Att välja antibiotika för hudinfektioner – vad är bäst?

En ny studie i New England Journal of Medicine om behandling av hudinfektioner jämför behandling med trimetoprim sulfametoxazol (TMP-SMX, Bactrim eller Septra) eller klindamycin. Överraskande nog fungerade båda lika bra i denna studie med 524 patienter och botade cirka 89 % av de polikliniska patienterna med okomplicerade hudinfektioner, celluliter och abscesser, så författarna tycks uppmuntra till användning av ett av dessa läkemedel eftersom de är bättre på att behandla MRSA än de antibiotika som för närvarande rekommenderas.

Jag tycker att detta är en dålig idé – den driver på den eskalerande användningen av antibiotika med bredare spektrum och med fler biverkningar, i en tid när utvecklingen av antibiotika är sviktande. Det uppmuntrar också till ”bara för säkerhets skull”-respons, i stället för att förskrivarna faktiskt tänker på vilken typ av bakterieinfektion patienten kan ha. Författarna använde också en 10-dagars behandling, när expertrekommendationer uppmuntrar 5-7 dagars behandling för att försöka minska riskerna för patienterna.

Hudinfektioner är ett stort problem. De resulterade i 14,2 miljoner öppenvårdsbesök 2005 (det senaste året för vilket statistik finns tillgänglig) och 850 000 sjukhusinläggningar, enligt artikeln.

Då de flesta fall av okomplicerad cellulit orsakas av streptokocker, behandlas de fortfarande bäst med antibiotika av typen penicillin eller cefalosporin (t.ex. Keflex), så kallade beta-laktamer. Dessa antibiotika är mycket bättre än TMP-SMX för streptokockinfektioner. Dessa läkemedel är också säkrare än klindamycin, för utbredd användning. Clindamycin- och TMP-SMX-läkemedel bör reserveras för abscesser eller dränerande sår med hög sannolikhet för MRSA, inte användas för varje okomplicerad hudinfektion.

Men även om den här studien tillför viktig information som jämför två vanligt förekommande läkemedel för behandling av hudinfektioner, bör den inte leda till någon förändring av nuvarande rekommendationer för antibiotikabehandling.

De tekniska detaljerna

Studien var väl genomförd, eftersom den var randomiserad och dubbelblindad, vilket innebär att varken patienten eller undersökaren visste vilken behandling patienten fick.

Värt att notera är att patienterna hämtades från områden med en hög endemisk frekvens av meticillinresistenta Staph aureus (MRSA) infektioner. Behandlingen skedde med antingen Clindamycin 300 mg. tre gånger dagligen eller TMP-SMX, två piller med enkel styrka två gånger dagligen, med ett falskt piller för den tredje dosen. Alla patienter behandlades i tio dagar.

Hälften av patienterna hade cellulit, en infektion i hud och mjukvävnad. Abscesser förekom hos 30,5 procent och 16 procent hade både och. Kulturer kunde erhållas från abscesserna och S. aureus isolerades i 41,4 %. 12 % av dessa isolat var resistenta mot klindamycin och ett var TMP-SMX-resistent.

Och även om det inte uttryckligen anges, antyder författarna att antingen klindamycin eller TMP-SMX kanske är de bästa valen för okomplicerad cellulit, eftersom detta täcker MRSA och fungerade bra överlag.

Baserat på litteratur och min mer än 30-åriga erfarenhet som smittskyddsläkare har jag flera farhågor när det gäller denna förändring av fokus och behandling, som innebär att man behandlar alla för MRSA.

För det första orsakas icke-purulent cellulit (dvs. cellulit där det inte finns någon abscess eller dränering som kan odlas) oftast av streptokocker, inte av stafylokocker. Rekommendationer från både Infectious Diseases Society of America (IDSA) och UpToDate är att använda ett läkemedel av beta-laktamtyp, dvs. ett penicillin eller cefalosporin. Typiska val är penicillin eller antingen dikloxacillin eller cephalexin, vilket ger ytterligare täckning för ”vanliga” eller meticillinkänsliga stafylokocker, även om vissa använder klindamycin. TMP-SMX användes inte ensamt för streptokockinfektioner; om man var osäker på om en infektion berodde på Staph eller Strep använde vissa TMP-SMX i kombination med amoxicillin.

En annan cellulitstudie visade att 73 % av de hospitaliserade patienterna hade beta-hemolytiska streptokocker som orsakande agens; detta hade ett 97 % svar med en beta-lactam.

