Abstract
Adderall (dextroamfetamin/amfetamin) är ett läkemedel som ofta förskrivs för behandling av uppmärksamhetsbrist/hyperaktivitetsstörning (ADHD) och anses säkert med vederbörliga försiktighetsåtgärder. Användning av förskrivet Adderall utan avsikt att överdosera som orsak till akut leverskada är extremt sällsynt, och såvitt vi vet har inga fall rapporterats i den engelska litteraturen. Amfetamin är en ingrediens i rekreationsdroger som Ecstacy och är känt för att orsaka hepatotoxicitet. Vi beskriver här fallet med en 55-årig kvinna som utvecklade akut leversvikt under behandling av ADHD med Adderall. Hon presenterade sig på akutmottagningen med förvärrad buksmärta, illamående och gulsot som krävde sjukhusvistelse. Hon hade en tidigare historia av partiell leverresektion sekundärt till metastaser från tjocktarmscancer som var i remission vid presentationstillfället. Hon återhämtade sig efter intensiv övervakning och konservativ behandling. Adderall bör användas med försiktighet hos personer med underliggande leversjukdomar.
1. Introduktion
Akut hepatit kan bero på många olika orsaker, bland vilka virala och toxininducerade skador är de vanligaste. Toxininducerade leverskador bidrar till 30 % av de akuta leverskadorna . Överdosering av paracetamol är den vanligaste orsaken till akut leversvikt och står för 39 % av fallen i USA . Amfetamin och derivat av amfetamin är en av de mest sällsynta orsakerna till idiosynkratiska läkemedelsreaktioner och är den förmodade orsaken i 13 % av fallen totalt sett . Amfetamin och ecstasy (MDMA) är fortfarande populära rekreationsdroger i västvärlden men mindre vanliga i USA. I Spanien är det den näst vanligaste orsaken till akut hepatit hos patienter under 25 år, med virushepatit som den vanligaste orsaken . Det kan handla om allt från subklinisk förhöjning av leverenzymer till fulminant leversvikt som kräver ortotopisk levertransplantation . Det är ytterst sällsynt att utveckla levertoxicitet vid föreskrivna doser. Såvitt vi vet har endast ett fall rapporterats i USA hos en 14-årig pojke . Vi rapporterar här det första fallet av Adderall-inducerad akut leverskada hos en 55-årig kvinna.
Godkännande från Institutional Review Board erhölls för inlämning av fallrapporten.
2. Fallbeskrivning
En 55-årig kvinna presenterade sig för Washington Hospital Center med tre dagars sjukdomskänsla, anorexi, illamående, kräkningar, gulsot, intensiv pruritus och smärta i övre delen av buken. Hon nekade till feber, frossa, viktnedgång och diarré. Hon förnekade också alkoholmissbruk, användning av illegala droger och användning av växtbaserade kosttillskott. Hennes tidigare sjukdomshistoria bestod av högt blodtryck, hypotyreos, Roux-En-Y Gastric bypass, ADHD och kolorektal cancer. År 2002 fick patienten diagnosen stadium IV (T3, M1, N1) malign tumör i det stigande tjocktarmen och genomgick då en höger hemikolektomi. Hon genomgick en partiell leverresektion (segment 4 och 7) 2005 på grund av levermetastaser från tjocktarmscancer. Hennes tjocktarmscancer var i remission vid tidpunkten för presentationen. Hon har tagit Adderall 30 mg två gånger om dagen i cirka elva månader. Patienten tog själv den dubbla rekommenderade dosen (på grund av försämrad ADHD) i fem dagar innan hon kom till sjukhuset. Hennes övriga mediciner omfattade aspirin 81 mg, carvedilol 12,5 mg och synthroid 50 mcg. Familjeanamnesen var negativ för kronisk leversjukdom inklusive Wilsons sjukdom, α-1-antitrypsinbrist och autoimmun hepatit.
Patienten förblev hemodynamiskt stabil under de första 24 timmarna. Hennes hepatocellulära skada bekräftades med biokemiska markörer. Ytterligare utredning omfattade serologisk testning för cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus och hepatit A-, B- och C-virus; resultaten av alla serologier var negativa för aktuell eller tidigare infektion. Hennes tillstånd försämrades genom förvärrad encefalopati, försämrade leverenzymer och akut njurskada på andra dagen. Ytterligare utvärdering omfattade även testning av hennes nivåer av acetaminofen, ceruloplasmin, α-1-antitrypsinnivå, antinukleära antikroppar, mikrosomala antikroppar mot lever/njurar, antikroppar mot glidmuskler, amylas och lipas. Avbildning av levern och gallsystemet var okej. Hennes leverpanel visade tecken på hepatocellulär och biliär skada. I figurerna 1(a) och 1(b) var patientens bilirubin förhöjt, serumalbuminnivåerna låga och protrombintiden förhöjd. Efter 72 timmars intagning förbättrades patientens encefalopati med laktulos, leverenzymerna började sjunka och koagulationsprofilen normaliserades. Njurfunktionen förbättrades också med aggressiv intravenös hydrering. Med tanke på den anmärkningsvärda förbättringen av hennes allmänna hälsotillstånd sköts leverbiopsi upp vid denna tidpunkt. Patienten skrevs ut den sjunde sjukhusdagen och fortsatte att må bra vid uppföljning på kliniken en vecka efter utskrivningen. Vid uppföljningen efter tre månader var hennes aminotransferasnivåer AST 25 U/L och ALT 22 U/L (normal <40 U/L enligt laboratoriestandard).
