I dag publiceras en artikel i tidskriften The Lancet Oncology, skriven av PHE och Cancer Research UK, om 30-dagarsdödlighet efter kemoterapi för patienter med bröstcancer och icke-småcellig lungcancer som behandlades i England under 2014.
Den här artikeln åtföljs av en PHE-rapport som innehåller data på förtroendenivå.
Kemoterapi som ges för att behandla cancerpatienter är en kraftfull medicinering – som används för att döda cancerceller – och det är omöjligt att undvika att orsaka skador på andra celler och vävnader i kroppen.
När vi ger medicinen för att döda cancercellerna blir patienterna sjuka – ibland mycket sjuka – och en del kan dö. Det kan ibland vara svårt att hitta rätt balans mellan vilka patienter som ska behandlas aggressivt och vilka som inte ska behandlas.
Det finns många faktorer som en läkare måste ta hänsyn till. Hur långt framskriden är cancern? Vilken är den potentiella vinsten av behandlingen? Har patienten andra sjukdomar? Hur allmänt frisk och välmående är de? Fungerar deras hjärta, lungor, lever och njurar bra? Är de överviktiga? Rökare?
Dessa är alla faktorer som vi vet kan påverka hur väl en person kan tolerera de allvarliga biverkningar som följer med dessa starka läkemedel.
För att fatta bra beslut
Vår nationella tjänst för cancerregistrering och analys har nu tillräckligt bra data om alla cancerpatienter som behandlas med kemoterapi för att vi ska kunna börja titta på hur bra vi är på att fatta dessa svåra beslut på rätt sätt för alla de patienter vi behandlar.
Detta är inte en klinisk prövning som måste välja ut en viss grupp patienter som generellt sett är yngre och friskare än den totala gruppen patienter som behandlas av NHS, utan det handlar om alla patienter som behandlas i England med hjälp av rutindata som tillhandahålls direkt av de sjukhus som tar hand om dem.
För den här rapporten har vi tittat på alla kvinnor som behandlades med kemoterapi för bröstcancer och på alla patienter som hade lungcancer i England under 2014. Förutom den totala 30-dagarsdödligheten tittar vi också på de faktorer som är kopplade till 30-dagarsdödlighet för bröstcancerpatienterna och patienter med den vanligaste formen av lungcancer – icke-småcellig lungcancer (som står för nästan 9 av 10 lungcancerfall).
Det är viktigt att notera att inte alla patienter med dessa cancerformer kommer att få kemoterapi, vissa kommer att få strålbehandling eller kirurgi eller båda. Vår studie omfattar endast de patienter som fick SACT-behandling (Systemic Anti-Cancer Therapy) under 2014.
Vi delade sedan upp de patienter som fick kemoterapi i två huvudgrupper. Det finns de som får medicinen med avsikt att öka chansen att bota dem (så kallad kurativ avsikt) och de andra där deras sjukdom har gått så långt att de inte kan botas, men där kemoterapin kommer att minska deras symtom och förbättra deras återstående livskvalitet (så kallad palliativ avsikt). Det fanns ett fåtal fall som vi var tvungna att utelämna där vi inte hade fått veta behandlingsavsikten.
Detta lämnade oss med 23 228 patienter med bröstcancer och 9 634 patienter med icke-småcellig lungcancer att studera. I var och en av dessa två grupper frågade vi sedan hur många patienter som dog inom en månad (30 dagar) efter det att den senaste läkemedelsbehandlingen påbörjades.
Om vi tittar på siffrorna
När vi tittar på siffrorna ser vi att de flesta som dog inom en månad ingick i gruppen med palliativ behandling – 7,5 % (569/7 602) av kvinnorna med bröstcancer och 10 % (720/7 673) av personerna med icke-småcellig lungcancer. Detta är patienter som inte kunde botas från sin sjukdom och mellan 8-9 % av denna grupp dog inom en månad efter det att behandlingen påbörjades.
Det förekom också dödsfall bland de patienter som fick behandling med avsikt att försöka uppnå bot. Dessa var mycket färre; 0,3 % (41/15 626) av bröstcancerpatienterna och 2,7 % (53/1 961) av patienterna med icke-småcellig lungcancer. Det är nästa steg i utredningen av dessa patienter som gör denna studie så kraftfull och viktig.
Ingen läkare försöker avsiktligt skada sin patient och vi vet alla att kemoterapi har risker. Patienterna måste väljas ut och bedömas noggrant innan de börjar behandlingen för att se till att de kan stå emot de biverkningar som kommer att få av dessa läkemedel.
I vissa fall är det en svår bedömning – en bedömning som kliniska team måste göra varje dag. Det skulle vara alltför lätt att få utmärkta siffror för tidig överlevnad genom att välja att inte behandla några patienter; men då kommer majoriteten som kan få fördelar på längre sikt att gå miste om dem. Som så ofta är det en fin bedömning av fördelar och risker för varje patient.
Det är viktigt att betona att även om det finns uppenbara risker med kemoterapi är antalet dödsfall under de första 30 dagarna mycket litet och det finns inga belägg för att de skulle vara överdrivet koncentrerade till en eller två leverantörer.
