ADHD hos vuxna

• Sjukdomsstället
• Förekomst
• Förekomst
• Predisponerande faktorer
• Makroskopiska egenskaper
• Naturlig historia
• Klinisk historia
• Klinisk undersökning
• Specifika undersökningar
• Prognos

Sjukdomsplats

Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) är ett neurologiskt beteendesyndrom som kännetecknas av hyperaktivitet, impulsivitet och/eller ouppmärksamhet.1-4 Även om dessa symtom upplevs av alla människor från tid till annan är de allvarliga och ihållande hos personer med ADHD och stör därför dessa individers normala funktionssätt.1,2,4,5

Individer som lider av ADHD har ofta svårt att fungera i sociala, akademiska och yrkesmässiga miljöer. De kan ha svårt att följa anvisningar, komma ihåg information, koncentrera sig, organisera uppgifter eller slutföra arbete inom tidsgränserna.1-4

Och även om de är mest kända som ett tillstånd hos barn i förskoleåldern och de tidiga skolåren, erkänns förekomsten av ADHD i allt högre grad hos vissa vuxna som en kvarleva från deras barndomstillstånd. ADHD hos vuxna observerades för första gången 1976 och inkluderades för första gången i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders som ett tillstånd som skiljer sig från barndomssjukdomen 1987.6

Förekomst

Mellan 30 % och 70 % av barn med ADHD kommer att fortsätta att uppvisa symtom på sjukdomen i vuxen ålder.2 Konservativa prevalenssiffror uppskattar att nästan 1 av 20 vuxna i den allmänna befolkningen har ADHD.7 National Comorbidity Survey Replication (NCSR), en nationellt representerad hushållsundersökning i USA, uppskattade prevalensen av ADHD till 4,4 % hos vuxna i åldern 18-44 år.7 Baserat på australiska befolkningssiffror uppskattas det att över 360 000 australiensare i åldern 18-44 år har ADHD.8

Under 2003 förskrevs mindre än 0,1 % av den vuxna befolkningen stimulerande läkemedel för ADHD. Detta motsvarar en andel på 7 per 10 000 vuxna och belyser den betydande underdiagnostiseringen av sjukdomen.9

Det är intressant att notera att tillståndet hos vuxna är lika vanligt hos män och kvinnor.10 Men för varje vuxen kvinna som får stimulerande medicinering finns det 1,7 vuxna män som får stimulerande medicinering.9

Det är intressant att notera att tillståndet hos vuxna är lika vanligt hos män som kvinnor.10 Detta visar att tillståndet är underbehandlat hos kvinnor.

Då det inte finns några bevis för att det finns skillnader i remissionsfrekvensen mellan män och kvinnor, kan det också återspegla en underdiagnostisering av ADHD hos flickor.10

För mer information om ADHD hos barn, se Childhood ADHD.

Predisponerande faktorer

ADHD är ett ihållande tillstånd som uppstår i tidig barndom. Vuxna som har diagnostiserats med eller upplevt symtom på ADHD som är mer sannolika att ha ADHD som vuxna.2 Det finns dock inga belägg för att ADHD börjar i vuxen ålder.6 Nedan följer en sammanfattning av predisponerande faktorer för ADHD för barn som har potential att sträcka sig till vuxen ålder.

Geniska faktorer

Det finns en stor mängd bevis från kopplingsstudier över hela arvsmassan som stödjer den ärftliga karaktären av ADHD med en genomsnittlig överensstämmelsegrad på 0,76.11 Dessutom tros den genetiska påverkan vara starkare förknippad med de fall som kvarstår till vuxen ålder jämfört med de fall som avklingar under tonåren. Även om det står klart att etiologin för ADHD har en stark genetisk komponent och många gener har kopplats till tillståndet, är omfattningen av neurotransmittorgenernas inblandning fortfarande till stor del okänd, t.ex. vilka av dessa som indikeras i vissa ADHD-subtyper.12

ADHD är ett komplext drag som gör det svårt att identifiera specifika gener som är associerade med sjukdomen. I nyligen genomförda studier har man till exempel tittat på de gener som är förknippade med olika ADHD-subtyper, vilket avslöjar att interaktionerna mellan vissa gener i specifika miljöer för specifika ADHD-subtyper tros uppvisa variationer. Hittills har över 215 gener associerats med ADHD, men ingen av de genvarianter som för närvarande studeras har presenterats som ensam förmedlare av sjukdomen.11

Med detta sagt har det funnits några anmärkningsvärda gener som har identifierats som predisponerande faktorer för sjukdomen. Den genetiska forskningen har hittills till stor del fokuserat på dopaminerga gener, på grund av det antagna inflytandet av dopamin vid beteendestörningar och som ett mål för ADHD-behandling. Ökade nivåer av dopaminaktivitet ses också vid neuroavbildning av ADHD-hjärnan. Polymorfismer i genen för dopamintransportör (DAT) samt D4- och D5-receptorgenerna har kopplats till etiologin för ADHD.12

Den minskade serotoninaktiviteten är förknippad med dålig upphetsning och följaktligen har en delmängd serotonerga gener också identifierats som lovande kandidatgener, bland annat genen för serotonintransportör och genen för serotonin 2A-receptorn.12

Miljö- och familjefaktorer

Barn som har en genetisk predisposition är mer benägna att uttrycka symtom på störningen när de utsätts för vissa miljöer.5

