Anisocoria klinisk presentation

Orsakerna till anisocoria är olika och varierande. Traditionellt visar fysiologisk anisocoria lika stor asymmetri i ljusa och mörka förhållanden. Följande flödesschema för att härleda den specifika orsaken. Se diagrammet nedan.

Flödesschema för att underlätta diagnosen av anisokori (modifierat med tillstånd från Thompson och Pilley)

För specifika diskussioner om flera av dessa ämnen, se artiklarna Oculomotorisk nervförlamning och Horners syndrom.

Horners syndrom

Två tillstånd ger vanligen normalt reaktiva pupiller med anisokori lika stor eller större i mörker: Horners syndrom och fysiologisk anisokori. I den engelskspråkiga litteraturen hänvisar Horners syndrom till sympatisk pares som påverkar ögat (även känt som oculosympatisk pares, Claude Bernard-Horners syndrom). Funktionerna omfattar ptosis, miosis och anhidros, men den exakta presentationen varierar beroende på läsionens plats. Orsakerna varierar från livshotande till godartade tillstånd.

Den sympatiska banan börjar i hypotalamus, går ner i hjärnstammen (där den ofta är störd i den laterala märgen), genom den cervikala ryggmärgen till nivån för det ciliospinala centret i Budge-Waller vid C8-T1, sedan över lungspetsen, och stiger slutligen uppåt med karotiden in i sinus cavernosus till pupillvidgningsorganen och Mullers muskel i ögonlocket. De sudomotoriska svettfibrerna som försörjer ansiktet går ut på den yttre halskotan och dess grenar. Den sympatiska nervbanan har tre divisioner: första ordningen (hypotalamus till C8-T1), andra ordningen (C8-T1 till övre cervikala ganglier) och tredje ordningen (övre cervikala ganglier till pupilldilatatorerna och ögonlocket).

Ptosis mäter vanligen 1-2 mm; miosis mäter ofta mindre än 2 mm och är störst i mörker. De sympatiska fibrerna tjänar till att vidga pupillen under förhållanden i mörker eller som svar på psykosensorisk stimulering (dvs. skräck eller smärta).

Dilatationsfördröjning hänvisar till den långsamma utvidgningen av den drabbade pupillen som svar på mörker. Den kan bedömas genom att titta på pupillerna genom flera cykler av ljus- och mörkerstimulering.

Anisocorian i sig är asymtomatisk, och den minimala ptosen går ofta obemärkt förbi. De associerade egenskaperna föranleder ofta läkarvård, eller så kan tillståndet upptäckas av en observatör av misstag.

Farmakologisk testning av Horners syndrom är till hjälp för diagnosbekräftelse och för att hjälpa till med lokalisering. Applicering av en oftalmisk lösning med 4-10 % kokain kan avgöra om Horners syndrom föreligger.

Det kommer dock inte att specificera platsen eller orsaken. Kokain förhindrar återupptag av noradrenalin och vidgar en normal pupill men inte en sympathektomiserad pupill. Efter instillation av 1-2 droppar 4-10 % lösning (smärtsamt i flera minuter) korrelerar en anisokori efter instillation på mer än 0,8 mm med större än 1000:1 odds för att patienten har Horners syndrom. Dropparna behöver cirka 30-45 minuter för att få störst effekt, och mer än 2 droppar kan vara giftiga för hornhinnan. Testet resulterar också i positiva urinprov för kokain i flera dagar.

Testning med kokain kan ge tvetydiga resultat, och det kan vara svårt att få tag på och säkert förvara som en kontrollerad substans. Apraklonidin 1 % eller 0,5 % har föreslagits som ett substitut. Hos patienter med Horners syndrom sker vanligen en reversering av anisokori efter bilateral instillation av apraklonidin via läkemedlets svaga alfa-1-aktivitet som verkar på en denerverad överkänslig pupill. Det har dock rapporterats falskt negativa resultat i denna situation.

Hydroxyamfetamin (Paredrine) stimulerar frisättning av noradrenalin från ett intakt sympatiskt neuron av tredje ordningen.

