Introdução

Irritabilidade, agitação psicomotora e distractibilidade foram considerados sintomas sobrepostos e excluídos da definição DSM-5 de depressão mista (DMX).1 Tal definição é mal ajustada à realidade. Além disso, não há menção na literatura científica anterior à definição de sintomas mistos do DSM5 (excluindo fala pressionada e fuga de idéias).2

Incluindo a sobreposição de sintomas, e a agitação psicomotora é um deles, estudos recentes relataram uma alta prevalência de depressão mista tanto em amostras de pacientes com distúrbio bipolar (BD) quanto com distúrbio depressivo maior (MDD); por exemplo, Koukopoulos et al3 relataram uma prevalência de 27% com ambas as definições de depressão mista (ou seja, depressão agitada motora ou psíquica) entre 361 pacientes com depressão bipolar e unipolar. 4 encontraram 19,5% de depressão agitada definida pelos critérios diagnósticos da pesquisa5 (RDC) em 313 pacientes com DCB. Benazzi,6 defining um estado depressivo misto como um episódio depressivo importante mais três ou mais sintomas hipomaníacos, incluindo agitação psicomotora, irritabilidade e distractibilidade, relataram uma prevalência de 43,9% entre 144 pacientes com depressão unipolar (UP) e 218 pacientes com BD tipo II. No estudo de Takeshima e Oka,7 a agitação psicomotora é o sintoma hipo/maníaco mais freqüentemente observado tanto em pacientes com DC (59,8%) quanto naqueles com MDD (48,8%).

Além disso, um número crescente de psiquiatras contemporâneos tem expressado insatisfação com o DSM-5 ao considerar a agitação psicomotora apenas como parte de um subcritério de depressão maior, propondo a depressão agitada como uma forma mista de distúrbios de humor.3,8-15

Então, critérios diagnósticos alternativos de depressão mista foram propostos. Eles focalizaram os sintomas mistos mais comuns, incluindo agitação psicomotora, distractibilidade, irritabilidade, pensamentos de corrida/coberturas, raiva, aumento da falabilidade, indecisão, ansiedade, capacidade emocional, tensão interna, ruminação, insônia inicial ou média, impulsividade e comportamentos de risco.16

Um conjunto alternativo de sintomas mistos foi proposto por Koukopoulos.2 Ele recomendou dar o nome depressão agitada à depressão mista com agitação psicomotora, conforme definido pelos critérios diagnósticos da pesquisa (RDC-A): a presença de pelo menos duas das seguintes manifestações de agitação psicomotora (não mera ansiedade subjetiva) por vários dias durante o episódio atual: ritmo; contorcer as mãos; incapacidade de sentar-se imóvel; puxar ou esfregar o cabelo, pele, roupas ou outros objetos; explosão de queixas ou gritos; e excesso de conversas.5

Ele também propôs o nome depressão mista (K-DMX) para depressão mista sem agitação psicomotora quando pelo menos três dos seguintes sintomas estão presentes junto com MDD: tensão/agitação interna, corrida ou pensamentos apinhados, irritabilidade ou sensação de raiva não provocada, ausência de sinais de retardo, falatório, descrição dramática de sofrimento ou feitiços freqüentes de choro, capacidade de humor e marcada reatividade emocional, e insônia precoce. Em sua explicação, ele acreditava que a origem da dor psíquica, agitação e outros sintomas mistos na depressão é um processo excitatório subjacente.8

Os critérios diagnósticos específicos para depressão mista sem agitação psicomotora (K-DMX) já foram validados por um trabalho anterior de Sani et al.17

Embora a depressão mista com agitação psicomotora, ou seja, a depressão agitada (RDC-A) ainda não tenha sido validada como um subtipo de depressão mista, parece ter utilidade diagnóstica.18 Tal utilidade diagnóstica poderia estar relacionada ao seu impacto no tratamento.19,20

Depressão agitada (RDC-A) responde bem a neurolépticos de baixa dose, lítio, anticonvulsivos e terapia eletroconvulsiva, ao passo que mostra acentuada deterioração do estado do paciente em resposta aos antidepressivos,21-23 sob a forma de aumento da agitação, insônia, maior sofrimento e aparecimento de sintomas psicóticos e idéias e impulsos suicidas.

