Denna artikel förklarar hur man som sjuksköterska bedömer huvud och hals. Den här bedömningen är en del av den omvårdnadsbedömning från huvud till tå som du måste utföra i sjuksköterskeskolan och på jobbet.

Under bedömningen av huvud och hals ska du bedöma följande strukturer:

  • Huvud
    • Inkluderar- ansikte, hår, ögon, näsa, mun, öron, temporalartär, bihålor, temporomandibulära leden, kranialnerver
  • Hals
    • Inkluderar- lymfkörtlar, halspulsåder, kranialnerver, sköldkörtel, luftstrupe

Videodemonstration om bedömning av huvud och hals

Huvud:

Inspektera ansikte och hår:

  • Inspektera ansiktets övergripande utseende (är ögon och öron på samma nivå)?
  • Har huvudet en lämplig storlek i förhållande till kroppen?
  • Är ansiktet symmetriskt…. inget hängande ansikte på ena sidan (ögon eller läppar). Detta kan inträffa vid Bell’s palsy eller stroke.

huvud till tå, omvårdnadsbedömning, ansikte, huvud

  • Är ansiktsuttrycket symmetriskt (inga ofrivilliga rörelser)?
  • Några skador?
  • Testa kranialnerv VII…ansiktsnerven: låt patienten stänga ögonen hårt, le, rynka pannan, puffa ut kinden. Kan de göra detta med lätthet?

Palpera kraniet och inspektera håret efter angrepp, håravfall, hudbristningar eller avvikelser:

  • Palpera efter eventuella massor eller fördjupningar
  • Hudbristningar (särskilt på baksidan av huvudet hos orörliga patienter)?
  • Inspektera håret för eventuella angrepp: löss, alopecia areata (rund plötslig skallighet i fläckar), nevus i hårbotten etc.bedömning från topp till tå, omvårdnad, hår

Palpera temporalartären bilateralt

Testar kranialnerv V…..trigeminusnerven: Denna nerv ansvarar för många funktioner och masticering är en av dem.

  • Låt patienten bita ihop och känna på massetermuskeln och temporalmuskeln
  • Låt sedan patienten försöka öppna munnen mot motstånd

Palpera temporomandibularleden för gnisslande eller klickande: Låt patienten öppna och stänga munnen och känna efter om det finns någon gnisslande känsla eller klickande.

Palpera de främre och främre bihålorna för ömhet: patienten kommer att trycka men bör inte känna smärta

Ögon:

Inspektera ögonen, ögonlocken, pupillerna, sclera och konjunktiva

  • Är det svullnad i ögonlocken?
  • Är sklera vit och glänsande?…inte gul som vid gulsot

bedömning från topp till tå av ögon, omvårdnad

  • Är konjunktiva rosa INTE rött och svullet?
  • Leta efter skelögdhet och aniskori:
    • Skelögdhet:
    • Aniscoria: Skador: Skador på ögonen: Skador på ögonen: Skador på ögonen: Skador på ögonen: Skador på ögonen: Skador på ögonen:

anisocoria, strabismus, omvårdnad, bedömning

  • Är pupillerna klara…inte grumliga?
    • Normal pupillstorlek ska vara 3 till 5 mm och lika

Testar kranialnerverna III (oculomotoriska), IV (trochleära), VI (abducens)

  • Låt patienten följa din pennlampa genom att flytta den 12-14 tum från patientens ansikte i de sex kardinalfälten för blicken (börja i mittlinjen)
    • Visa om det finns nystagmus (ofrivilliga rörelser i ögat)
  • Reagerar du på ljus?
    • Dimma ljuset och låt patienten titta på ett avlägset föremål (detta vidgar pupillerna)
    • Skina ljuset in från sidan i varje öga.
      • Notera pupillernas reaktion: Det öga där ljuset lyser in ska dra ihop sig (notera dilatationsstorlek och responsstorlek (t.ex. pupillstorlek går från 3 till 1 mm) och det andra ögat ska också dra ihop sig.
    • Ackommodation?
      • Gör ljuset normalt och låt patienten titta på ett avlägset föremål för att vidga pupillerna, och låt patienten stirra på pennljuset och sakta flytta det närmare patientens näsa.
        • Observera pupillresponsen: Observera pupillernas reaktion: pupillerna ska dra ihop sig och lika mycket gå över till att korsa sig.

Om alla dessa fynd är normala kan du dokumentera PERRLA.