Om neuronet av tredje ordningen är intakt och funktionellt kommer hydroxyamfetamin att vidga pupillen. Omvänt, om tredje ordningens neuron är dysfunktionellt kommer läkemedlet inte att ge denna effekt.

Om hydroxyamfetamin utvidgar pupillen om de okulära sympatiska neuronerna av första eller andra ordningen är dysfunktionella är det inte ett användbart screeningläkemedel för att upptäcka Horners syndrom (se kokain och apraklonidin, som diskuteras ovan).

Det är alltså hydroxyamfetaminet som hjälper till att besvara frågan ”Är 3:e ordningens sympatiska neuron intakt?”

Testet tolkas genom att beräkna skillnaden mellan graden av anisocoria före och efter medicineringen. Om anisocorian efter instillation av hydroxyamfetamin ökar med 1,2 mm eller mer jämfört med före medicineringen är skadan postganglionär med mer än 90 % sannolikhet.

Hydroxyamfetamin kan erhållas från lokala eller nationella apotek, inklusive Leiter’s (San Jose, CA; telefon 800-292-6773). Även om orsakerna till Horners syndrom är varierande är flera tillstånd relativt vanliga.

Apraclonidin 0,5 % är mer lättillgängligt än kokain eller hydroxyamfetamin. Apraklonidin instilleras i båda ögonen och efter 30 minuter ska Horner-pupillen vara vidgad (reversering av anisokori).

Horners syndrom av första ordningen orsakas ofta av stroke, oftast Wallenbergs laterala medullära syndrom.

Sjukdom i halsryggen kan orsaka antingen ett Horner-syndrom av första eller andra ordningen beroende på patofysiologi och lokalisering (t.ex. disksjukdom eller intrinsisk sjukdom i navelsträngen som syrinx, tumör eller inflammation).

Lungspetslesioner (t.ex. Pancoast-tumör) kan ge upphov till ett Horner-syndrom av andra ordningen.

Carotidartärdissektion ger ofta smärta och åtföljs av Horner-syndrom hos många patienter. Se bilderna nedan.

Horners syndrom sekundärt till karotisdissektion. Observera att graden av anisocoria är relativt mild i rumsbelysning. Se även bilden nedan på samma patient.

Horners syndrom på grund av karotisdissektion. Observera den ökade graden av anisocoria under mörka förhållanden.

Sjukdomen i den kavernösa bihålan kan ge upphov till ett Horner-syndrom av tredje ordningen, som ofta åtföljs av andra symtom relaterade till förlamning av kranialnerv III, IV, V eller VI, t.ex. diplopi.

Horner-syndromet är i vissa fall en komponent i den trigeminala autonoma cefalgi. Det kan förekomma kortvarig unilateral neuralgiform huvudvärk med injektion av konjunktiva och tårar (SUNCT).

Oculomotorisk nervförlamning

Tredje nervförlamning (oculomotorisk nerv) som påverkar den parasympatiska innervationen till pupillen är ofta förknippad med komprimerande patofysiologi (till skillnad från diabetisk eller ischemisk tredje nervförlamning, som vanligen skonar pupillen, och som generellt sett ger ≤1 mm anisokori i den tredjedel av ischemiska oculomotoriska nervförlamningar som påverkar pupillen).

Pupillen vid tredje nervförlamning är dåligt reaktiv och mydriatisk jämfört med den kontralaterala pupillen, enligt nedan; följaktligen är anisokori maximalt i ljus.

Typisk pupill vid tredje nervförlamning, med mydriasis. Observera oförmågan att adducera det högra ögat. Den här patienten har ett skallbaserat meningiom som komprimerar den högra tredje nerven. I vila finns fullständig ptos på höger öga, men man noterar dock att ögonlocket höjs vid försök till adduktion av höger öga, vilket är förenligt med avvikande regeneration.

En isolerad dilaterad pupill utan okulär dysmotilitet eller ptos representerar sällan (”aldrig”) en tredje nervparalys (det är viktigt att kontrollera att blicken är extremt riktad för subtila felställningar som tyder på partiell oculomotorisk nervparalys). Det är mer sannolikt relaterat till en tonisk, mekaniskt eller farmakologiskt påverkad pupill.

