Granulomatös inflammation i lungan kan uppstå av olika orsaker. Många av dessa är resultatet av specifika antigener som når lungan och framkallar ett granulomatöst svar. En prototyp för detta schema är lungtuberkulos där organismen fungerar som det inciterande antigenet. Behandlingen av tuberkulos syftar till att döda och rensa bort organismen. Det skulle vara dumdristigt och potentiellt dödligt att enbart behandla den granulomatösa inflammationen vid tuberkulos med immunosuppressiva anti-granulomatösa läkemedel.

Sarkoidos är naturligtvis mycket annorlunda. Orsaken till sarkoidos är okänd och behandling riktad mot den granulomatösa inflammationen är effektiv . När mediciner mot sarkoidos dras in är återfall mycket vanligt. Den rapporterade återfallsfrekvensen för sarkoidos varierar mellan 13 % och 75 % beroende på vilken population som studerats . Dessa återfall inträffar vanligtvis 1 månad till 1 år efter det att behandlingen minskats eller avbrutits .

I de flesta studier har definitionen av återfall varit vag. I vissa fall kan återfall i sjukdomen betraktas som en akut exacerbation av sarkoidos . I andra situationer kan sjukdomen aldrig riktigt ha varit under kontroll, utan manifestationen blev helt enkelt tydligare när antiinflammatoriska läkemedel drogs in. Dessutom är utvecklingen av sarkoidos inte väldefinierad. Vi föreslår en rad kriterier för att definiera sjukdomsprogression (tabell 1). Dessa inkluderar ett betydande behov av att öka de systemiska antiinflammatoriska läkemedlen, till exempel genom att öka dosen av glukokortikoider eller genom att lägga till andra medel såsom infliximab. Detta skulle inte innefatta tillägg av ett nytt medel enbart för steroidsparande. Hos sarkoidospatienter med sjukdom under de senaste fem åren kommer cirka 10 % att ha fått en ökning av sina antiinflammatoriska läkemedel under det föregående året. En försämring av bilddiagnostiken av bröstkorgen har setts hos många, men inte alla, patienter med klinisk försämring. En försämring av avbildningen korrelerade med en försämrad lungfunktion . En kliniskt signifikant förändring av lungfunktionen har rapporterats med flera behandlingar för försämrad sarkoidos . Förändringar i forcerad vitalkapacitet och lungans diffusionskapacitet för kolmonoxid är förknippade med ökad dödlighet vid idiopatisk lungfibros . En viktig prediktor för behovet av kronisk behandling har varit dyspné . Vi anser att närvaron av en eller flera av dessa egenskaper skulle betraktas som en utveckling av sjukdomen.

Visa denna tabell:

  • Se inline
  • Se popup
Tabell 1- Definition av progression av sarkoidos

Intressant nog är en av de riskfaktorer som är förknippade med en hög återfallsfrekvens av sarkoidos tidigare användning av kortikosteroider . Dessutom är en riskfaktor för fortsatt användning av kortikosteroidbehandling 2 år efter diagnosen sarkoidos användning av kortikosteroider vid det första besöket . Nya genetiska studier har visat att närvaron av vissa humana leukocytantigen eller andra faktorer är förknippad med en hög frekvens av spontan upplösning eller kronisk sjukdom .

Data ovan antyder att dessa exacerbationer av sarkoidos möjligen inte riktigt är återfall, utan snarare situationer där sjukdomen aldrig riktigt ”försvann” och där den granulomatösa responsen på vad som än orsakar sarkoidos endast tillfälligt äventyrades under tiden som immunosuppressiv behandling användes. Eftersom vi inte vet om sarkoidos orsakas av antigener, än mindre av specifika antigener, är det för närvarande inte möjligt att avgöra när ”orsaken” till sarkoidos har försvunnit och sjukdomen verkligen är i remission. Tyvärr är alla våra tidigare tillgängliga markörer för aktiv granulomatös inflammation vid sarkoidos, inklusive angiotensinkonverterande enzym i serum, gallium-67-scanningsresultat och analys av bronkoalveolärt lavage, ofta undertryckta vid effektiv behandling och kan inte förutsäga återfall. Särskilt gallium-67-upptag undertrycks snabbt av glukokortikoider oberoende av glukokortikoidernas effekt på sarkoidos i sig.