De flesta patienter som får läkemedlet mår dåligt, men majoriteten av Trusts hade inga dödsfall alls – men dödsfall förekommer ibland.
I våra data bland 15 626 bröstcancerpatienter som fick kurativ behandling fanns det 41 dödsfall inom 30 dagar och bland 1 961 patienter med icke-småcellig lungcancer som fick kurativ behandling fanns det 52 dödsfall under året. Dessa var spridda över 53 olika Trusts – knappt hälften av det totala antalet Trusts.
PHE:s National Cancer Registration Service har samlat in SACT-data om alla patienter som får kemoterapi i England och de har varit fullständiga sedan mitten av 2014. Vi är nu övertygade om att datakvaliteten från den perioden och framåt är tillräckligt bra för att stödja analyser av nästan alla Trusts i England.
SACT-uppgifterna innehåller uppgifter om den medicinering som gavs och även hur frisk patienten är (den så kallade prestandastatusen), deras kroppsmassaindex, deras ålder och en mängd annan information som cancerkliniker anser vara viktigast att samla in.
Vi kopplar sedan SACT-uppgifterna till andra relevanta kliniska uppgifter som innehas av det nationella cancerregistret. I den här studien använde vi till exempel registerdata för att titta på hur avancerad eller tidig bröstcancerpatientens cancer var när de fick sin diagnos.
Riskjusterad dödlighet
Med hjälp av dessa länkade, rika data om varje behandlad patient har vi kunnat justera antalet dödsfall relaterade till kemoterapi för varje sjukhus, med hänsyn till all annan information som vi känner till om patienten. Vi kan sedan beräkna detta ”riskjusterade” dödstal för att se om det finns fler eller färre dödsfall än vad man skulle kunna förvänta sig utifrån den övergripande bilden.
Vi fann att det fanns sex centra som behandlade bröstcancer och fem centra som behandlade lungcancer med avsikt att bota där de riskjusterade poängen låg utanför de gränser som vi skulle kunna förvänta oss. Totalt sett var det få dödsfall – men siffrorna för dessa organisationer var högre än vad vi kunde förvänta oss.
Vi delade med oss av våra resultat till dessa sjukhus och bad dem att se över sin praxis och sina data – och vi har publicerat deras kommentarer tillsammans med vår rapport.
Det finns andra viktiga resultat från det här arbetet som kommer att hjälpa oss att behandla patienter med kemoterapi bättre. Det finns alltid en risk att denna giftiga medicinering skadar eller till och med dödar en patient och vi kan använda våra data för att hjälpa till att identifiera vilka patienter som löper störst risk.
Kanske inte överraskande fann vi att vid kurativ behandling var det troligare att de äldre patienterna med mer avancerad sjukdom, som också hade en sämre prestationsstatus, skulle dö.
Patienter med ett högt kroppsmasseindex (BMI) klarade sig något bättre – möjligen på grund av att överviktiga patienter ofta får lägre relativa doser av kemoterapi, medan patienter med ett lågt BMI klarade sig sämre – möjligen på grund av att deras cancer redan hade orsakat viktnedgång och att de därför hade sämre förutsättningar att klara av behandlingens påfrestningar.
Det viktigaste är att vi också fann att patienterna hade störst sannolikhet att dö när de fick sin första omgång kemoterapi – så vi har rekommenderat onkologer att vara mest medvetna om riskerna i denna patientgrupp.
Nya insikter
För det sista ger detta arbete oss nya insikter om den verkliga behandlingen av patienter i NHS i England jämfört med resultaten från kliniska prövningar.
Kliniska prövningar är viktiga första tester av en ny behandling – men de utförs på ett relativt litet antal patienter och tenderar av nödvändighet att omfatta patienter som är mindre sjuka och yngre. När det gäller bröstcancer som behandlas kurativt stämde våra data överens med data från prövningar när vi jämförde patienter i liknande åldrar, men de äldre patienterna i vår grupp (som inte ingick i prövningarna) klarade sig sämre.
De tidiga dödssiffrorna från prövningar av behandling av icke-småcellig lungcancer med kurativt syfte ligger runt 0.8 %; vi fann en dödlighet på närmare 3 % inom NHS.
Dessa resultat, som bygger på detaljerad information från tusentals patienter i hela England, kommer att hjälpa oss att göra bättre bedömningar av balansen mellan fördelar och risker som är förknippade med högkostnads- och potentiellt giftiga läkemedel.
Detta är en imponerande första, detaljerad och kritisk användning av SACT-data i Public Health Englands nationella tjänst för registrering och analys av cancer.
Vi accepterar att det fortfarande finns mer att göra för att förbättra datakvaliteten och konsistensen – men den resurs vi har kommer att göra det möjligt för oss att övervaka kvaliteten på den kemoterapibehandling som ges till alla patienter i hela NHS i nästan realtid.
Denna detaljerade studie hade inte kunnat genomföras utan stöd och hjälp från alla våra kollegor i hela NHS och Cancer Research UK. Men den är i slutändan bara möjlig tack vare data som rutinmässigt samlas in av NHS som en del av alla cancerpatienters vård.
Vi kommer att fortsätta att använda dessa data noggrant och presentera våra resultat öppet i våra ansträngningar att förbättra patientvården.
Lämna ett svar