Exponering för cigaretter, alkohol och andra ämnen (t.ex. kokain) under graviditeten kan öka risken för ADHD. Förskolebarn med högre halter av bly i kroppen löper också större risk att utveckla ADHD.2

Khaotiskt föräldraskap kan öka risken för att utveckla ADHD, men förhållandet mellan ADHD och föräldraskap kan bero på att både negativa aspekter av barnet påverkar föräldrarnas beteende och att föräldrarna påverkar barnets beteende. Beteendet hos föräldrar som är mer krävande, aversivt, negativt, kontrollerande, påträngande, ogillande, maktfullkomliga och mindre belönande har visat sig förvärra ADHD-symptomen.5

Barn från lägre socioekonomiska klasser har högre frekvens av ADHD och löper större risk att bli underbehandlade för sin störning. Den ökade förekomsten av ADHD hos fattigare barn tros hänga samman med varierande exponering för riskfaktorer (t.ex. exponering för tobak i livmodern, blyexponering under barndomen, komplikationer under graviditet och förlossning). Dessutom kan ADHD:s ärftliga karaktär och dess negativa inverkan på sociala, akademiska och karriärmässiga resultat leda till att ADHD-patienter samlas i lägre socioekonomiska grupper.1

Att ta itu med dessa predisponerande faktorer bör ingå i framtida hälsoförebyggande strategier.

Anlagsmässiga faktorer

Studier har visat på en möjlig koppling mellan användning av cigaretter och alkohol under graviditeten och risken för ADHD hos avkomman. Mammans missbruk av substanser (t.ex. kokain, nikotin) kan också vara förknippat med ADHD-liknande symtom.2

Graviditet och förlossningskomplikationer (t.ex. för tidig födsel) har kopplats samman med en ökad förekomst av ADHD.1

Förvärvade hjärnskador kan också öka risken för ADHD.13

Hjärnstrukturfaktorer

En del studier tyder på att ADHD orsakas av en nedsatt struktur i områden i hjärnan som har att göra med hämning och uppmärksamhet. Studier visar att de hjärnkretsar som förbinder den prefrontala cortexen, striatum och lillhjärnan fungerar dåligt hos barn med ADHD.14

En annan studie, en fall-kontrollstudie av ADHD-barn som matchades med avseende på ålder och kön med icke-ADHD-kontroller, rapporterade minskad hjärnstorlek bland ADHD-barn, främst i de bakre men även i de främre regionerna av hjärnan. I studien användes magnetisk resonanstomografi för att kartlägga regional hjärnstorlek och avvikelser i den grå substansen. Den rapporterade också framträdande ökningar av grå substans i de bakre temporala och nedre parietala kortiklarna bilateralt.15

Neurofysiologiska faktorer

ADHD-symtom kan vara ett resultat av kognitiv deregulering, där barnets beteende beror på otillräcklig förutseende, planering och kontroll, vilket leder till impulsiva reaktioner och högre felprocent.5

En annan förklaring till den impulsiva reaktionen är hypotesen om ”fördröjningsaversion”, där barnet gör en mer impulsiv reaktion eftersom det gör det möjligt att snabbare slutföra en uppgift och därför undviker fördröjning.5

I en situation där barnet inte har kontroll (t.ex. i ett klassrum där det förväntas bete sig på ett visst sätt) kan barnet uppnå kontroll genom att antingen dagdrömma (ouppmärksamhet) eller genom att röra sig (hyperaktivitet).5

Dietfaktorer

ADHD har kopplats samman med intag av livsmedelstillsatser, livsmedelsfärgämnen och raffinerat socker. Dessa ämnen har visat sig förvärra ADHD-symptomen. Dieter som utesluter livsmedel som innehåller ämnen som förvärrar beteendeproblem, såsom den i Australien utvecklade FAILSAFE-dieten, har använts som behandling för ADHD sedan 1980-talet.18 Även om sambandet mellan kost och ADHD-symtom är tydligt har kostinterventioner i sig själva visat sig vara otillräckliga för att behandla ADHD-symtomen, och de används bäst i kombination med farmakologiska och pedagogiska interventioner.5

Barn med järnbrist har allvarligare symtom på ADHD än barn utan järnbrist.17

Makroskopiska drag

Det finns noterade skillnader i hjärnan hos personer med ADHD,10 med avvikelser i hjärnans struktur och funktion som direkt påverkar beteendet. En metaanalys av ADHD-forskning, som omfattade mer än 6 000 deltagare, visade att många med ADHD har nedsatt exekutiv funktion, särskilt när det gäller reaktionshämning, vaksamhet, arbetsminne och vissa planeringsområden.19 Dessutom lider vuxna med ADHD av svårigheter med bibehållen uppmärksamhet och koncentration, inre rastlöshet och agitation, impulsivitet i kognition och beteende, snabbt skiftande sinnesstämningar och irritabilitet.20

Naturlig historia

ADHD hos vuxna kvarstår redan från barndomen. Vissa vuxna växer upp med ADHD som diagnostiserades i barndomen, medan andra förblir omedvetna om att de har sjukdomen.2 ADHD hos vuxna delar många egenskaper med sjukdomen i barndomen, även om vuxna ofta har större förmåga att kontrollera beteendet och maskera svårigheter. Ett barn som alltid är ”på språng” kan växa upp och bli en vuxen som är mindre uppenbart hyperaktiv, men som upplever intensiva känslor av rastlöshet och problem med att slappna av. Därför är de mer benägna att överarbeta sig själva. Andra vuxna kan visa otålighet när de står i köer eller kör bil, och impulsivitet när de säger upp sig från jobb och spenderar pengar. De kan ofta klaga på att de tappar bort saker (t.ex. nycklar, plånböcker), att de kommer för sent till möten eller att de glömmer bort viktiga saker (t.ex. att hämta barn eller betala elräkningar).18

