Som andra läkemedel i denna klass är vanliga biverkningar av ketorolak sådana som huvudvärk, yrsel, illamående, förstoppning och diarré.1 Det mest besvärande problemet vid administrering av ketorolak är utveckling av gastrointestinal blödning, särskilt hos patienter som är äldre än 65 år, som får dygnsdoser som är högre än 60 mg/dag i upp till fem dagar och som har en historia av gastrointestinal perforation, sår eller blödning. Om man jämför ketorolak med opioider uppvisar ketorolak en högre risk för blödning. Enligt Gallagher och medarbetare är blödningsfrekvensen högre hos patienter som får ketorolak (10,1 %) än hos patienter som får opioider (2,2 %) efter tonsillektomi.2 Dessutom finns risker för njur- och leverdysfunktion tillsammans med försämring av kongestiv hjärtsvikt. Risken ökar med högre doser ketorolak.3

En av de första studierna som utvärderade olika doseringsscheman för ketorolak var en dubbelblindad studie utförd av Staquet som utvärderade effekten av ketorolak hos personer med måttlig till svår cancersmärta.4 Tre doseringsstrategier utnyttjades, inklusive intramuskulärt administrerade doser på 10, 30 och 90 mg. Studien visade att det inte fanns några skillnader i doseringsstrategierna av ketorolac för att lindra cancerrelaterad smärta. En dos på 10 mg var effektiv för att lindra smärta och förknippad med färre biverkningar. Detta inledde grunden för hypotesen om takteffekt för ketorolak vid 10 mg. Denna analgetiska takdos beskriver att en ökning av dosen inte ökar läkemedlets effektivitet eller analgetiska effekt, utan predisponerar patienterna för en högre risk för biverkningar.

Fler studier har bekräftat denna hypotes. I en studie utförd av Reuben och medarbetare studerades olika doser av ketorolac som tillägg till morfinsulfat hos patienter som genomgått ryggradstabiliseringskirurgi.5 Det var en randomiserad, blindad studie där patienterna fick placebo eller ketorolac i doserna 5 mg, 7,5 mg, 10 mg, 15 mg eller 30 mg. Resultaten visade att ökade doser av ketorolak inte ökade läkemedlets effekt, och dosen 7,5 mg hade samma effekt som större doser av ketorolak. Minotti och medarbetare jämförde de analgetiska effekterna mellan intramuskulär ketorolac 10 mg, intramuskulär ketorolac 30 mg och diklofenak 75 mg hos cancerpatienter.6 I den dubbelblinda studien visade resultaten ingen skillnad i smärtlindring mellan de tre grupperna. Andra studier har funnit liknande resultat när det gäller dosering av ketorolac. 7,8

Den senaste studien i ämnet, utförd av Motov och kollegor, utvärderade den analgetiska effekten av tre doser intravenös ketorolac, inklusive doser på 10, 15 och 30 mg, hos 240 patienter på akutmottagningen som led av akut smärta.9 Detta var en randomiserad, dubbelblind klinisk prövning för att fastställa hur effektiva de tre doserna av intravenös ketorolac var hos patienter mellan 18 och 65 år gamla. Studien visade att patienterna visade en minskning av smärtan inom trettio minuter och ketorolac var mycket likartad i effektivitet för alla tre doser.

I klinisk praxis doseras ketorolac dock ofta högre än den analgetiska takdosen. En studie på ett enda center som utfördes av Soleyman-Zomalan och kollegor syftade till att undersöka vilka doseringsmönster för ketorolac som utförs av akutläkare och om de följer hypotesen om den analgetiska takdosen.10 Data samlades in under tio år i en elektronisk patientjournal inom ett urbant samhälle. Uppgifterna visade att ketorolac skrevs ut över takdosen på 10 mg hos 97 % av de patienter som fick intravenösa doser och 96 % av de patienter som fick intramuskulära doser.

Slutsatsen är att ketorolac kan användas som ett alternativ till eller i kombination med opioider för att minska användningen av opioider. Baserat på tillgänglig litteratur finns det begränsad evidens för att stödja användning av högre doser av ketorolak med data som indikerar att 10 mg är takdosen när det gäller effekt och ger minst biverkningar. Baserat på de formuleringar av ketorolak som för närvarande finns tillgängliga i USA (15 mg, 30 mg och 60 mg flaskor) kan det vara klokt att rekommendera en maxdos på 15 mg baserat på tillgänglig evidens och enkel administrering jämfört med en 10 mg-dos. Det är viktigt att överväga farmaceuternas roll när det gäller att utvärdera de doser ketorolac som förskrivs och att samarbeta med förskrivarna för att överväga att begränsa doserna till 15 mg på grund av de tillgängliga bevisen för effekt och säkerhet.

1. Ketorolak trometamin injektion . Schaumburg, IL: SAGENT Pharmaceuticals; 2015.

2. Gallagher JE, Blauth J, Fornadley JA. Perioperativ Ketorolac tromethamine och postoperativ blödning vid tonsillektomi och adenoidektomi. Laryngoscope. 1995;105:606-609.

3. Rodriguez L, Cattaruzzi C, Troncon M, et al. Risk för sjukhusvistelse på grund av blödning i övre mag-tarmkanalen i samband med ketorolac, andra icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, kalciumantagonister och andra antihypertensiva läkemedel. Arch Intern Med. 1998;158:33-39

4. Staquet MJ. En dubbelblind studie med placebokontroll av intramuskulärt ketorolac tromethamine vid behandling av cancersmärta. J Clin Pharmacol. 1989;29(11):1031-1036.

5. Reuben SS, Connelly NR, Lurie S, et al. Dose-response of ketorolac as an adjunct to patient-controlled analgesia morphine in patients after spinal fusion surgery. Anesth Analg.1998;87:98-102.

6. Minotti V, Betti M, Ciccarese G, Fumi G, Tonato M, Del Favero A. A double-blind study comparing two single dose regimens of ketorolac with diclofenac in pain due to cancer. Farmakoterapi.1998,18:504-508.

7. Peirce RJ, Fragen RJ, Pemberton DM. Intravenös ketorolak tromethamin jämfört med morfinsulfat vid behandling av omedelbar postoperativ smärta. Farmakoterapi. 1990;10(6):111S-115S.

8. Brown CR, Moodie JE, Wild VM, Bynum LJ. Jämförelse av intravenöst ketorolak tromethamin och morfinsulfat vid behandling av postoperativ smärta. Pharmacotherapy. 1990;10:116S-121S.

9. Motov S, Yasavolian M, Likourezos A, et al. Comparison of intravenous ketorolac at three single-dose regimens for treatment acute pain in the emergency department: En randomiserad kontrollerad studie. Ann Emerg Med. 2016;(16):31244-31246

10. Soleyman-Zomalan E, Motov, S, Likourezos A, et al. Mönster för dosering av ketorolac av akutläkare. World J Emerg Med. 2017;8(1):43-46.