Infliximab har visat sig vara en effektiv form av terapi för refraktär pulmonell och extrapulmonell sjukdom . Infliximabbehandlingen måste dock ofta avbrytas på grund av allergiska reaktioner, infektioner eller kostnadsfrågor . Sarkoidospatienter som behandlas med infliximab verkar ha en mycket hög sannolikhet för återfall i sin sjukdom när läkemedlet avbryts . I en studie där läkemedlet drogs in efter 1 år eller mindre fick 90 % av patienterna återfall i sin symtomgivande sjukdom . Denna höga återfallsfrekvens liknar den som registrerats hos patienter med reumatoid artrit.

Det är mot denna bakgrund som Vorselaars et al. rapporterar sin retrospektiva analys av utfallet för 47 sarkoidospatienter som avbrutit infliximabbehandlingen. I studien föreslogs att läkemedlet skulle avbrytas efter 6 månader hos alla patienter. 62 % av patienterna upplevde ett återfall i sjukdomen efter att läkemedlet avbrutits. Med denna stora och väldefinierade population kunde författarna undersöka flera potentiella markörer för att förutsäga återfall. Den lösliga interleukin (IL)-2-receptorn och 18F-fluorodeoxyglukos (FDG) positronemissionstomografi (PET) vid slutet av infliximabbehandlingen var oberoende prediktorer för återfall.

Den lösliga IL-2-receptorn reflekterar aktiveringen av CD4 T-lymfocyter och andra har rapporterat den som en markör för sjukdomsaktivitet . I jämförelse med andra serummarkörer verkar den vara lika förutsägande för sjukdomsaktivitet . Andra författare har också funnit att den kompletterar FDG PET-scanning. Markören har dock en viss variabilitet och är inte specifik för lungsjukdom .

FDG PET-skanning har fördelen att den kan påvisa organspecifik inflammation . Tidigare rapporter har visat att förekomsten av parenkymal lungaktivitet är förknippad med klinisk försämring under de kommande 6 månaderna . Till skillnad från galliumskanning, som dämpas av glukokortikoider, kan FDG PET-skanning förbli tydligt positiv hos sarkoidospatienter som misslyckas med behandlingen . FDG PET verkar således vara användbart för att bedöma svaret på behandling vid refraktär sarkoidos.

Studien av Vorselaars et al. visar på användbarheten av löslig IL-2-receptor och FDG PET-scanning vid behandling av sarkoidospatienter. Ytterligare studier kommer att behövas för att bekräfta denna observation, men dessa resultat kan få stora kliniska och ekonomiska konsekvenser. Även om FDG PET-skanning är ett dyrt test kan en klok användning av FDG PET göra det möjligt för klinikern att avbryta en ännu dyrare och potentiellt farligare behandlingsregim. Dessutom stöder persisterande förhöjning av löslig IL-2-receptor och positiva fynd vid FDG PET-scanning uppfattningen att många sarkoidosåterfall i själva verket representerar kronisk sjukdom som undertryckts av immunosuppression och att remission egentligen aldrig uppnåddes.

Footnotes

  • Interessentkonflikter: Disclosures can be found alongside the online version of this article at www.erj.ersjournals.com

  • ©ERS 2014
  1. ↵
    1. Cottin V,
    2. Müller-Quernheim J

    . Sarkoidos från bänk till sängplats: en aktuell serie för klinikern. Eur Respir J 2012; 40: 14-16.

  2. ↵
    1. Johns CJ,
    2. Michele TM

    . Den kliniska behandlingen av sarkoidos. En 50-årig erfarenhet vid Johns Hopkins-sjukhuset. Medicine (Baltimore) 1999; 78: 65-111.

    1. Hunninghake GW,
    2. Gilbert S,
    3. Pueringer R,
    4. et al

    . Utfallet av behandlingen av sarkoidos. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 893-898.

  4. ↵
    1. Gottlieb JE,
    2. Israel HL,
    3. Steiner RM,
    4. et al

    . Utfall vid sarkoidos. Förhållandet mellan återfall och kortikosteroidbehandling. Chest 1997; 111: 623-631.

  5. ↵
    1. Rizzato G,
    2. Montemurro L,
    3. Colombo P

    . Sen uppföljning av kroniska sarkoidpatienter som tidigare behandlats med kortikosteroider. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1998; 15: 52-58.

  6. ↵
    1. Panselinas E,
    2. Judson MA

    . Akuta pulmonella exacerbationer av sarkoidos. Chest 2012; 142: 827-836.