Dessa symtom leder till högre andel skilsmässor, trafikförseelser, missbruk av droger och överätande. Upp till 30 % av vuxna med ADHD riktar dock sin överskottsenergi mot arbete och når framgång inom krävande yrken och företagande.18

Kärnbeteendesymtom vid ADHD

Beteendesymtomen vid ADHD kan delas in i tre kärnsymtom: ouppmärksamhet, hyperaktivitet och impulsivitet.10

Ouppmärksamhet

Ouppmärksamhet är inte ett vanligt symtom som patienterna rapporterar som sitt aktuella problem, eftersom de ofta utvecklar strategier för att minska eller övervinna den resulterande försämringen av deras dagliga funktion.25 Erkännandet av detta symtom är vanligtvis dåligt, och det erkänns vanligtvis – om det överhuvudtaget erkänns – av partner eller familjemedlemmar snarare än av patienten.2

Vuxna med ADHD går inte längre i skolan, så en vanlig skyddande strategi är att undvika situationer som kräver ihållande uppmärksamhet för att inte framkalla stress. Ouppmärksamhet kan visa sig i form av försummelse, dålig tidshantering, dålig koncentration och svårigheter med motivation och upphetsning (svårigheter att påbörja, slutföra eller byta uppgift).29

Hyperaktivitet

Hyperaktivitet visar sig på ett annorlunda sätt hos vuxna jämfört med barn. Symtom på hyperaktivitet utan ouppmärksamhet är mindre vanliga. I stället för överdrivet springande och klättrande kan beteendemässig hyperaktivitet yttra sig i överdrivna eller snabba tankar eller en konstant eller kronisk rastlöshet eller agitation. Många vuxna omvandlar detta till ett målmedvetet beteende, t.ex. genom att vara ständigt upptagen, prata överdrivet mycket, välja ett aktivt arbete, ha två arbeten eller arbeta länge. Ständiga rörelser (t.ex. ryckningar i benen, plocka i håret och på insidan av munnen, gnisslande tänder) är också symtom på kronisk rastlöshet eller hyperaktivitet vid ADHD.25

Impulsivitet

Impulsivitet kan visa sig inte bara i beteende (t.ex. svårighet att vänta, låg frustrationstolerans, otålighet), utan också i kognition och emotionell reaktivitet. Impulsivt tänkande kan visa sig genom att fatta beslut utan all nödvändig information, dra förhastade slutsatser och agera utan att tänka på konsekvenserna. Impulsivitet kan också leda till dålig hämning av känslomässiga reaktioner. Sådana beteenden kan visa sig i form av dålig problemlösning, fortkörning vid bilkörning, impulsivt spenderande av pengar och avbrytande av samtal. De kan orsaka svårigheter i mellanmänskliga relationer, på arbetsplatsen och i det straffrättsliga systemet.27

Andra beteendesymtom i samband med ADHD

Känsla av att vara överväldigad

Presentationen innebär ofta att man känner sig överväldigad av krav, uppgifter som involverar arbetsminne, allmän livspress, relationsproblem (både mellanmänskliga och intima), svårigheter med stresshantering eller känslan av att ”saker och ting helt enkelt inte är rätt”.25

Det är vanligt att vuxna med ADHD presenterar sig med bristande fokus, ouppmärksamhet, rastlöshet, stress och/eller känslokänslighet, svårigheter att sätta upp mål och uppnå dem, desorganisation och konstant turbulens eller krismönster i sin dagliga verksamhet.29

Dåligt arbetsminne

ADHD kan orsaka svårigheter med arbetsminnet, vilket beteendemässigt visar sig genom att man glömmer instruktioner, har svårt att minnas information som just har lästs, glömmer eller kommer för sent till möten, möten eller sociala planer och tappar bort eller förlägger föremål (t.ex. plånbok, nycklar osv.). Problem med att få tillgång till arbetsminnet är vanliga, vilket visar sig som svårigheter eller inkonsekvens att återkalla information eller minnen av händelser.29

Svårigheter med sociala relationer

En vuxen med ADHD kan uppvisa svårigheter i sina sociala relationer, och kan ha dålig personlig insikt om den bakomliggande orsaken.29 De kan prata överdrivet mycket, avbryta samtal eller uppvisa interpersonell impulsivitet; detta resulterar i frustration och irritation hos den andra parten.30

Sömnproblem och vakenhet

Det är numera erkänt att personer med ADHD kan ha kroniska sömnsvårigheter, särskilt när det gäller att somna, slöhet vid uppvaknande och att bibehålla vakenheten under dagen trots tillräckliga timmars sömn. Det är vanligt att man känner sig slö på morgonen och sent på eftermiddagen och att man tenderar att konsumera stimulantia (t.ex. nikotin, koffein och socker) för att motverka slöheten. Viktiga kliniska kännetecken är svårigheter att reglera sömn och upphetsning, vilket vissa individer kan självmedicinera med droger och/eller alkohol.31

