Allergisk bronkopulmonell aspergillos

Allergisk bronkopulmonell aspergillos (ABPA) är en typ av överkänslighetslungsjukdom som orsakas av en allergisk reaktion mot Aspergillus fumigatus. Aspergillus lever allestädes närvarande i miljön som termotoleranta sporbildande svampar, som finns i fuktrika områden som tak, komposthögar och hushållsprodukter och bröd.

Av de 250 kända arterna av Aspergillus står A. fumigatus i allmänhet för upp till 90 % av infektionerna. Lungsjukdomsmönster beror på exponeringshistoria, organismens patogenicitet och nivån på det mänskliga immunsvaret som orsakar en bred variation av kliniska sjukdomar, inklusive invasiv pulmonell aspergillos, aspergillom och allergiska eller överkänslighetsreaktioner.

ABPA förekommer karakteristiskt hos astmatiska eller cystisk fibros-patienter och diagnostiseras med hjälp av kliniska, röntgenografiska och laboratorieegenskaper. Vanliga kännetecken är förekomst av astma, central bronkiektasi, återkommande lunginfiltrat, perifer eosinofili, förhöjda serumimmunoglobulin (Ig) E, IgM- och IgA-antikroppar mot A. fumigatus och omedelbar kutan reaktion mot Aspergillus.

Patienterna beskriver ofta en försämring av sina kroniska astmasymtom med ett nytt steroidberoende, illamående, feber och produktivt sputum samtidigt som de har bronkiektasi eller återkommande lunginfiltrat på bilddiagnostik. Behandlingen baseras på svar på systemiska kortikosteroider under flera månader med viss nytta av svampmedel.

Patofysiologin vid ABPA är beroende av återkommande exponering för Aspergillus i kombination med ett förändrat immunsvar. Genetisk predisposition tros förklara den ökade känsligheten för en överkänslighetsreaktion bland astmatiker eller patienter med cystisk fibros trots liknande miljöer.

Inhalation av Aspergillussporer möjliggör tillväxt av hyfer i slemhinnan i bronkieträdet. Hyphaernas proteolytiska enzymer förändrar den mukociliära clearance och skadar epiteliala luftvägsceller, vilket föranleder antigenisk aktivering av lokala proinflammatoriska cytokiner och kemokiner. Ett framträdande T-hjälparcell typ 2 (Th2) kluster av differentiering 4 (CD4+) T-cellsvar induceras med resulterande generering av IgE- och IgG-antikroppar mot Aspergillus. Vävnadsskador som förmedlas av eosinofiler i kombination med lokala cytokiner och kemokiner resulterar i kronisk luftvägsinflammation och bronkiektatisk remodellering.

ABPA hos astmatiker kan delas in i fem stadier. Varje stadium är inte en fas av sjukdomen och innebär inte nödvändigtvis en progression.

– Stadium I är det akuta stadiet, som noteras av infiltrat på lungröntgenbilder, förhöjt totalt serum IgE och eosinofili.

– Stadium II kallas remissionsstadiet, med patienter som inte har haft några infiltrat på lungröntgen eller behov av prednison på minst 6 månader.

– Stadium III definieras av återkommande exacerbation noterad av fynd på bilddiagnostik och förhöjda IgE-nivåer i serum. Patienter i detta stadium svarar på steroidbehandling och har begränsad ärrbildning på högupplöst datortomografi (CT).

– Stadium IV är steroidberoende stadium, med/utan röntgenfynd i bröstkorgen

– Stadium V är fibrotisk sjukdom som kan ses på röntgen- eller CT-bilder i bröstkorgen utöver irreversibel försämring av lungfunktionen och dåligt svar på prednisonbehandling.

ABPA förekommer karakteristiskt hos astmatiker eller patienter med cystisk fibros och diagnostiseras med hjälp av kliniska, radiografiska och laboratorieegenskaper. Patienterna kan delas in utifrån förekomsten av bronkiektas på bilddiagnostik. De som inte har bronkiektasi anses vara seropositiva ABPA. Alla kriterier krävs inte för diagnosen.

1. Astma (krävs)

2. Central bronkiektasi (krävs)

3. Omedelbar kutan reaktivitet mot Aspergillus species eller A. fumigatus (krävs)

4. Total IgE-koncentration i serum större än 1 000 internationella enheter/milliliter (IU/ml) (krävs)

5. Förhöjt IgE eller IgG i serum mot A. fumigatus (krävs)

6. Röntgenografiska infiltrat i bröstkorgen (frivillig)

7. Serumförebyggande antikroppar mot A. fumigatus (frivillig)

1. Astma (krävs)

2. Omedelbar kutan reaktivitet mot Aspergillus species eller A. fumigatus (krävs)

3. Total IgE-koncentration i serum större än 1000 IE/ml (krävs)

4. Förhöjt IgE- eller IgG-värde i serum mot A. fumigatus (krävs)

5. Röntgenografiska infiltrat i bröstkorgen (frivilligt)

1. Klinisk försämring (ökad hosta, väsande andning, ansträngningsintolerans, ökat sputum, minskade lungfunktionstester (PFT))