Pupillen kan dra ihop sig vid adduktion på grund av avvikande regeneration. Läkaren bör testa för synkinesi mellan pupill och blick genom att patienten tittar på avstånd samtidigt som han eller hon flyttar det misstänkta ögat till adduktion.

Farmakologisk pupill

Den farmakologiskt dilaterade pupillen är större än vid de flesta andra orsaker till anisokori med mydriasis (ofta mäter den 8-9 mm initialt).

Pupillen reagerar inte på ljusstimuli, närstimuli eller 1 % pilokarpinlösning; mekanisk irisstörning kan också förklara sådana fynd och kan särskiljas med spaltlampsundersökning.

Resten av undersökningsfynden (dvs. motilitet, ögonlock, fundus, trigeminusfunktion) bör vara normala, utom närsynthet (som normaliseras med användning av en plusläsningslins).

Instillation av atropinliknande läkemedel kan vara antingen oavsiktlig eller avsiktlig, och potentiella källor till sådan exponering bör sökas (t.ex. gamla ögondroppar i huset, exponering för mediciner som inhalatorer , exponering för giftiga växter som Datura ).

Mekanisk

Mekanisk skada på själva irismuskeln till följd av trauma, kirurgiskt ingrepp (t.ex. kataraktutdragning), iris synechiae (uveit) och iridokornealt endoteliskt syndrom kan ge anisokori.

Akut vinkelförslutning är en viktig orsak till mekanisk irisdysfunktion och dålig pupillreaktivitet. En akut ökning av det intraokulära trycket kan leda till att iris mekaniskt stänger det trabekulära nätverket (eller dräneringskanalerna) i den främre kammarens vinkel. Den akuta presentationen omfattar ofta smärta, hornhinneödem, förhöjt intraokulärt tryck och en ljusfixerad pupill i mittposition. Vinkelstängningsglaukom är vanligare hos hyperoptiker och vissa raser, t.ex. asiater och inuiter. Det kan förväxlas med aneurysmal oculomotorisk nervförlamning på grund av smärtan och den fixerade pupillen, men kornealödem och normal motilitet vid vinkelns stängning hjälper till att skilja dessa entiteter åt. Behandlingen är inriktad på akut sänkning av det intraokulära trycket.

Ljusljusljusundersökning, som ofta är ett användbart diagnostiskt verktyg, visar på irisförtunning eller defekter eller tecken på tidigare eller aktuell inflammation.

Tonisk pupill

Toniska pupiller reagerar dåligt på ljus men livligt på ett närliggande mål, och de bibehåller denna närliggande inducerade miosis under en längre period (tonisk). Detta tillstånd utgör ett av syndromen för dissociation av närljus. Andra syndrom som rör sig om dissociation vid nära ljus är bland annat följande:

• Autonoma neuropatier (t.ex, DM)

• Svåra skador på afferenta system

• Aberrant regeneration CN3

• Parinaud dorsal midbrainsyndrom

• Argyll Robertson pupiller

Den klassiska toniska pupillen är Adie toniska pupillen. Adie tonisk pupill reagerar toniskt på närstimulering (pupillen tar längre tid på sig att redilatera efter fixering i närområdet).

Undersökning med ljuslampa är till hjälp, eftersom den ofta visar på irissektorförlamning (endast en del av iris reagerar på ljus), vermiforma irisrörelser (radiellt orienterade irisrörelser eller ”purse-stringing”), och ger en utmärkt förstoring för att observera dissociation i närljus. Pupillen kan vara överkänslig för svag (1/8-1/16 %) pilokarpinlösning, som inte drar ihop en normal pupill.

Transient anisocoria: Detta har dokumenterats som en intermittent egenskap i flera tillstånd. Oftast återspeglar den ett godartat tillstånd och kan vara associerad med migränhuvudvärk, särskilt om inga andra associerade egenskaper föreligger, men den kan representera övergående parasympatisk eller sympatisk dysfunktion av andra orsaker.

Autoimmun autonom ganglionopati är en sällsynt orsak till anisokori.