Mötesreglering

Affektiv labilitet eller känslomässig dysreglering, ett vanligt symtom som upplevs av barn med ADHD, kan kvarstå in i vuxen ålder. Faktum är att så många som 20-30 % av ADHD-fallen hos vuxna åtföljs av rapporter om humörstörningar,20 inklusive lågt humör eller dysphori och känslor av överexcitering. Stämningsstörningar kan vara autonoma eller uppstå som svar på miljöstimuli.29

Presentationen kan ofta inkludera kontakt med det straffrättsliga systemet, substansanvändningsstörningar och betydande svårigheter i interpersonella relationer och personlig ekonomi. Ibland kan snabba tal, irritabilitet, agitation och flyktiga tankar och beteenden vara uppenbara; dessa symtombilder kan särskiljas från hypomani, där mönstren varar under en betydligt längre period med olämpliga affekter och uppvisningar av förhöjt humör.25 Vuxna med ADHD tenderar att uppleva snabbt skiftande stämningar.21

Känslor av dysfori vid ADHD hos vuxna uppträder ofta som missnöje eller tristess, snarare än som klinisk depression eller anhedoni. Klinisk depression kan dock vara komorbid med ADHD.25,27

Vredeshantering

Affektiv labilitet är också kongruent med svårigheter att kontrollera ilska. Vredesutbrott är ofta överdrivna och explosiva, men individer brukar lugna ner sig relativt snabbt mellan utbrotten. Vissa individer kan ”hyperfokusera” på sin ilska (på grund av den dopaminerga frisättningen) och har svårt att ”släppa taget”, vilket gör att ilskepisoden upprätthålls. Vissa individer med ADHD är kroniskt irriterade, rädda när de tappar kontrollen och har svårt att förstå och göra bedömningar av sina utbrott.25

Angslan

Den fysiologiska agitationen eller rastlösheten som är så vanlig vid ADHD hos vuxna, när den kombineras med oro eller rädsla kognitioner, presenterar sig som en ångeststörning. Dessutom kan överbelastning av arbetsminnet och svårigheter att hantera och organisera dagliga rutiner och uppgifter leda till känslor av ångest och panik.25 Denna sårbarhet för utveckling av en ångeststörning framgår av prevalenssiffrorna. Forskning visar att 20-30 % av vuxna med ADHD diagnostiseras med komorbida ångeststörningar som generaliserat ångestsyndrom (GAD), tvångssyndrom (OCD) eller posttraumatiskt stressyndrom (PTSD).20 Alla vuxna som uppvisar svårigheter att hantera stress och ångest, och som också uppvisar impulsivitet och ouppmärksamhet, bör screenas för ADHD.

Substansmissbruk

Det har konstaterats att det finns en betydande överlappning mellan vuxna med ADHD och substansmissbruk, med en komorbiditetsprevalens som uppskattas till mellan 15 % och 40 %.20,32 Den exakta karaktären av denna överlappning kräver ytterligare undersökningar, även om litteraturen tyder på att sambandet kan medieras av beteendestörning.33,34 Det har antytts att ADHD är en stark riskfaktor för utveckling av substansbruksstörningar.32 Vuxna med ADHD som använder substanser löper större risk att utveckla en substansbruksstörning.35 Det har till och med föreslagits att kombinationen av ADHD och substansbruksstörning faktiskt ökar svårighetsgraden av båda störningarna.36 Prevalensen av ADHD inom substansbruksstörningar anges vara någonstans mellan 11 % och 50 %.37 Därför bör alla behandlingssökande för drog- och/eller alkoholproblem som uppvisar ouppmärksamhet och impulsivitet screenas för ADHD.

Problemspelande

Forskning visar att upp till en av tre problemspelare uppfyller kriterierna för ADHD. Bevis tyder på att neurologisk dysfunktion som orsakar impulsivitet och svårigheter att upprätthålla uppmärksamheten hos vissa individer är en föregångare till utvecklingen av problemspelande. Personer med komorbid ADHD och problemspelande har sannolikt betydligt svårare att kontrollera spelbegäret på grund av hög impulsivitet och svårigheter med reaktionshämning. Dessutom ger spelande omedelbar belöning och förstärkning, vilket fungerar som en lättnad eller flykt från upplevda negativa humörtillstånd (t.ex. kronisk tristess, låg självkänsla, dåligt humör, ångest).38

Klinikhistoria

Omkring 75 % av vuxna med ADHD presenterar sig för sjukvårdspersonal i första linjen med problem som maskeras som andra störningar, vilket ofta resulterar i att ADHD-diagnosen missas eller bedöms vara irrelevant.10,20

Identifiera ADHD-symptom

För att avgöra om en patient har ADHD hos vuxna eller inte bör symtomhistoriken bedömas. Det finns numera ett antal självskattningsskalor för bedömning av symtomhistorik hos vuxna med ADHD.10 Det kan dock också vara nödvändigt att inhämta information från andra källor än patienten, bland annat skolbetyg10 och intervjuer med patientens föräldrar eller andra släktingar eller långvariga vänner som kan ha bevittnat patientens beteende som barn.2 Åtminstone några symtom på ADHD måste ha upplevts under barndomen för att tillståndet ska kunna diagnostiseras hos en vuxen.10

Det är också nödvändigt att bedöma graden av funktionsnedsättning till följd av ADHD-symtom i olika miljöer, såsom patientens arbete, hem och sociala liv.10 ADHD-symtom hos vuxna kan vara mest uppenbara på jobbet, till skillnad från i skolan för barn.2 Precis som vid diagnostisering av tillståndet i barndomen måste dock funktionsnedsättning förekomma i minst två olika miljöer och försämra funktionerna i en kliniskt signifikant grad för att en ADHD-diagnos ska kunna ställas. Symtomen måste också uppträda oberoende av symtomen på andra utvecklingsstörningar (t.ex. schizofreni) och humörstörningar (t.ex. ångestsyndrom).10

Utvecklingshistoria

Patientens utvecklingshistoria, inklusive prenatal-, barndoms- och utbildningshistoria, bör inhämtas. Prenatalanamnesen bör utreda:10

• Mammans missbruk av substanser;
• Graviditetskomplikationer, inklusive diabetes och preeklampsi;
• Förlossningskomplikationer, inklusive navelsträng runt halsen, förlossning i sätesbråck och syrebrist.