Baseado na validade do K-DMX17 e na utilidade clínica da RDC-A como subtipo de depressão mista,18-20 o objetivo deste estudo é avaliar as propriedades psicométricas da Escala de Depressão Mista Shahin (SMDS) na medida das características mistas não-DSM, definidas por Koukopoulos em depressão em uma amostra de pacientes com depressão unipolar.

Materiais e Métodos

Configurações do estudo

O estudo foi realizado no ambulatório psiquiátrico do Hospital Universitário Mansoura, na clínica privada de humor Shahin no Cairo, e no ambulatório de um hospital psiquiátrico privado em Alexandria.

O tamanho da amostra foi calculado através do software Epi-Info (pacote de informação epidemiológica) versão 6.1, de acordo com os seguintes dados coletados, levando em conta que a freqüência da depressão mista não-DSM proposta é de 33%-47%, conforme relatado por alguns estudos,24,25 com um nível de confiança de 95% e um grau de precisão de 80%. A amostra foi de 170, tomados por randomização sistemática.

Participantes

Um total de 170 pacientes consecutivos (sem drogas por pelo menos 2 semanas) com distúrbio depressivo unipolar (UP) foram matriculados aleatoriamente no estudo de 1º de julho de 2019 a 30 de setembro de 2019. A sua alocação proporcional foi a seguinte: 74 da clínica Mansoura, 68 da clínica de humor Shahin e 28 da clínica Alexandria.

Critérios de inclusão

Patientes com depressão unipolar (UP), com idades entre 19-65 anos e diagnosticados por entrevista clínica seguindo os critérios do DSM-5 foram incluídos no estudo. A escala de Depressão de Montgomery-Asberg (MADRS)26 foi utilizada para avaliar os sintomas depressivos. Um escore de 20 ou maior teve que ser atingido para um episódio clínico depressivo. A Hypomania Interview Guide-Current Assessment Version (HIGH-C)27 foi utilizada para testar sintomas hipo/mânicos concomitantes significativos. Um escore inferior a 8 foi necessário para que pacientes com UP fossem incluídos no estudo, seguindo a definição dimensional de depressão mista de Benazzi.28

Critérios de exclusão

Para evitar avaliação confusa do quadro clínico, foram excluídos do estudo os transtornos relacionados à substância, transtorno de personalidade limítrofe, sintomas psicóticos, TDAH adulto, demência, retardo mental e sintomas de hipopressão intra-depressiva que se acumulam ao diagnóstico de depressão mista definida pelo DSM5 (diagnosticada por entrevista clínica seguindo os critérios do DSM-5). Também foram excluídos pacientes analfabetos e pacientes com condições médicas gerais instáveis ou graves.

Considerações Éticas

Foram obtidas permissões oficiais do Institutional Review Board (IRB) da Universidade de Mansoura. Foi obtido o consentimento verbal do grupo de estudo. Foi obtido o consentimento verbal informado. O processo de consentimento verbal foi aprovado pelo CRI da Universidade de Mansoura. Nosso estudo cumpriu a Declaração de Helsinki.

Escala de Depressão Mista (SMDS)

A SMDS é um teste de triagem auto-avaliado, compreendendo duas partes. A primeira parte (itens 1-6) representa a agitação psicomotora como definida pelos critérios diagnósticos da pesquisa5 com um escore de corte maior ou igual a 2. A outra parte (itens 6-13) correspondeu a Koukopoulos com características mistas K-DMX conforme validado por Koukopoulos e colaboradores17 com um escore de corte maior ou igual a 3. De nota, o item no. 6, i.e., excesso de falácia, foi compartilhado por ambas as subescalas e poderia então ser incluído em qualquer um dos contextos. Item n.º. 8 (pensamentos de corrida ou de multidão), no. 9 (irritabilidade subjetiva ou objetiva), no. 10 (descrição dramática do sofrimento ou feitiços frequentes de choro) e no. 11 (insônia precoce ou média) foram subdivididos em dois subitens (a e b). A verificação de “Sim” para (a ou b) foi considerada uma pontuação positiva. Como poderia haver uma sobreposição entre ansiedade depressiva e tensão interna,21 quisemos esclarecer melhor o item no. 7, que representava a tensão interna. Subdividimos ainda em três subitens (a, b, e c) e para uma pontuação positiva, a ou b mais c teve que ser verificado “Sim”. O item não. 13 (que representava sinais de retardo) também foi subdividido em duas subitens (a e b). Para uma pontuação positiva, ambas as subitens (a e b) tiveram que ser marcadas “Não”. Para os demais itens, a verificação “Sim” para qualquer um deles foi considerada uma pontuação positiva (Anexo).