  7. ↵
    1. Baughman RP,
    2. Nagai S,
    3. Balter M,
    4. et al

    . Definition av status för kliniskt utfall (COS) vid sarkoidos: resultat från WASOG Task Force. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2011; 28: 56-64.

  8. ↵
    1. McKinzie BP,
    2. Bullington WM,
    3. Mazur JE,
    4. et al

    . Effekt av kortvarig, lågdoserad kortikosteroidbehandling vid akuta exacerbationer av pulmonell sarkoidos. Am J Med Sci 2010; 339: 1-4.

    1. Zappala CJ,
    2. Desai SR,
    3. Copley SJ,
    4. et al

    . Optimal poängsättning av seriella förändringar på lungröntgen vid sarkoidos. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2011; 28: 130-138.

  10. ↵
    1. Nunes H,
    2. Uzunhan Y,
    3. Gille T,
    4. et al

    . Avbildning av sarkoidos i luftvägarna och lungparenkymet och korrelation med lungfunktionen. Eur Respir J 2012; 40: 750-765.

  11. ↵
    1. Baughman RP,
    2. Nunes H,
    3. Sweiss NJ,
    4. et al

    . Etablerad och experimentell medicinsk behandling av pulmonell sarkoidos. Eur Respir J 2013; 41: 1424-1438.

  12. ↵
    1. Zappala CJ,
    2. Latsi PI,
    3. Nicholson AG,
    4. et al

    . Marginell minskning av forcerad vitalkapacitet är förknippad med ett dåligt resultat vid idiopatisk lungfibros. Eur Respir J 2010; 35: 830-836.

  13. ↵
    1. Baughman RP,
    2. Judson MA,
    3. Teirstein A,
    4. et al

    . Presentation av egenskaper som prediktorer för behandlingens varaktighet vid sarkoidos. QJM 2006; 99: 307-315.

  14. ↵
    1. Rodrigues SC,
    2. Rocha NA,
    3. Lima MS,
    4. et al

    . Faktoranalys av sarkoidosfenotyper vid två remisscentra i Brasilien. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2011; 28: 34-43.

  15. ↵
    1. Grunewald J,
    2. Eklund A

    . Löfgrens syndrom: humant leukocytantigen påverkar starkt sjukdomsförloppet. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179: 307-312.

  16. ↵
    1. Veltkamp M,
    2. Van Moorsel CH,
    3. Rijkers GT,
    4. et al

    . Genetisk variation i genklustret för Toll-like-receptorer (TLR10-TLR1-TLR6) påverkar sjukdomsförloppet vid sarkoidos. Tissue Antigens 2012; 79: 25-32.

    1. Spagnolo P,
    2. Grunewald J

    . Nya framsteg inom genetiken för sarkoidos. J Med Genet 2013; 50: 290-297.

  18. ↵
    1. Pabst S,
    2. Fränken T,
    3. Schönau J,
    4. et al

    . Transforming growth factor-β-genpolymorfismer i olika fenotyper av sarkoidos. Eur Respir J 2011; 38: 169-175.

  19. ↵
    1. Baughman RP,
    2. Ploysongsang Y,
    3. Roberts RD,
    4. et al

    . Effekter av sarcoid och steroider på angiotensinkonverterande enzym. Am Rev Respir Dis 1983; 128: 631-633.

  20. ↵
    1. Köhn H,
    2. Klech H,
    3. Mostbeck A,
    4. et al

    . 67Ga-scanning för bedömning av sjukdomsaktivitet och terapibeslut vid pulmonell sarkoidos i jämförelse med lungröntgen, serum ACE och blod T-lymfocyter. Eur J Nucl Med 1982; 7: 413-416.

  21. ↵
    1. Keir G,
    2. Wells AU

    . Bedömning av lungsjukdom och svar på behandling: vilket test? Semin Respir Crit Care Med 2010; 31: 409-418.

  22. ↵
    1. Baughman RP,
    2. Drent M,
    3. Kavuru M,
    4. et al

    . Infliximabbehandling hos patienter med kronisk sarkoidos och lunginflammation. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 795-802.

    1. Judson MA,
    2. Baughman RP,
    3. Costabel U,
    4. et al

    . Effekt av infliximab vid extrapulmonell sarkoidos: resultat från en randomiserad studie. Eur Respir J 2008; 31: 1189-1196.