Beteende och erfarenheter från barndomen

Under barndomshistoria bör man utreda:10

• Seriösa trauman som kräver sjukhusvård;
• Verbal, fysisk och känslomässig misshandel;
• Exponering för våld eller andra allvarliga känslomässiga trauman;
• Bortfall av medvetande.

Utbildningshistoria

Utbildningshistoria bör utredas:10

• Akademiska prestationer, inklusive betyg under hela grund- och gymnasieskolan, jämnhet i prestationerna, lärarnas kommentarer, upprepning av betyg, avhopp och högskoleutbildning;
• Disciplinär misskötsel, inklusive avstängning eller utvisning;
• Historia av inlärningssvårigheter, särskilda svårigheter med läsning, skrivning eller matematik, eller inlärningshjälp.

Familjens psykiatriska historia

Patienten och familjens psykiatriska historia bör också undersökas. Behandlare bör undersöka om det finns en historia av psykiatriska tillstånd, t.ex:10

• ADHD;
• Depression;
• Angslan;
• Psykos;
• Tics;
• Substansmissbruk;
• Inlärningssvårigheter;
• Beteendeproblem;
• Självmordsbeteende eller självskadebeteende.

Röda flaggor

Andra ”röda flaggor” som bör väcka misstanke om ADHD hos vuxna patienter inkluderar:48

• En historia av dåliga utbildningsresultat, inklusive misslyckande med att uppfylla utbildningsmålen;
• Dålig yrkesfunktion eller frekventa byten av anställning;
• Arbetsskadeanspråk;
• Dålig körförmåga;
• Otillfälliga skador eller risktagande;
• Dålig tillfredsställelse med mellanmänskliga relationer;
• Kroniska problem med kredit- eller penninghantering;
• Graviditet i tonåren och sexuellt överförbara sjukdomar;
• Störningar i samband med missbruk och beroende av missbruk av droger;
• Svårigheter med att organisera hushållet eller uppfostra barnen;
• Svår känslomässig självkontroll;
• Depression.

Det kan också vara bra att fråga patienterna om följande symtom som ofta upplevs av vuxna ADHD-patienter:48

1. Lätt distraherad av främmande stimuli;
2. Impulsivt beslutsfattande;
3. Svårt att stoppa aktiviteter eller beteenden när det är lämpligt;
4. Ofta påbörjar man projekt eller uppgifter utan att läsa eller lyssna noga på anvisningar eller instruktioner;
5. Svårt att fullfölja löften eller åtaganden gentemot andra människor;
6. Svårt att slutföra uppgifter i rätt ordning;
7. Sannolikt att köra bil mycket snabbare än vad andra människor gör. Eller om de inte kör bil är ett motsvarande beteende svårigheter att delta i fritidsaktiviteter eller att göra roliga saker i lugn och ro;
8. Svårt att uppmärksamma uppgifter och fritidsaktiviteter;
9. Svårt att organisera uppgifter och aktiviteter.

Denna information kommer att samlas in i utbildningssyfte; den kommer dock att förbli anonym.

Klinisk undersökning

Fysisk undersökning och psykologisk testning bör utföras för att utesluta differentialdiagnoser och bedöma förekomsten eller frånvaron av komorbiditeter, hälsoproblem som uppstår som konsekvenser av ADHD och kontraindikationer för behandling. Patientens vikt bör också tas eftersom den kan förändras med behandlingen10.

Medicinska tillstånd som kan efterlikna symtomen på ADHD inkluderar, men är inte begränsade till:

• Förra förvärvad hjärnskada (t.ex. allvarlig huvudskada);10
• Sömnstörningar;19
• Krampanfall;10
• Vissa endokrina störningar (t.ex. hypotyreoidism hypertyreoidism).10

Hälsoproblem som kan uppstå till följd av ADHD är bland annat:10

• Substansmissbruk;
• Rökning;
• Dålig kost;
• Frakturer;
• Dålig sömnhygien, det vill säga beteende- och miljöfaktorer som kan störa sömnen.

