid och vatten. Vissa vanliga hushållsmedel har till och med visat sig vara effektiva mjukgörare. Avkalkningsmedel som salpetersyra har använts, men rekommenderas inte längre eftersom de kan förändra morfologin och störa molekylanalysen. Barn tenderar att ha tunnare nagelplattor och därför behövs ofta ingen mjukgörande behandling i barnpopulationen. Alternativt har man föreslagit plastinbäddning av nagelprovet, en process som eliminerar behovet av uppmjukningssteget. En potentiell nackdel med denna teknik är att den kräver specialutrustning och tar över två veckor att utföra. Efter uppmjukningen bäddas provet in, och det vanligaste mediet är paraffinvax. Proverna skärs sedan i längsled, monteras på objektglas, färgas rutinmässigt med hematoxylin och eosin och utvärderas med hjälp av ljusmikroskopi.