“What is More Accurate, the Hemoglobin or the Hematocrit?”

Apresentação do paciente
Uma mulher de 14 meses veio à clínica para sua visita de supervisão de saúde e foi considerada saudável e apropriada para o desenvolvimento. Ela estava bebendo 16 onças de leite integral por dia e comendo alimentos de mesa. A família recebeu assistência através de programas federais de alimentação. Seus laboratórios de triagem mostraram um teste de chumbo normal, e uma hemoglobina de 11,0 g/dl e hematócrito de 31%. A pediatra decidiu tratá-la com ferro devido ao baixo hematócrito, apesar da hemoglobina normal, devido aos seus fatores de risco social para a anemia por deficiência de ferro. A paciente foi vista 6 semanas depois por outro pediatra da clínica, que obteve laboratórios adicionais, incluindo um hemograma completo e estudos de ferro consistentes com a anemia por deficiência de ferro. Uma discussão sobre quando iniciar a terapia empírica com ferro e com quanto ferro tratar ocorreu com ambos os pediatras discutindo os méritos das diferentes opções. Durante a conversa, um perguntou ao outro: “O que é mais preciso, a hemoglobina ou o hematócrito? Ambos não sabiam a resposta à pergunta específica.

Discussão
Iron é um nutriente essencial necessário para o transporte, armazenamento e utilização do oxigênio. Existem 3 fases de ferro insuficiente no corpo que formam um continuum. A deficiência de ferro (ID) é a ausência de estoques mensuráveis de ferro e é o primeiro estágio. O segundo é a eritropoiese com deficiência de ferro, que é um baixo suprimento de ferro, mas sem anemia, e o terceiro estágio é a anemia por deficiência de ferro (IDA), onde a concentração de hemoglobina fica abaixo do limiar normal para idade e sexo. A IDA responde ao tratamento com suplementação de ferro com pelo menos 10 g/l em hemoglobina ou 3% em hematócrito após 1 ou 2 meses de suplementação.

ID e IDA são comuns em todos os países do mundo e são conhecidos por causarem deficiência do desenvolvimento motor e cognitivo, além de prejudicarem o crescimento físico. A deficiência de ferro não é a única causa de anemia. Outras causas comuns incluem deficiência de vitamina A, ácido fólico, vitamina B12 e riboflavina. Doenças infecciosas, como malária ou doenças hereditárias, que afetam a produção de eritrócitos, como alfa ou beta-talassemia, também causam anemia.

De acordo com a Organização Mundial de Saúde, “O estado do ferro pode ser determinado por vários testes bem estabelecidos, além da medição de hemoglobina ou hematócrito. Infelizmente, no entanto, não há um único teste padrão para avaliar a deficiência de ferro sem anemia. O uso de múltiplos testes supera apenas parcialmente a limitação de um único teste… e não é uma opção em ambientes com poucos recursos”. A variação dos resultados em muitos dos testes usados é relativamente grande, incluindo hemoglobina e hematócrito. Quando métodos estatísticos arbitrários são aplicados a uma população (geralmente 2 desvios padrão abaixo do valor normativo), haverá um número de indivíduos saudáveis que serão falsamente determinados a serem ID ou a terem IDA.

Para uma revisão dos potenciais efeitos colaterais da terapia com ferro, clique aqui.
Para uma revisão da anemia por deficiência de ferro e envenenamento por chumbo, clique aqui.
Para uma revisão das causas não-corretivas da anemia, clique aqui.

Learning Point
A Organização Mundial de Saúde tem recomendações para avaliar o estado do ferro com base na disponibilidade de recursos no país (veja a Tabela 5 da primeira referência abaixo). Hemoglobina ou hematócrito em países intermediários ou com recursos adequados são testes que são recomendados. Em países pobres em recursos naturais, recomenda-se o exame clínico. Tanto a hemoglobina quanto o hematócrito são indicadores tardios de ID e IDA. A Academia Americana de Pediatria recomenda o rastreio universal usando concentrações de hemoglobina e avaliação do factor de risco.

Hemoglobina é bem padronizada e provavelmente a medida mais amplamente utilizada para triagem e indicadores de tratamento inicial para ID ou IDA. As concentrações de hemoglobina são afetadas pela medição da massa de eritrócitos e do volume plasmático. O valor normativo muda com base na idade, elevação acima do nível do mar, etnia, sexo, estado de gravidez e até mesmo algumas mudanças que são sazonais. Como a hemoglobina é afetada pelo volume de plasma, os métodos de amostragem capilar podem afetar os resultados. As amostras capilares devem ter o dedo ou o calcanhar picados e o sangue espontâneo a fluir usado para a amostra.

Hematocrit é uma medida do volume de células embaladas e é um teste normalmente realizado. É simples de realizar e há ampla disponibilidade do equipamento necessário, mas não tem nenhuma vantagem em comparação com a medição de hemoglobina.

Há outros testes que podem ser usados para ajudar a determinar ID e IDA. A ferritina sérica é considerada o teste mais específico que se correlaciona com as reservas relativas de ferro total do corpo. Erythrocytes protoprophyrin é o precursor do heme. É afetada por envenenamento por chumbo, infecções e outras formas de anemia. É um bom teste uma vez que os níveis de ferritina caem abaixo dos valores de corte, o que indica um fornecimento inadequado de tecido. A identificação causa um aumento dos níveis de transferrina e da capacidade total de ligação ao ferro e da saturação da transferrina, mas há grande variação diurna e, portanto, muitas vezes não são usados independentemente. O volume corpuscular médio e a hemoglobina corpuscular média são os dois índices de eritrócitos mais sensíveis.

Questões para Discussão Adicional
1. Qual é a dose diária recomendada de ferro para lactentes e crianças?
2. Quais testes podem/devem ser feitos no acompanhamento após o tratamento para suspeita de IDA?
3. Quais são as vantagens do Hemocue® para determinar a concentração de hemoglobina?

Casos relacionados

Doença: Anemia

Sintoma/apresentação: Manutenção da Saúde e Prevenção de Doenças

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Especialidade: Pediatria Geral | Hematologia

Age: Toddler

Para saber mais
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Informação de medicina baseada emvidência sobre este tópico pode ser encontrada no SearchingPediatria.com, no National Guideline Clearinghouse e no Cochrane Database of Systematic Reviews.

Prédicas de informação para pacientes podem ser encontradas no MedlinePlus para estes tópicos: Anemia e Ferro.

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World Health Organizaton. Anemia por deficiência de ferro: avaliação, prevenção e controle. Um guia para gestores de programas Disponível na Internet em http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/66914/1/WHO_NHD_01.3.pdf
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Lynch S. Indicadores do estado do ferro das populações: parâmetros de eritrócitos da Organização Mundial da Saúde. Avaliar o estado do ferro das populações. 2ª Edição incluindo Revisões da Literatura. Disponível na Internet em http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/anaemia_iron_deficiency/9789241596107_annex1.pdf?ua=1 (rev. 2007, citado 10/6/14).

Eden AN, Sandoval C. Deficiência de ferro em bebês e bebês nos Estados Unidos. Pediatra Hematol Oncol. 2012 Nov;29(8):704-9.

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Baker RD, Greer FR. The Committee on Nutrition
Diagnosis and Prevention of Iron Deficiency and Iron-Deficiency Anemia in Infants and Young Children (0-3 Years of Age)
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