Öron:

Inspektera öronen med avseende på:

  • Dränage (öronvax) eller avvikelser

tophi, öron, gikt, bedömning från topp till tå, omvårdnad

  • Fråga patienten om han eller hon upplever någon ömhet och palpera pinna och targus.
  • Palpera mastoidprocess för svullnad eller ömhet.

Testar kranialnerv 8 VIII…vestibulocochlearisnerven:

  • Testar hörseln genom att ockludera det ena örat och viska två ord och be patienten upprepa dem. Upprepa detta för det andra örat.

Inspektera trumhinnan:

  • Använd ett otoskop för att titta på trumhinnan. Det ska framstå som en pärlgrå, genomskinlig färg och vara glänsande. Kom ihåg för en vuxen: dra uppåt och bakåt och för ett barn nedåt och bakåt på pinna.
  • Den ljuskäglan ska också befinna sig i 5:00-läget i höger öra och 7:00-läget i vänster öra.

tympanmembran, ljuskägel, omvårdnad, bedömning, från huvud till tå

Näsan:

Inspektera näsan

  • Symmetrisk (mittlinjen, titta på septum för att se om det finns någon avvikelse)
  • Dränageffekt (fråga patienten om han/hon har något flytningar)
  • Använd en pennlampa för att lysa in i näsan och leta efter eventuella lesioner, rodnad, eller polyper
  • Slut sedan patientens ena näsborre och låt patienten andas ut ur den och gör samma sak med den andra…Är de öppna?

Testar kranialnerv I……olfaktornerv: Låt patienten blunda och placera något med en behaglig lukt under näsan och be dem identifiera det.

Munnen:

Inspektera läpparna (läppen ska vara rosa INTE grumlig eller blå/cyanotisk eller sprucken och fri från lesioner)

Inspektera insidan av munnen:

  • Färg på slemhinnor och tandkött ska vara rosa och glänsande. Tänderna ska vara vita och fria från hål. Observera även eventuella brutna eller lösa tänder.

Inspektera tungan:

  • Ska vara fuktig och rosa (INTE torr eller sprucken eller biffigt röd (perniciös anemi)
  • Under tungan ska det inte finnas några lesioner eller sår

Inspektera hård och mjuk gom och tonsiller (inget exsudat på tonsillerna) och uvula ska vara i mittlinjen

från topp till tå, bedömning, omvårdnad, mun

Testar kranialnerv XII….hypoglossal: låt patienten sticka ut tungan och flytta den från sida till sida

Testa kranialnerv IX (glossopharyngeal) och X (vagus) låt patienten säga ”ah”…uvula kommer att röra sig uppåt (kranialnerv IX intakt) och om patienten kan svälja med lätthet och inte har någon heshet när han eller hon pratar, är kranialnerv X intakt.

Nacken:

Inspektera luftstrupen

  • Är den mittlinjen, finns det några skador, knölar (struma) eller förstorade lymfkörtlar (be patienten sträcka ut halsen uppåt så att du kan komma åt den bättre)?

Struma, bedömning från topp till tå

Testar kranialnerv XI….accessoriska nerv: Låt patienten flytta huvudet från sida till sida och upp och ner och rycka på axlarna mot motstånd.

Inspektera för utvidgning av jugularvenen

  • Placera patienten i ryggläge i 45 graders vinkel och låt dem vrida huvudet åt sidan och notera eventuell utvidgning av jugularvenen.

Palpera lymfkörtlarna med fingertopparna och känn efter knölar, hårda knölar eller ömhet:

  • Preaurikulärt, postaurikulärt, occipitalt, parotid, jugulodiagastriskt (tonsillärt), submandibulärt, submentalt, ytligt cervikalt, djupt cervikalt, bakre cervikalt, supravclavicular

hälsobedömning, nclex, fråga, lymfkörtlar

Palpera luftstrupen och bekräfta att den är mittlinjen

Palpera sköldkörteln från ryggen: Observera om det finns knölar, ömhet eller förstoring…normalt kan man inte palpera den.

Palpera halspulsådern (en sida i taget) och gradera den (0 till 4+….2+ är normalt)

Akustisera efter blåmärken vid halspulsådern med stetoskopets BELL (lyssna efter ett swooshing-ljud, vilket är ett bruit)… låt patienten andas in och ut och hålla det medan han lyssnar.

Du kanske är intresserad av att titta på en fullständig bedömning från topp till tå.