Behandlingen är kontraindicerad hos patienter med hypertoni och glaukom.10

Diagnostisering av ADHD

Diagnostisering av ADHD hos en vuxen kan vara svårt, eftersom patienterna vanligtvis inte känner igen symptomen på ADHD. De flesta kommer helt enkelt att känna sig oförmögna att fungera på ett sätt som gör att de kan utföra uppgifter i vardagen. Även om allmänläkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal spelar en viktig roll när det gäller att känna igen symtomen på ADHD, utföra preliminära bedömningar och hänvisa patienter, måste diagnosen ställas av en specialist med sakkunskap om uppmärksamhetsstörningar.2

Bedömning av symtom

Diagnosen av ADHD hos vuxna baseras på liknande kriterier som för ADHD hos barn. Diagnosen börjar vanligtvis med en bedömning av aktuella symtom som patienten har upplevt under de senaste sex månaderna. Denna bedömning görs vanligtvis med hjälp av DSM-IV-kriterierna, som kategoriserar symtom som symtom på ouppmärksamhet eller hyperaktivitet/impulsivitet (diskuteras ovan). Dessa kriterier möjliggör diagnoser av tre olika typer av ADHD:10

1. ADHD kännetecknad främst av ouppmärksamhet;
2. ADHD kännetecknad främst av hyperaktivitet/impulsivitet (relativt sällsynt hos vuxna); och
3. ADHD med kombinerade symtom på ouppmärksamhet och hyperaktivitet.

Enligt dessa kriterier bör patienterna ombeds bedöma hur ofta de har upplevt olika symtom på ADHD, med hjälp av skattningsskalan: 0 – aldrig eller inte alls; 1 – ibland eller något; 2 – ofta eller ganska ofta; 3 – mycket ofta eller mycket ofta. För att diagnosen ADHD-intensiv eller hyperaktiv ska kunna ställas måste patienten ha bedömt att minst sex (tre för patienter över 50 år) av symtomen på ouppmärksamhet eller hyperaktivitet har förekommit ”ofta” eller ”mycket ofta” under de senaste sex månaderna. För att en kombinerad ADHD-diagnos ska kunna ställas måste patienten ange att minst sex punkter på båda skalorna förekommer ”ofta” eller ”mycket ofta”.10

Symtomen är:10

Ouppmärksamhet

• Inte uppmärksam och gör slarviga misstag;
• Har svårt att vara uppmärksam;
• Har svårt att följa muntliga instruktioner;
• Inte slutföra uppgifter;
• Desorganisering;
• Underlåta att göra saker som kräver mycket koncentration;
• Förlägga saker;
• Vara lätt distraherad;
• Vara glömsk.

Hyperaktivitet/impulsivitet

• Förvirrad;
• Har svårt att sitta still;
• Var rastlös och nervös;
• Har svårt att göra saker i lugn och ro;
• Var alltid ”på språng”;
• Prata för mycket;
• Agera innan du har tänkt igenom saker;
• Var frustrerad när du måste vänta;
• Avbryta.

Validerade screeninginstrument

Det finns ett antal korta screeninginstrument som består av sunda psykometriska egenskaper:

• Conners’ Adult ADHD Rating Scales (CAARS);39
• Brown Attention Deficit Disorder Scale (BADDS);40
• Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS): Denna självrapporteringsskala med 18 punkter återspeglar DSM-IV:s betoning på symtom, används i stor utsträckning och har validerats i National Comorbidity Replication Survey.41 Därefter har en ASRS-screening med sex punkter visat sig prestera bättre än den fullständiga versionen;42
• Barkley Adult ADHD Quick Screen, som bygger på DSM-IV:s checklista för ADHD-symtom;27
• Jasper/Goldberg Adult ADHD Screening Examination.43

Det kan också vara användbart att låta någon som känner patienten tillräckligt väl för att känna till dennes beteendemönster (t.ex. någon som patienten bor med eller tillbringar mycket tid med) fylla i screeninginstrumentet.10

Differentialdiagnos: Det kan vara svårt att korrekt diagnostisera ADHD, och en faktor som försvårar diagnosen är den höga prevalensen av samtida psykiatriska störningar hos vuxna ADHD-patienter. Komorbida psykiska tillstånd (t.ex. depression, ångest, missbruksproblem) förekommer hos upp till 90 % av vuxna ADHD-patienter och utgör en stor utmaning när det gäller att ställa en korrekt diagnos på tillståndet.28 Risken för missbruk ökar 4-5 gånger,22,23 risken att utveckla en ångestrelaterad störning 2-4 gånger och risken för humörstörningar 2-6 gånger.23,24 Majoriteten av de vuxna patienterna har ingen tidigare kännedom om ADHD eller den betydande inverkan den kan ha på deras dagliga funktion.2 Detta kan innebära att ADHD missas som en potentiell differentialdiagnos.

Framtidens sjukvårdspersonal måste därför vara medveten om den höga frekvensen av samsjuklighet mellan ADHD hos vuxna och andra psykologiska tillstånd, så att de på lämpligt sätt kan inleda screening och remittering. Även om ADHD påverkar livskvaliteten hos vuxna personer som lider av ADHD och många är medvetna om att de har svårt att fungera normalt, är det få vuxna som inser att deras symtom beror på ADHD. De flesta patienter som får en ADHD-diagnos gör det efter att ha presenterat sig med ett psykologiskt tillstånd.46

Screening av patienter som presenterar psykiska besvär med avseende på ADHD

Alla patienter som presenterar sig med psykologiska besvär bör screenas med avseende på ADHD.46 Det finns belägg för att ADHD-diagnosen ofta missas hos dessa patienter. I en amerikansk undersökning rapporterades till exempel att majoriteten av de fall som uppfyllde kriterierna för ADHD inte hade fått behandling för ADHD, även om många hade fått behandling för andra psykologiska tillstånd.47

Då studiet och erkännandet av ADHD hos vuxna fortfarande är ett relativt nytt område, har läkarna begränsade resurser och referenser att använda vid diagnostisering av detta tillstånd. Att skilja det från andra störningar som kan ha liknande symtom kan därför vara en utmaning. Standarddiagnostiska kriterier för ADHD tenderar att baseras på barndomsformen av sjukdomen och vissa av de specifika beteenden som vanligen anges som symtom – till exempel ”klättrar överdrivet mycket” – är irrelevanta i vuxen ålder.48

Ett användbart verktyg för att känna igen ADHD hos vuxna är akronymen S.C.R.I.P.T, som innebär att man ska vara uppmärksam på möjligheten av ADHD hos vuxna som uppvisar problem med:48

• Självkontroll;
• Ansvar och rastlöshet;
• Impulskontroll;
• Uthållighet mot uppgifter och mål;
• Tidsstyrning och organisation.