(a)
(b)
(a)
(b)
Biokemiska markörer för hepatocellulär skada.
Vi kom fram till diagnosen Adderall-inducerad akut leverskada efter en omfattande utvärdering för virala, metaboliska och autoimmuna tillstånd som inte kunde avslöja någon orsak till hepatit hos denna patient. Hennes kliniska presentation, med symtom som uppstod efter administrering av läkemedlet och upphörande av symtom kort efter det att läkemedlet drogs tillbaka, ledde till vår slutsats att hepatiten berodde på en reaktion på Adderall. Enligt Naranjos skala är det troligt (poäng = 5) att detta fall av akut leversvikt var ett resultat av en läkemedelsbiverkning . Vi tillämpade också de modifierade CIOMS-kriterierna (Council for International Organizations of Medical Sciences) för att fastställa läkemedelsrelaterad hepatotoxicitet på vårt fall . CIOMS-kriterierna omfattar en ny prövning med det misstänkta läkemedlet, vilket vi inte ansåg vara etiskt försvarbart. En sannolik poäng (poäng = 6) uppnåddes dock även utan de potentiella poängen för en rechallenge.
3. Diskussion
Vårt fall är det första fallet i den medicinska litteraturen som har resulterat i en enorm förhöjning av transaminaser på grund av amfetamintoxicitet. Olika mekanismer för amfetamin och dess derivat som orsakar leverskador har nämnts i litteraturen . Brist på cytokrom P450-oxidas CYP2D6 hos 5-9 % av kaukasier resulterar i ackumulering av metoxiamfetamin och hydroxyamfetamin som orsakar hepatocytskador . Immunmedierade mekanismer har antagits spela en roll i amfetamininducerad leverskada . Hypertermiinducerad oxidativ skada på hepatocyter genom lipidperoxidation är fortfarande en viktig etiologisk möjlighet . Eftersom amfetamin verkar på samma sätt som kokain har ischemisk skada antytts, men det fanns inga bevis för detta i råttmodeller . Kokaininducerad hepatotoxicitet kan leda till zonell och periportal koagulativ nekros med både makrovesikulära och mikrovesikulära fettförändringar i kvarvarande hepatocyter . Amfetamininducerad hepatotoxicitet kan på histologisk nivå yttra sig på olika sätt som mikrovesikulära fettförändringar, små cellnekrosfält eller massiv hepatisk nekros. Det finns inga bevis för hemodynamiska förändringar av leverblodflödet vid amfetamin- eller ecstasyintoxikation .
Då amfetamin är den sällsynta orsaken till akut leverskada bör läkare först utesluta vanlig etiologi till akut leversvikt som inkluderar överdosering av paracetamol, virushepatit, autoimmuna orsaker, Wilsons sjukdom, hemokromatos och portala och hepatiska venetrombos. Intervallet mellan intag och presentation och läkemedlets korta halveringstid leder ofta till ett negativt resultat i blod eller urin. Det är viktigt att övervaka de seriella protrombintidsskattningarna, serumbilirubin-, transaminas- och albuminnivåerna. Leverbiopsi bör övervägas om leverskadans omfattning eller etiologin är tveksam (bör utföras på transjugulär väg om PT är signifikant förlängd). Det krävs också en noggrann klinisk bedömning av njurfunktionen och adekvat hydrering. Hypertermi bör behandlas aggressivt. Läkemedelsinducerad akut leversvikt anses ha sämre kliniska resultat. Patienterna bör övervägas för akut levertransplantation på individuell basis om de konservativa åtgärderna misslyckas. Uppgifter om överlevnaden efter levertransplantation vid amfetamininducerad fulminant leversvikt är dock begränsade.
4. Slutsats
Och även om ett fåtal fall av ecstasy- och amfetamininducerad akut leverskada har rapporterats i den medicinska litteraturen har inget fall av Adderallinducerad akut leverskada rapporterats. Hos vår patient kan leverresektion ha resulterat i nedsatt funktionell reserv vilket i sin tur kan ha lett till Adderall-inducerad leverinsufficiens. Noggrann stödjande vård var avgörande för vår patient med nedsatt leverfunktion. Kliniker måste vara uppmärksamma på möjliga leverskador vid användning av Adderall, särskilt i en liknande miljö.
Intressekonflikter
Författarna till denna publikation avslöjar inga intressekonflikter som är relevanta för denna inlämning.
Lämna ett svar