Avdelningen för akutmedicin | Saint John

Fallande klackar över huvudet: Du får mitt hjärta att hoppa över ett slag

Resident Clinical Pearl (RCP) November 2019

Patricia Marks – PGY1 (FRCPC) Dalhousie University, Halifax, NS

Reviewed by Dr David Lewis

Introduktion:

Supraventrikulär takykardi (SVT) är en vanlig presentation på akutmottagningen, och de flesta patienter kräver behandling med adenosin eller elektrisk kardioversion, eftersom vagala manövrer är mindre än 20 % av tiden i klinisk praxis. Adenosin och elektrisk kardioversion kräver båda ytterligare sjukhusresurser, och adenosin tolereras dåligt av patienterna.

I REVERT-studien som publicerades 2015 i Lancet av Appelboam et al. föreslogs en modifierad Valsalva-manöver vid behandling av SVT. Studien var en multicenter randomiserad kontrollstudie i England som omfattade 433 patienter med stabil SVT. Enligt en intention to treat-analys fann författarna en 43-procentig framgångsfrekvens för konvertering till sinusrytm med den modifierade Valsalva-manövern jämfört med 17 procent med standard-Valsalva. Inga betydande farliga biverkningar förekom i denna studie.

Modifierad Valsalva: Hur man gör

1. Patientidentifiering:

   1. Är min patient berättigad till Valsalva?
      • Stabil SVT
      • Ålder > 18 år
      • Förmåga att utföra Valsalva
      • Förmåga att ligga platt och ha benen upplyfta
   2. Kontraindikationer:
      • Ostabilt eller indikation för omedelbar kardioversion
      • Atrialt flimmer, förmaksfladder, sinustakykardi
      • Returinfarkt
      • Aortastenos
      • Glaukom
      • Retinopati
      • Tredje trimestern av graviditet

*I REVERT-försöket användes en manometer för att mäta ett tryck på 40 mmHg, Smith och Boyle har dock visat att 40 mmHg tryck genereras när en patient instrueras att blåsa i en 10cc-spruta tills kolven rör sig

Bild hämtad från https://www.ecgmedicaltraining.com/wp-content/uploads/2016/06/REVERT-Trial-SVT.jpg den 21 februari 2020.

Se REVERT-författarna utföra manövern:

Fördelar med denna metod:

• Lätt att instruera patienterna; kan prova hemma
• Högre framgångskvot än standard Valsalva
• Samma vistelsetid på akutmottagningen jämfört med standard Valsalva
• För färre patienter krävs adenosin eller kardioversion

Tillkommande överväganden

• Det finns inga formella studier för pediatriska patienter, En nyligen publicerad fallrapport av Rayburn och Wagers visade dock en framgångsrik konvertering till sinusrytm med denna manöver

Bottom Line

I vuxna med stabil SVT ger den modifierade Valsalva-manövern, som publicerades i REVERT-studien, en hög konverteringsfrekvens till sinusrytm med en NNT på 3.8 och utan betydande biverkningar. Hos patienter utan kontraindikationer är den modifierade Valsalva-manövern en billig och lätt att lära ut strategi som bör prövas för att konvertera patienter med SVT före adenosin eller elektrisk kardioversion.

• Appelboam A, Reuben A, Mann C, Gagg J, Ewings P, Barton A, Lobban T, Dayer M, Vickery J, Benger J; REVERT trial collaborators. Postural modifiering av den vanliga Valsalva-manövern för akut behandling av supraventrikulär takykardi (REVERT): en randomiserad kontrollerad studie. Lancet. 2015 Oct 31;386(10005):1747-53. doi: 10.1016/S0140-6736(15)61485-4.
• Rayburn D, Wagers B. Modified Valsalva Maneuver for Pediatric Supraventricular Tachycardia. Pediatr Emerg Care. 2020 Jan;36(1):e8-e9. doi: 10.1097/PEC.0000000000002023
• Smith G, Boyle MJ. Sprutan på 10 ml är användbar för att generera den rekommenderade standarden på 40 mmHg intrathorakalt tryck för Valsalva-manövern. Emerg Med Australas. 2009 Dec;21(6):449-54. doi: 10.1111/j.1742-6723.2009.01228.x
• Smith GD, Fry MM, Taylor D, Morgans A, Cantwell K. Effectiveness of the Valsalva Manoeuvre for reversion of supraventricular tachycardia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 2. Art. No.: CD009502. DOI: 10.1002/14651858.CD009502.pub3