Anisocoria är en term som används för att beskriva asymmetri i pupillerna och kan bero på en fysiologisk eller patologisk process. Följande är en stegvis frågebaserad konstruktion som undersökaren använder för att hjälpa till att diagnostisera viktiga tillstånd som ger anisokori.

För att börja utvärdera patientens pupiller i vila i omgivande ljus och avgöra om en anisokori (pupillasymmetri) föreligger.

Därefter testar man pupillär sammandragning mot ljus. Reagerar båda pupillerna på lämpligt sätt?

S.

Om ja är problemet inte det parasympatiskt styrda konstriktionssystemet (eftersom båda pupillerna reagerade normalt på ljus). Sänk därför ljuset i rummet för att utvärdera pupillerna i vila i svagt ljus. Svagt ljus utmanar det sympatikaliskt drivna pupilldilatationssystemet mer än omgivande ljus; därför kommer en abnormitet i dilatationssystemet att bli tydligare i svagt ljus eftersom det normala ögat kommer att dilatera ytterligare medan det onormala ögat inte kommer att göra det, vilket kommer att öka asymmetrin. Ökar anisokori i svagt ljus?

i.

Om inte, är anisokori sannolikt fysiologisk anisokori (en icke-patologisk pupillär asymmetri).

ii.

Om ja, är anisokorian sannolikt sekundär till ett Horners syndrom (en abnormitet i den sympatiska inmatningen till pupillen). Observera att vid ett Horners syndrom kan den onormala pupillen vidgas, men den gör det med en fördröjning (en fördröjning på > 5 s). När man överväger ett Horners syndrom bör man också kontrollera om det finns associerade tecken, t.ex. ptos, som uppstår på grund av dålig sympatisk tonus till Müllers muskel (som delvis är ansvarig för ögonlockslyftning).

a.

För att bekräfta närvaron av ett Horners syndrom bör man utföra det topiska kokaintestet. I genomsnitt 1 timme efter applicering av 5 % lokalt kokain kommer den onormala pupillen vid Horners syndrom att vidgas mindre än 0,5 mm, medan pupillen vid fysiologisk anisokori kommer att vidgas 2,1 mm. (Observera att kokain från detta test kan påvisas i urinprov i minst flera dagar.)

b.

För att ytterligare särskilja om Horners syndrom beror på en preganglionär (1:a eller 2:a ordningens lesion) eller en postganglionär (3:e ordningens lesion), utför testet med 1 % hydroxyamfetamin (paredrin) (vänta minst 1-2 dagar efter att ha utfört kokaintestet för att göra detta). Hydroxyamfetamintestet bedömer selektivt neuronet av tredje ordningen (det övre cervikala ganglionet) eftersom det stimulerar frisättningen av noradrenalin i den synaptiska klyftan vid terminalen för slutneuronet i den sympatiska kedjan (medan kokain i stället försämrar återupptaget av noradrenalin i den synaptiska klyftan). Om eleven reagerar på hydroxyamfetamin efter 45 minuter är skadan preganglionär, medan om den inte gör det är skadan postganglionär.

B.

Om nej (om båda pupillerna inte drar ihop sig vid ljus), bedöm om pupillerna reagerar på ackommodation i närheten.

i.

Om den mindre pupillen inte reagerar på ljus men reagerar på ackommodation i närheten kan det vara sekundärt till en Argyll Robertson-pupill, vilket är en liten (1-2 mm) pupill som är oregelbunden och karakteristiskt nog inte reagerar på ljus men reagerar väl på ackommodation i närheten.

ii.

Om den mindre pupillen inte reagerar på ljus eller nära ackommodation är den troliga diagnosen en irisavvikelse.

iii.

Om den större pupillen inte reagerar på ljus (eller endast reagerar långsamt efter långvarig belysning) men reagerar på ackommodation i närheten, är den troliga diagnosen en tonisk Adie-pupill.

a.

För att ytterligare bedöma förekomsten av en tonisk Adie-pupill, instillera svag (0.1%) pilokarpin (en direktverkande kolinerg agonist), vilket ger pupillär sammandragning i en Adie’s tonisk pupill.

b.

Om den större pupillen inte reagerar på ljus, nära ackommodation eller svagt pilokarpin, instillera koncentrerat (1%) pilokarpin. Om pupillen reagerar på 1 % pilokarpin är en oculomotorisk paralys eller irisavvikelse möjlig. Om den större pupillen inte reagerar på 1 % pilokarpin är en farmakologisk blockering från ett parasympatholytiskt medel möjlig.