Klinisk betydelse

Det huvudsakliga kliniska värdet av att mäta alkalisk fosfatas i serum ligger i diagnosen av kolestatisk leversjukdom – några av de högsta förhöjningarna av alkaliska fosfataser förekommer hos patienter med kolestas. Vanligtvis förekommer fyra gånger den övre normalgränsen eller större förhöjning hos upp till 75 % av patienterna med kolestas, antingen intrahepatisk eller extrahepatisk. Graden av förhöjning bidrar inte till att skilja de två typerna åt. Liknande förhöjningar förekommer vid gallvägsobstruktion på grund av cancer (kolangiokarcinom, adenokarcinom i pankreashuvudet eller ampullärt adenokarcinom), koledokolithiasis, biliär striktur, skleroserande kolangit, eller orsaker till intrahepatisk kolestas, t.ex. primär biliär kolangit, läkemedelsinducerad leverskada, kronisk avstötning av leverallotransplantat, infiltrativ leversjukdom (sarkoidos, amyloidos, tuberkulos och levermetastaser), svår alkoholhepatit som orsakar steatonecros. Patienter med aids kan också ha särskilt höga nivåer, antingen på grund av kolangiopati till följd av opportunistiska infektioner som cytomegalovirus, kryptosporidios eller granulomatös involvering av levern till följd av tuberkulos.

Måttlig förhöjning (upp till fyra gånger den övre normalgränsen) av alkaliskt fosfatas i serum är ospecifik eftersom den kan förekomma vid en rad olika tillstånd som påverkar levern, bland annat cirros, kronisk hepatit, virushepatit, hjärtsvikt och ischemisk kolangiopati. Sjukdomar som inte primärt involverar levern såsom intraabdominella infektioner, kolestas vid sepsis, Hodgkinlymfom, myeloisk metaplasi och osteomyelit kan också orsaka måttlig förhöjning av alkaliskt fosfatas i serum.

Primär eller metastaserande cancer höjer nivåerna av alkaliskt fosfatas i serum genom att lokala gallgångsobstruktioner och ett ökat läckage av leverns isoenzym. Primär extrahepatisk cancer behöver inte nödvändigtvis involvera levern eller benet; sällan kan vissa tumörer producera sitt eget alkaliska fosfatas (Hodgkinlymfom som utsöndrar Regan-isoenzym) eller utöva en paraneoplastisk effekt som orsakar läckage av det hepatiska isoenzymet till cirkulationen (Stauffers syndrom till följd av njurcellscancer).

Abnormalt låga nivåer kan vara användbara kliniskt eftersom de ses vid Wilsons sjukdom, särskilt när de uppträder i fulminant form med hemolys. Zink är en kofaktor för alkaliskt fosfatas, som förträngs av koppar vid Wilsons sjukdom, en sjukdom med kopparöverbelastning, vilket leder till låga nivåer. Andra orsaker till låga nivåer av alkaliskt fosfatas är zinkbrist, perniciös anemi, hypotyreos och medfödd hypofosfatasi.

En omfattande utvärdering behövs ofta inte hos de patienter som endast har en lindrig förhöjning av alkaliskt fosfatas i serum (mindre än 50 % förhöjning). Sådana patienter kan observeras kliniskt med periodisk övervakning av leverbiokemiska serumtester. När alkalisk fosfatasnivåerna är onormalt förhöjda bör ytterligare utvärdering ske för att fastställa om källan är hepatisk eller icke-hepatisk. En hepatisk källa till en förhöjd alkalisk fosfatasnivå stöds av en samtidig förhöjning av antingen GGT eller 5NT. Om källan är icke-hepatisk är nästa steg att utvärdera en underliggande odiagnostiserad sjukdom. Ett förhöjt alkaliskt fosfatas i benet kan förekomma vid benmetastaser, Pagets sjukdom, osteogena sarkomer, läkning av frakturer, hyperparatyreoidism, hypertyreoidism och osteomalaci. Förhöjd tarmfraktion tenderar att uppträda efter en fet måltid och förekommer i familjer; detta kräver ingen ytterligare utvärdering. Om levern misstänks vara källan är avbildning av gallträdet nödvändig för att skilja mellan extrahepatisk eller intrahepatisk kolestas, förutom att se över läkemedelslistan.

En ultraljudsundersökning av höger övre kvadrant är ofta den första avbildningsundersökning som beställs. Om gallgången har blivit dilaterad görs antingen endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) eller magnetresonanskolangiopankreatografi (MRCP) beroende på den kliniska indikationen. Om gallgången inte uppvisar dilatation är testning av antimitokondriella antikroppar (AMA) i serum det föreslagna nästa steg för att utvärdera om det rör sig om primär biliär kolangit (PBC). Om serum-AMA är normalt är det nödvändigt att utvärdera orsaker till intrahepatisk kolestas, AMA-negativ PBC, sarkoidos och olika andra tidigare nämnda sjukdomar. Leverbiopsi är ofta det sista testet som används i sådana situationer eftersom det hjälper till att identifiera etiologin till förhöjt alkaliskt fosfatas i serum.