En kliniskt igenkännbar typ av cellulit är erysipelas. Detta är distinkt, med en skarpt avgränsad gräns och hud som är förtjockad (indurerad) och ofta ljusröd. Detta orsakas av Strep och behandlas i allmänhet med penicillin. Det svarar inte lika bra på TMP-SMX eller vankomycin. Jag är orolig för att en trend mot att behandla allting enligt algoritm eller ”tänk om det kan vara MRSA?” kommer att leda till mer felaktig behandling av denna vanliga hudinfektion. Med färre läkare som väljer infektionssjukdomar som specialitet undrar jag hur många som ens kommer att känna igen detta i framtiden.

En annan randomiserad, dubbelblind studie jämförde cephalexin med det plus TMP-SMX för behandling av okomplicerad cellulit. Det fanns ingen fördel med att lägga till täckning för MRSA, vilket stödjer den traditionella rekommendationen att enbart använda en beta-lactam.

Däremot blir MRSA vid purulent (pus) cellulit ett större problem, och empiriska behandlingar med klindamycin, TMP-SMX eller doxycyklin används i allmänhet.

I min erfarenhet, som är mer med sjukhusvårdade patienter med cellulit, som är mer sjuka än de som ingick i den här studien, misslyckas många patienter som får TMP-SMX eller vankomycin mot cellulit med behandlingen. Beta-laktamer (penicillin eller cefazolin) är den bästa läkemedelsklassen vid cellulit. Clindamyin används till septiska patienter för sin antitoxinverkan.

Det finns andra problem som jag ser med tillvägagångssättet att använda dessa två antibiotika ”ifall” det är MRSA, även när sannolikheten är att det inte är det. För det första, även om det kanske inte finns några bra studier som stöder detta, är den allmänna erfarenheten att högre doser av TMP-SMX ofta behövs för MRSA. Jag har verkligen sett ett behov av högre doser hos mina överviktiga patienter och även hos unga, muskulösa fotbollsspelare.

Jag föredrar penicilliner eller antibiotika av Keflex-typ empiriskt av två andra skäl. Det ena är att det verkar finnas färre allvarliga biverkningar än med klindamycin, som kan orsaka C. difficile infektiös diarré, eller TMP-SMX. Det sistnämnda orsakar de värsta läkemedelsutslag jag någonsin sett. Det kan också orsaka anemi, antingen genom benmärgssuppression eller genom hemolys hos afroamerikaner, asiater och latinamerikaner, på grund av glukos-6-fosfatdehydrogenasbrist (G6PD). I USA har G6PD-brist en prevalens på 10 % hos svarta män. I en liten studie fann man inga problem hos patienter som fick TMP-SMX. En annan serie fann allvarlig hemolytisk anemi hos HIV-patienter som fick TMP-SMX och drog slutsatsen, i likhet med en studie av armépersonal, att screening av riskpopulationer är motiverat, särskilt om de också har HIV.

Ett annat bekymmer är om en mer utbredd användning av klindamycin kommer att främja resistens i onödan, i en tid då vi har begränsade antibiotikaalternativ.

De nuvarande rekommendationerna är att behandla små abscesser med incision och dränering och utan antibiotika. Ett abstract vid IDWeek-konferensen tyder på att även behandling med TMP-SMX ger ytterligare fördelar.

Den sista oroväckande noteringen i denna rapport är att författarna använde sig av en 10-dagars behandling. Trenden är att försöka begränsa antibiotikaexponeringen, även vid allvarligare infektioner som lunginflammation. För cellulit rekommenderar IDSA:s riktlinjer 5 dagars behandling; många läkare skulle förlänga detta till 7 dagar, men få behandlar längre. Dr Loren Miller, studiens huvudförfattare, berättade för mig att barnläkare insisterade på 10 dagars behandling. Jag hoppas att en sådan opinionsundersökning inte kommer att vara den enda drivkraften bakom en förändring av praxis.

Jag håller med den medföljande redaktionen om att icke-purulent cellulit bäst behandlas med en beta-laktam. Det finns inget påvisat behov av att använda TMP-SMX eller clindamycin vid okomplicerad cellulit, och de bör reserveras för abscesser eller dränerande sår med hög sannolikhet för MRSA, eller kulturbevisad infektion. Författarna har redan konstaterat en 12-procentig resistens mot klindamycin. Ökad icke-essentiell användning kommer sannolikt att driva den högre.

Den nya studien lägger till viktiga – och överraskande nyheter – att något av dessa läkemedel fungerar bra för okomplicerade hudinfektioner. Den bör dock inte innebära någon förändring av de nuvarande rekommendationerna.