  24. ↵
    1. Stagaki E,
    2. Mountford WK,
    3. Lackland DT,
    4. et al

    . Behandling av lupus pernio: resultat av 116 behandlingskurser hos 54 patienter. Chest 2009; 135: 468-476.

  25. ↵
    1. Blum MA,
    2. Koo D,
    3. Doshi JA

    . Mätning och grad av persistens och följsamhet till biologiska läkemedel för reumatoid artrit: en systematisk översikt. Clin Ther 2011; 33: 901-913.

  26. ↵
    1. Markatseli TE,
    2. Alamanos Y,
    3. Saougou I,
    4. et al

    . Överlevnad av TNF-α-antagonister vid reumatoid artrit: en långtidsstudie. Clin Exp Rheumatol 2012; 30: 31-38.

  27. ↵
    1. Panselinas E,
    2. Rodgers JK,
    3. Judson MA

    . Kliniska resultat vid sarkoidos efter avslutad infliximabbehandling. Respirology 2009; 14: 522-528.

  28. ↵
    1. Baughman RP,
    2. Lower EE,
    3. Ingledue R,
    4. et al

    . Behandling av okulär sarkoidos. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2012; 29: 26-33.

  29. ↵
    1. van der Maas A,
    2. Kievit W,
    3. van den Bemt BJ,
    4. et al

    . Nedtitrering och avbrytande av infliximab hos patienter med reumatoid artrit med stabil låg sjukdomsaktivitet och stabil behandling: en observationsstudie av en kohort. Ann Rheum Dis 2012; 71: 1849-1854.

  30. ↵
    1. Vorselaars ADM,
    2. Verwoerd A,
    3. van Moorsel CHM,
    4. et al

    . Förutsägelse av återfall efter avbrytande av infliximabbehandling vid svår sarkoidos. Eur Respir J 2014; 43: 602-609.

  31. ↵
    1. Rothkrantz-Kos S,
    2. Dieijen-Visser MP,
    3. Mulder PG,
    4. et al

    . Potentiell användbarhet av inflammatoriska markörer för att övervaka respiratorisk funktionsnedsättning vid sarkoidos. Clin Chem 2003; 49: 1510-1517.

  32. ↵
    1. Ziegenhagen MW,
    2. Benner UK,
    3. Zissel G,
    4. et al

    . Sarkoidos: TNF-α-frisättning från alveolära makrofager och serumnivå av sIL-2R är prognostiska markörer. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1586-1592.

  33. ↵
    1. Bargagli E,
    2. Bianchi N,
    3. Margollicci M,
    4. et al

    . Chitotriosidas och löslig IL-2-receptor: jämförelse av två markörer för sarkoidosens svårighetsgrad. Scand J Clin Lab Invest 2008; 68: 479-483.

  34. ↵
    1. Miyoshi S,
    2. Hamada H,
    3. Kadowaki T,
    4. et al

    . Jämförande utvärdering av serummarkörer vid pulmonell sarkoidos. Chest 2010; 137: 1391-1397.

  35. ↵
    1. Mostard RL,
    2. Van Kuijk SM,
    3. Verschakelen JA,
    4. et al

    . Ett prediktivt verktyg för en effektiv användning av 18F-FDG PET vid bedömning av sarkoidosaktivitet. BMC Pulm Med 2012; 12: 57.

  36. ↵
    1. Keijsers RG,
    2. van den Heuvel DA,
    3. Grutters JC

    . Avbildning av den inflammatoriska aktiviteten vid sarkoidos. Eur Respir J 2013; 41: 743-751.

  37. ↵
    1. Keijsers RG,
    2. Verzijlbergen EJ,
    3. van den Bosch JM,
    4. et al

    . 18F-FDG PET som prediktor för lungfunktion vid sarkoidos. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2011; 28: 123-129.

  38. ↵
    1. Mostard RL,
    2. Verschakelen JA,
    3. van Kroonenburgh MJ,
    4. et al

    . Svårighetsgrad av lunginverkan och 18F-FDG PET-aktivitet vid sarkoidos. Respir Med 2013; 107: 439-447.

  39. ↵
    1. Keijsers RG,
    2. Verzijlbergen JF,
    3. van Diepen DM,
    4. et al

    . 18F-FDG PET i sarkoidos: en observationsstudie hos 12 patienter som behandlas med infliximab. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2008; 25: 143-149.