Specifika undersökningar

Elektroniska tester och neuropsykologiska tester kan utföras för att förbättra behandlarens helhetsbild av patientens tillstånd; de har dock ett begränsat diagnostiskt värde när de används ensamma10.

Prognos

30-70 % av barn med ADHD kommer att fortsätta att ha besvärande symtom på ouppmärksamhet eller impulsivitet som vuxna.2 ADHD hos vuxna och barn tycks ha en gemensam neuropatologi och uppvisar liknande svar på behandling.5 En metaanalys av nio metodologiskt sunda studier av stimulerande behandling hos vuxna visade 57 % och 58 % svarsfrekvens på behandling för metylfenidat respektive dextroamfetamin.10

Studier har visat att personer som diagnostiserats med ADHD tenderar att uppnå sämre resultat i skolan, har lägre sannolikhet att ta examen från gymnasiet eller universitetet och har lägre sannolikhet att fortsätta med forskarstudier. Följaktligen är ADHD förknippat med lägre sysselsättningsgrad och lägre inkomst för individen, vilket visar sig på nationell nivå i form av förlorad produktivitet på arbetsplatsen.21

1. Froehlich TE, Lanphear BP, Epstein JN, et al. Prevalence, recognition, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in a national sample of US children. Arch Pediatr Adolesc Med.2007; 161(9): 857-64.
2. National Institute of Mental Health (NIMH). ADHD (Attention deficit hyperactivity disorder): NIH Publication No 3572 . Bethesda, MD: National Institutes of Health, US Departmnet of Health and Human Services; 3 april 2008 . Tillgänglig från: URL-länk
3. Royal Australasian College of Physicians, Paediatrics & Child Health Division. Läkemedelshantering vid uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet: En kortfattad vägledning för föräldrar och icke-hälsovårdspersonal . Auckland, NZ: Kidshealth; 10 juli 2006 . Tillgänglig från: URL-länk
4. Attentionsbrist och hyperkinetiska störningar hos barn och ungdomar: En nationell klinisk riktlinje . Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network; 29 juni 2001 . Tillgänglig från: URL-länk
5. NSW Health Pharmaceutical Services Branch. Kriterier för diagnos och behandling av ADHD hos barn och ungdomar . North Sydney, NSW: NSW Health; 1 februari 2008 . Tillgänglig från: URL-länk
6. Adler LA, Chua HC. Behandling av ADHD hos vuxna. J Clin Psychiatry. 2002; 63(Suppl 12): 29-35.
7. Kessler RC, Adler L, Barkley R, et al. Förekomst och korrelat av ADHD hos vuxna i USA: Resultat från National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry.2006; 163(4): 716-23.
8. Pink B. 2008 Yearbook Australia. Canberra, ACT: Australian Bureau of Statistics; 23 januari 2009 . Tillgänglig från: URL-länk
9. Salmelainen P. Trends in the prescribing of stimulant medication for the treatment of attention deficit hyperactivity disorder in adults in NSW. Tillägg till NSW Public Health Bulletin. 2004; 15(Suppl 3): 5.
10. Weiss M, Murray C. Assessment and management of attention-deficit hyperactivity disorder in adults. CMAJ. 2003; 168(6): 715-22.
11. Wallis D, Russell HF, Muenke M. Review: Genetics of attention deficit/hyperactivity disorder (genetik för uppmärksamhetsbrist/hyperaktivitetsstörning). J Pediatr Psychol. 2008; 33(10): 1085-99.
12. Larsson H, Lichtenstein P, Larsson JO. Genetiska bidrag till utvecklingen av ADHD-subtyper från barndom till tonår. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006; 45(8): 973-81.
13. Gerring JP, Brady KD, Chen A, et al. Premorbid prevalens av ADHD och utveckling av sekundär ADHD efter sluten skallskada. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1998; 37(6): 647-54.
14. Daley D. Attention deficit hyperactivity disorder: A review of the essential facts. Child Care Health Dev. 2006; 32(2): 193-204.
15. Sowell ER, Thompson PM, Welcome SE, et al. Cortical abnormalities in children and adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder. Lancet. 2003; 362: 1699-707.
16. Swain A, Soutter V, Loblay R, Truswell AS. Salicylater, oligoantigen kost och beteende. Lancet. 1985; 2: 41-2.
17. Konofal E, Lecendreux M, Arnulf I, Mouren M. Iron deficiency in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004; 158(12): 1113-5.
18. Lamberg L. ADHD ofta odiagnostiserad hos vuxna: Lämplig behandling kan gynna arbete, familj och socialt liv. 2003; 290(12): 1565-7.
19. Willcutt EG, Doyle AE, Nigg JT, et al. Validity of the executive function theory of attention-deficit/hyperactivity disorder: A meta-analytic review. Biol Psychiatry. 2005; 57(11): 1336-46.