2. Omedelbar kutan reaktivitet mot Aspergillus-arter eller förekomst av serum IgE – A. fumigatus

3. Total koncentration av IgE i serum högre än 1000 IE/ml (krävs)

4. Utlösande antikroppar mot A. fumigatus eller IgE eller IgG i serum – A. fumigatus

5. Röntgenografiska infiltrat i bröstkorgen

Patienter som drabbas av ABPA kan notera en försämring av sina kroniska astma- eller cystisk fibrosesymtom med ett nytt steroidberoende och ökad användning av inhalatorer, sjukdomskänsla, låggradig feber och produktivt sputum som kan vara segt och motståndskraftigt mot sugning. Expectoration av brunsvarta slemproppar beskrivs av 31-69 % av patienterna. Många av dem kommer efter flera behandlingar för lunginflammation baserat på bilddiagnostik.

ABPA förekommer främst hos patienter som lider av astma eller cystisk fibros och når sin höjdpunkt under det tredje eller fjärde levnadsdecenniet, men börjar så tidigt som i tonåren. Prevalensen av ABPA är 1-2 % hos astmatiker och 2-15 % hos patienter med cystisk fibros, även om vissa studier har föreslagit siffror på upp till 13 % på astmakliniker och 39 % av patienter på intensivvårdsavdelningar som tagits in med akuta allvarliga astmaexacerbationer. Kön och ras har inte visat sig spela någon roll.

Konkurrerande diagnoser som kan efterlikna allergisk bronkopulmonell aspergillos

Och även om många av diagnoserna nedan har bildförändringar som liknar ABPA, baseras särskiljandet av diagnosen på serologiska förhöjningar av Aspergillus-antikroppar och IgE-nivåer. I avsaknad av röntgenförändringar och betydande symtom men positiva Aspergillus-antikroppar bör kliniker vara medvetna om Aspergillus-överkänslighet.

Akut astmaexacerbation
Atypisk eller samhällsförvärvad pneumoni
Non-ABPA-hypersensitivitetspneumonit
Pulmonell tuberkulos
Eosinofil pneumoni
Kurg-Strauss syndrom
Bronchocentrisk granulomatos

Fysisk undersökning kan vara normal eller innehålla följande lungfynd: Det kan finnas följande: väsande andning, grova knäppningar, fokal konsolidering och produktiv hosta.

Diagnostisk testning bör omfatta flera laboratorietester för att bekräfta diagnosen och lungavbildning genom lungröntgen eller datortomografi.

Den initiala diagnosen bör innebära ett hudprick med A. fumigatus-antigen för att utvärdera en omedelbar kutan reaktion och en total IgE-nivå i serum. För att en omedelbar reaktion av typ I ska vara diagnostisk bör en maximal wheal eller ett ödem uppnås efter 10-20 minuter. En fördröjd reaktion eller typ III-reaktion efter 6-8 timmar kan förekomma men är inte diagnostisk för ABPA och tyder på möjligheten av överkänslighet mot Aspergillus. En total IgE-nivå i serum används både för den initiala diagnosen och för sjukdomsaktivitet på lång sikt.

Nivåer över 1000 IE/ml av total IgE i serum stöder starkt diagnosen ABPA. Patienter som har IgE-nivåer i detta intervall och en positiv kutan reaktion har en hög sannolikhet för ABPA och bör få serum IgG och IgE för A. fumigatus och serumprecipitanter skickade utöver bilddiagnostik. Serum-IgE-nivåer på 500-1000 IE/ml motiverar IgG- och IgE-nivåer för A. fumigatus i serum och noggrann övervakning av IgE-nivåerna med flera månaders mellanrum. Totala IgE-nivåer som är lägre än 500 IE/ml bör följas årligen.

Radiografiska undersökningar för ABPA bör inkludera en röntgenbild av bröstkorgen och en CT av bröstkorgen, företrädesvis med hög upplösning. Fynden kan vara övergående, t.ex. lunginfiltrat eller segmental kollaps sekundärt till slemproppning, eller vara permanenta med bronkiektasi. Typiska fynd på datortomografi är central bronkiektasi som omfattar flera lober med varicösa och cystiska förändringar, mucoid impaktion med hög uppmätning, centrilobulära knölar, träd-i-knölen-opacifiering och fibros i sena stadier.

Sputumodling för A. fumigatus är av begränsat värde och är inte nödvändig för diagnosen. Likaså är bronkoskopisk utvärdering för svampkultur (positiv kultur kan återspegla kolonisering än aktiv sjukdom) och histologi inte nödvändig för diagnosen.

N/A

Hantering av ABPA utnyttjar oral kortikosteroidbehandling som valfri behandling. Prednisolon 0,5 milligram/kilogram/dygn (mg/kg/dygn) i 1-2 veckor ges vid diagnos, därefter på alternerande dagar i 6-8 veckor. De totala IgE-nivåerna i serum upprepas vid denna tidpunkt och en minskning på mer än 35 % föreslås som en markör för framgångsrik behandling. Sluta med steroider med nedtrappning med 5-10 milligram varannan vecka.

