Överraskande mekanism bakom sertralins kortsiktiga fördelar

När det finns en klinisk osäkerhet om huruvida antidepressiva läkemedel bör förskrivas inom primärvården, kan förekomsten av ångestsymtom indikera en ökad chans till nytta, enligt en randomiserad studie.

I en grupp av 550 primärvårdspatienter med milda till svåra depressiva symtom minskade sertralin (Zoloft) inte depressiva symtom efter sex veckor jämfört med placebo, mätt med 9-Item Patient Health Questionnaire (justerad proportionell skillnad 0.95, 95 % CI 0,85-1,07, P=0,41), rapporterade Gemma Lewis, PhD, från University College London i England, och kollegor.

Det fanns dock milda förbättringar av depressiva symtom efter 12 veckor, med en 13-procentig minskning av PHQ-9-poängen (skillnad 0.87, 95 % CI 0,79-0,97) som ett sekundärt resultat, skrev författarna i Lancet Psychiatry.

Sekundära analyser visade också att sertralin var förknippat med minskade ångestsymtom vid 6 veckor och 12 veckor jämfört med placebo, samt förbättrad funktion och självrapporterad psykisk hälsa, noterade de.

”Våra resultat stöder förskrivningen av SSRI-antidepressiva läkemedel i en bredare grupp av deltagare än vad man tidigare trott, inklusive de med milda till måttliga symtom som inte uppfyller diagnostiska kriterier för depression eller ångestsyndrom, särskilt när ångestsymtom som oro och rastlöshet är närvarande”, sade Lewis till MedPage Today i ett mejl.

Zoloft, eller sertralinhydroklorid, är en selektiv serotoninåterupptagshämmare (SSRI) som godkändes av FDA på 1990-talet för att behandla bland annat depression, tvångssyndrom och social ångest. Majoriteten av de studier som stöder dess användning omfattar dock patienter i öppenvårdsmiljöer – och inte primärvårdsmiljöer.

Denna studie, som har en ”scattergun approach”, antyder att en bredare och mer vagt definierad primärvårdspopulation skulle kunna dra nytta av antidepressiva läkemedel, vilket är viktigt med tanke på att primärvården är den största behandlingsmiljön för depression och ångest, skrev Brenda Penninx, doktor i medicin, från Vrije Universiteit i Amsterdam, i en medföljande ledare.

Penninx varnade dock för att överskriva antidepressiva läkemedel, särskilt eftersom de totala effektstorlekarna som hittades i denna studie var små och forskarna inte undersökte de långsiktiga effekterna av sertralin. Resultaten betyder inte heller att kliniker bör kringgå alternativ till farmakologisk behandling som psykoterapi, tillade hon.

Långvarig användning av antidepressiva medel, som många patienter fortsätter med i flera månader eller till och med år efter remission, har förknippats med ”störande bieffekter”, som sexuell dysfunktion, viktökning och metabolisk dysreglering, vilket vårdgivare bör ta hänsyn till när de överväger att förskriva SSRI-preparat, konstaterade hon.

”I processen för läkemedelsbehandling förtjänar avbrytande av antidepressiva läkemedel lika mycket klinisk uppmärksamhet som initiering av antidepressiva läkemedel”, skrev Penninx.

Den så kallade ”PANDA-studien” av Lewis och kollegor rekryterade vuxna patienter från 179 primärvårdscentraler i fyra städer i England som hade haft någon nivå av depressiva symtom under de senaste två åren, och som hade varit osäkra (tillsammans med sina vårdgivare) på den potentiella nyttan av att använda antidepressiva läkemedel. Noterbart är att vissa deltagare rekryterades genom granskning av kliniska journaler och därför inte var aktuella patienter eller behandlingssökande. Resten hänvisades via sina allmänläkare.

PHQ-9 var det primära måttet för depression, 7-Item Generalized Anxiety Disorder Assessment användes för ångest, och funktionalitet och psykisk hälsa självrapporterades genom 12-Item Short-Form Health Survey.

Patienterna tilldelades antingen 50 mg oralt sertralin eller placebo som administrerades dagligen i en vecka och sedan två gånger dagligen i upp till 11 veckor. Patienterna kunde öka doserna till tre gånger dagligen efter sex veckor om de hade konsulterat sin läkare, även om mer än 90 % av patienterna förblev på 100 mg doser, sade Lewis.

Totalt hade patienterna en medelålder på 40 år och 59 % var kvinnor. Inom kohorten uppfyllde 54 % kriterierna för depression, 46 % uppfyllde kriterierna för ångest och 30 % uppfyllde kriterierna för båda. Några patienter (15 %) uppfyllde inte kriterierna för något tillstånd. Den stora majoriteten (80 %) av patienterna rapporterade själv om tidigare depression.

Det fanns inget samband mellan depressionens varaktighet vid baslinjen och depressiva symtom efter sex veckor (skillnad 1,08, 95 % KI 0,96-1,22, P=0,19), och det fanns inget som tydde på att svaren på behandlingen påverkades av depressionens allvarlighetsgrad eller varaktighet, även om dessa analyser saknade statistisk styrka, rapporterade författarna.

Det fanns två biverkningar i placebogruppen och tre i sertralinarmen, varav en gällde självmordstankar och klassificerades som ”möjligen relaterad till studieläkemedlet”, sade Lewis.

Och även om användandet av klinisk osäkerhet som inmatningskriterium skapar en population som liknar den som för närvarande får antidepressiva läkemedel, är det också möjligt att patienter med få depressiva symtom var mindre benägna att reagera på antidepressiva läkemedel, vilket minskar behandlingseffekten, rapporterade författarna. Det kan också innebära att patienter med svår depression är underrepresenterade i studien, tillade de. De använde också självrapporterade mått för psykiska symtom i stället för observatörsbedömda skalor som Hamilton Depression Scale. Slutligen kan sertralin ha haft en effekt på depression som var för liten för att upptäckas i en studie av denna storlek.