Fall Numb och förvirrad
Hr. L, 17 år gammal, läggs in på sjukhus efter att ha intagit 24 tabletter med 25 mg difenhydramin på tre timmar, vilket kan vara ett möjligt självmordsförsök. Hans föräldrar bevittnade att han betedde sig konstigt och förde honom till sjukhuset. De uppger att deras son var synligt upprörd och betedde sig olämpligt. Han sågs prata med fåglar, träd och husets väggar.

Mr L säger att han är upprörd eftersom han gjorde slut med sin flickvän en vecka tidigare efter att hon frågat om de kunde ”ta en paus”. Han säger att han tog difenhydramin eftersom han ville ”bli bedövad” för att hantera den känslomässiga stress som uppbrottet orsakade.

Efter uppbrottet drabbades L av sömnlöshet i mitten till slutet och kunde inte få mer än tre eller fyra timmars sömn per natt. Han rapporterar betydande trötthet, deprimerat humör, anhedoni, försämrad koncentration och psykomotorisk retardation. Han förnekar mordtankar eller auditiva och visuella hallucinationer.

Som ett tillägg rapporterar herr L att han under det senaste året haft svårigheter med könsidentiteten och att han ibland tänkte att han kanske skulle må bättre om han hade fötts som flicka och att han kände sig obekväm i en manskropp.

Vilket behandlingsalternativ skulle du välja för herr L:s substansmissbruk?
a) hänvisa honom till ett 12-stegsprogram
b) påbörja stödjande åtgärder
c) administrera aktivt kol
d) förskriva en bensodiazepin för att kontrollera agitationen

Författarnas observationer
I takt med att ungdomarna får allt större tillgång till medicinska och farmaceutiska kunskaper via Internet och andra källor verkar det som om ungdomars narkotikamissbruk delvis har förskjutits mot mer lättåtkomliga receptfria läkemedel. Difenhydramin, ett första generationens antihistamin, kan missbrukas på grund av dess effekter på CNS, t.ex. störd koordination, irritabilitet, parestesi, suddig syn och depression. Effekterna av difenhydramin ökar vid närvaro av alkohol, monoaminoxidashämmare, diazepam, hypnotika, sedativa medel, lugnande medel och andra CNS-depressiva medel. År 2011 var difenhydraminmissbruk inblandat i 19 012 besök på akutmottagningen, varav 9 301 för drogrelaterade självmordsförsök.1

Difenhydramin är en invers agonist av histamin H1-receptorn.2 Det tillhör etanolamin-subklassen av antihistaminerga medel.3 Genom att reversera histamins effekter på kapillärer kan difenhydramin minska intensiteten av allergiska symptom. Difenhydramin passerar också blod-hjärnbarriären och antagoniserar H1-receptorer centralt.

Medlet används som ett vanligt sömnmedel och allergimedicin och fungerar främst som en partiell agonist på H1-receptorerna, men är också en stark kompetitiv antagonist på muskariniska acetylkolinreceptorer.4 Det missbrukas på grund av sina lugnande effekter och sin förmåga att orsaka delirium och hallucinationer.5 Difenhydramin kan ha en stimulerande effekt hos barn och unga vuxna, i stället för de lugnande egenskaper som ses hos vuxna.6 Ett sådant missbruk är oroande eftersom överdosering av difenhydramin kan leda till delirium, förvirring och hallucinationer, takykardi, kramper, mydriasis, xerostomi, urinretention, ileus, anhidros och hypertermi. I allvarliga fall har det förknippats med hjärtarytmier, rabdomyolys, status epilepticus och död.4,6 Neurologiska symtom på överdosering av difenhydramin anges i tabell 1.

HISTORIA Polysubstansmissbruk
Mr. L har en tvåårig historia av allvarlig depressiv sjukdom och en historia av cannabismissbruk med fysiologiskt beroende, Robitussin (aktiv ingrediens i basen, guaifenesin) och hydrokodonmissbruk med fysiologiskt beroende, missbruk av 3,4-metylendioxymetamfetamin (MDMA) och missbruk av difenhydramin. Han har också en historia av könsdysfori, även om han rapporterar att dessa känslor har blivit mindre allvarliga under det senaste året.

Han deltar i möten varannan vecka med en öppenvårdspsykiater och rapporterar att han följer sin medicinering: fluoxetin, 40 mg/d, och risperidon, 1 mg vid sänggåendet. Han förnekar tidigare självmordstankar, självmordsförsök, mordtankar eller mordförsök. Han rapporterar ingen historia av fysisk, sexuell eller känslomässig misshandel. Han får goda betyg i skolan och har inga utestående akademiska problem.

Mr L började använda cannabis vid 14 års ålder; hans senaste bruk var tre veckor före intagningen. Han är försiktig när det gäller sin användning av Robitussin, hydrokodon och MDMA. Mr L rapporterar dock att han har undersökt difenhydramin på internet och tror att han säkert kan ta upp till 1 200 mg utan att överdosera. Han uppger att han normalt tar 450 mg difenhydramin dagligen. Mr L rapporterar svårigheter att urinera efter att ha använt difenhydramin men inga andra fysiska besvär.

Mr L bor tillsammans med sin far och styvmor och har en historia av en psykiatrisk sjukhusvistelse på en annan inrättning för två månader sedan, som följdes av öppenvårdsbehandling. Han har erhållit sitt Graduate Equivalency Diploma (GED) och planerar att gå på college.

Vid 5 års ålder emigrerade L från Turkiet till USA med sina föräldrar. Hans mor återvände till Turkiet när han var 6 år gammal och har inte haft någon kontakt med sin son sedan dess. Varje gång Mr L besöker Turkiet tillsammans med sin far vägrar patienten att träffa henne, enligt kollaterala uppgifter. Han kommer bra överens med sin styvmor, som är hans moster från moderns sida. Herr L har blivit mobbad i skolan och uppges ha få vänner.