En alternativ regim har beskrivits med en högre initialdos följt av 6-12 månaders behandling. Två randomiserade studier har utvärderat itrakonazolbehandling vid ABPA. Även om IgE-nivåerna i serum sjönk med mer än 25 % och minskad steroidanvändning noterades, förändrades inte lungfunktionen nämnvärt och därför är svampdödande behandling inte vanligt förekommande som förstahandsbehandling. Itrakonazol kan ha en roll som tilläggsbehandling om prednisonbehandling inte har varit tillräcklig.

Patienterna bör fortsätta med bronkdilaterande behandling för sin underliggande luftvägssjukdom utöver användning av mukolytika för sputumröjning. In-exsufflation och respiratorisk sugning kan vara till nytta.

Patienterna ska övervakas med avseende på tecken på akut andningssvikt, inklusive takypné, användning av accessoriska muskler eller förändringar i mentalt status på grund av hypoxi eller hyperkapné. Användning av kompletterande syrgas rekommenderas för att hålla saturationen högre än 92 % och frekventa bronkodilaterande behandlingar av andningsterapeuter om väsande andning är uppenbart. Icke-invasiv ventilation med positivt tryck kan användas hos patienter med akut andningssvikt som ett sätt att fördröja eller undvika intubation.

Lungundersökningen bör långsamt förbättras vid behandling med minskad väsande andning och sputumproduktion före utskrivning.

Upprepa serum-IgE-nivåerna var 6-8:e vecka enligt tidigare beskrivning. Den totala IgE-nivån kommer att sjunka med minst 35 % under en 6-veckorsperiod med prednison, men obegränsad administrering av prednison för att normalisera den totala IgE-nivån i serum rekommenderas inte. Lungfunktionsmätning kan också erhållas för att övervaka lungfunktionen på lång sikt.

Efter den initiala behandlingen med steroider utvärderas patienterna för sjukdomsaktivitet med seriella serum IgE-nivåer och datortomografi. Bevis på något av följande är oroande för exacerbation: ökad hosta eller väsande andning med eller utan sputumproduktion, oförklarlig minskning av expiratoriska flödeshastigheter, en ökning med mer än 100 % av serum-IgE eller nya infiltrat på bilddiagnostik.

IgE-nivåerna bör omvärderas och steroiderna bör antingen startas på nytt eller ökas till en högre dos. Om IgE-nivåerna förblir förhöjda och steroidavtrappning inte kan ske har utveckling till stadium IV skett.

N/A

Ingen förändring av standardbehandlingen.

Ingen ändring av standardbehandling.

Långvarig steroidanvändning under behandling förhöjer risken för ökad hyperglykemi hos diabetiska och icke-diabetiska patienter. Ytterligare titrering av diabetesmediciner och noggrann uppföljning var 4-6 vecka bör utnyttjas. Dessutom bör patienterna avvänjas från steroidbehandlingen för att undvika binjurebarksinsufficiens.

Ingen förändring av standardbehandlingen.

Det finns en ökad risk för infektion och försämrad sårläkning under behandling med steroidbehandling.

ABPA inducerar en försämring av astma eller symtom på cystisk fibros.

Det finns en ökad risk för magsäckserosion under steroidbehandling.

Ingen förändring av standardbehandlingen.

Behandling med steroidterapi kan framkalla delirium eller förvärra förändringar i mentala tillstånd.

Övervaka om det finns tecken på akut andningssvikt.

Det finns ingen definierad vistelsetid i denna population med tanke på den låga prevalensen.

Patienter som diagnostiseras med ABPA när de är inlagda på sjukhus har troligen en akut astma- eller cystisk fibros-exacerbation. Utskrivningen kommer att dikteras av att väsande andning, dyspné och minskat beroende av respiratoriska bronkdilaterande terapier försvinner. Patienterna bör återgå till syrebehov som liknar nivåerna före inskrivning eller vid akut sjukdom.

Följning på lungklinik inom 2-4 veckor efter sjukhusvistelse rekommenderas.

N/A

Ingen

Kontrollera de totala IgE-nivåerna i serum var sjätte till åttonde vecka under ett års tid för att säkerställa behandlingsframgång. Ökningar över 100 % av utgångsvärdet tyder på en exacerbation av ABPA. Upprepad lungröntgen eller lungcert efter 6-7 veckor för att utvärdera upplösning av infiltrat rekommenderas.

N/A

Prognosen för patienter med cystisk fibros är oförändrad av diagnosen ABPA.

N/A

Patienter som behandlas med mer än 3 månaders steroidterapi bör utvärderas för terapier för att förhindra osteoporos och övervakas med avseende på olika andra biverkningar av kronisk steroidanvändning. Dessa personer bör också vaccineras mot pneumokocker och influensa.

VII. Vad finns det för bevis?

Greenberger, PA. ”Allergisk bronkopulmonell aspergillos”. . vol. 110. 2002. s. 685-92.

Patterson, K, Strek, ME. ”Allergisk bronkopulmonell aspergillos”. . vol. 7. 2010. s. 237-44.

Allergisk bronkopulmonell aspergillos