20. Goossensen MA, van de Glind G, Carpentier PJ, et al. Ett interventionsprogram för ADHD hos patienter med missbruksproblem: Preliminära resultat av en fältstudie. J Subst Abuse Treat. 2006; 30(3): 253-9.
21. Biederman J, Faraone SV. Effekterna av uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitetsstörning på sysselsättning och hushållsinkomst. MedGenMed. 2006; 8(3):12.
22. Weiss G, Hechtman L, Milroy T, Perlman T. Psychiatric status of hyperactives as adults: A controlled prospective 15-year follow-up of 63 hyperactive children.J Am Acad Child Psychiatry. 1985;24(2):211-20.
23. Biederman J, Faraone SV, Spencer T, et al. Mönster av psykiatrisk komorbiditet, kognition och psykosocial funktion hos vuxna med ADHD. Am J Psychiatry. 1993; 150(12): 1792-8.
24. Biederman J, Newcorn J, Sprich S. Comorbidity of attention deficit hyperactivity disorder with conduct, depressive, anxiety, and other disorders. Am J Psychiatry. 1991; 148(5): 564-77.
25. Resnick RJ. Den dolda störningen: The Clinician’s Guide to ADHD in Adults. Washington DC: American Psychological Association; 2000.
26. Brown TE, McMullen WJ Jr. Uppmärksamhetsstörningar och störningar i sömn och upprördhet. Ann NY Acad Sci. 2001; 931(1): 271-86.
27. Barkley RA. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A Handbook for Diagnosis and Treatment (2:a upplagan). New York: Guilford Press; 1998.
28. Togrerson T, Gjervan B, Rasmussen K. Treatment of adult ADHD: Is current knowledge useful to clinicians? Neuropsychiatr Dis Treat. 2008;4(1):177-86.
29. Adler LA. Kliniska presentationer av vuxna patienter med ADHD. J Clin Psychiatry. 2004; 65(Suppl 3): 8-11.
30. Murphy K, Barkley RA. Attention deficit hyperactivity disorder hos vuxna: Komorbiditeter och adaptiva försämringar. Compr Psychiatry. 1996;37(6): 393-401.
31. Brown TE, McMullen WJ Jr. Uppmärksamhetsstörningar och störningar i sömn/upprördhet. Ann NY Acad Sci. 2001; 931(1): 271-86.
32. Wilens TE. Attention deficit hyperactivity disorder and substance use disorders. Am J Psychiatry. 2006; 163(12): 2059-63.
33. Costello EJ. Psykiatriska prediktorer för ungdomars och unga vuxnas användning och missbruk av droger: Vad har vi lärt oss? Drug Alcohol Depend. 2007;88(Suppl 1):S97-9.
34. Flory K, Lynam DR. Förhållandet mellan hyperaktivitetsstörning med uppmärksamhetsunderskott och substansanvändning: Vilken roll spelar beteendestörning? Clin Child Fam Psychol Rev. 2003; 6(1): 1-16.
35. Davids E, von Bünau U, Specka M, et al. Historia av symtom på uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet och opioidberoende: Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2005; 29(2): 291-6.
36. Levin FR, Evans SM, McDowell DM, et al. Buproprionbehandling av kokainmissbruk och vuxen uppmärksamhetsbrist/hyperaktivitetsstörning. J Addict Dis. 2002; 21(2): 1-16.
37. Kalbag AS, Levin FR. ADHD hos vuxna och substansmissbruk: diagnostiska och behandlingsmässiga frågor. Subst Use Misuse. 2005; 40(13-14): 1955-81, 2043-8.
38. Blaszczynski A, Nower L. A pathways model of problem and pathological gambling. Addiction. 2002; 97(5): 487-99.
39. Conners CK, Erhardt D, Sparrow EP. Conners’ Adult ADHD Rating Scales, Technical Manual. New York: Multi-Health Systems; 1999.
40. Brown TE. Brown Attention-Deficit Disorder Scales. San Antonio: Harcourt Brace and Company; 1996.
41. Adler L, Kessler R, Spencer T. Adult ADHD Self-Report Scales (ASRS) . Havard School of Medicine; 7 januari 2004. . Tillgänglig från: URL-länk
42. Kessler RC, Adler L, Ames M, et al. Världshälsoorganisationens självrapporteringsskala för ADHD hos vuxna (ASRS): Ashort screening scale for use in the general population. Psychol Med.2005; 35(2): 245-56.
43. Jasper L, Goldberg I. Jasper/Goldberg Adult ADD/ADHD Screening Quiz . Psych Central; 24 september 2007 . Tillgänglig från: URL-länk
44. MTA Cooperative Group. En 14-månaders randomiserad klinisk prövning av behandlingsstrategier för uppmärksamhetsbrist/hyperaktivitetsstörning. Arch Gen Psychiatry. 1999; 56(12): 1073-86.
45. ADDults with ADHD (NSW) Inc. Om oss . 2007 . Tillgänglig från: URL-länk
46. Barkley RA, Newcorn J. Assessing adults with ADHD and comorbidities. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2009;11(1):25.
47. Kessler R, Adler L, Barkely R, et al. Förekomst och korrelat av ADHD hos vuxna i USA: Resultat från National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry. 2006;163(4):716-22.
48. Barkley RA. Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Adults: De senaste bedömnings- och behandlingsstrategierna. Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers; 2010.