A versão original em inglês foi administrada a um grupo de conveniência de pacientes britânicos de língua inglesa com distúrbios de humor para avaliar a viabilidade e validade facial. Os itens foram então revisados com base nesta experiência e uma versão final foi aprovada pelos autores. A versão em inglês foi traduzida para o árabe. A tradução de volta foi realizada por um psiquiatra bilíngüe que desconhecia a SMDS original. Uma versão preliminar traduzida foi administrada a 50 pacientes arábicos com distúrbios de humor. Os autores do presente estudo revisaram os resultados desta investigação preliminar e a versão final foi aprovada por eles. Foi considerada equivalente à versão original em inglês.

O Padrão Ouro

Como foi a primeira escala do gênero e não havia um padrão de ouro com o qual correlacionar, a SMDS foi validada contra entrevistas com especialistas como um padrão de referência ouro. Estas entrevistas foram realizadas por psiquiatras seniores com um mínimo de 20 anos de experiência. Eles estavam cegos aos resultados da SMDS. Os especialistas usaram uma entrevista semi-estruturada baseada no SCID para DSM-5 (SCID-5) para sintomas como excesso de conversas e pensamentos de corrida.

Para sintomas não encontrados no SCID-5, foram dadas definições suplementares: Para agitação psicomotora, algumas perguntas foram retiradas da escala de classificação de Depressão Mista Koukopoulos KMDRS:29 “Você tem estado tão nervoso e inquieto que não conseguia ficar quieto? Você tem que continuar andando para cima e para baixo?”, e adicionamos outras, seguindo a definição da RDC: “Você continuou torcendo as mãos, puxando ou esfregando seu cabelo, pele ou roupas? Você já teve explosões de queixas ou gritos?”

Para agitação interna (tensão), os pacientes tiveram que marcar 3 no item nº 9.29 do KMDRS

Para pensamentos apinhados, seguimos a definição de Koukopoulos, ou seja, o paciente reclama do fluxo ao invés do conteúdo: “Você já sentiu sua cabeça cheia de pensamentos que não conseguiu parar?”

Pensamentos lotados devem ser diferenciados das ruminações depressivas que são poucas, e o paciente sofre do conteúdo do pensamento ao invés do fluxo.

Para sentimentos subjetivos de raiva não provocada, o paciente teve que marcar 2 ou 3 no item no. 6.29

Para expressão objetiva de irritabilidade, seguimos a instrução correspondente no. 7: Classifique as expressões evidentes de irritabilidade, irritação e raiva, incluindo ser argumentativo, gritar, perder a calma, bem como atirar coisas e ser assaltante.

Para descrição dramática de sofrimento ou feitiços frequentes de choro, os pacientes tiveram que marcar 2 ou 3 no KMDRS.

Para insônia inicial, a pontuação necessária foi de pelo menos 1 no item correspondente do KMDRS nº. 11, e nós seguimos a instrução KMDRS nº 11 na definição de insônia média: Apenas o despertar com agitação e/ou dificuldade para voltar a adormecer deve ser classificado.

Para a insónia inicial, os pacientes devem obter 3 pontos no correspondente item nº KMDRS. 4.

Para a definição de retardo, seguimos as instruções de The Cornell Scale for Depression in Dementia CSDD:30 O retardo é caracterizado por fala lenta, resposta retardada a perguntas e diminuição da atividade motora e/ou reações, e fizemos uma pequena alteração na pergunta: “Você tem falado ou se movendo mais lentamente do que é normal para você?”

Análise Estatística

Os dados foram coletados por entrevistas com especialistas, histórico anterior e escalas. Os dados foram então importados para o software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS versão 20.0). Os dados qualitativos foram representados como número e porcentagem. Os dados quantitativos contínuos foram representados por suas médias e desvios padrão. Os testes utilizados para avaliar diferenças significativas são os seguintes:

1. Testes qui-quadrados (X2) para avaliar diferença e associação de variáveis qualitativas.

2. t-Testes para avaliar diferenças entre dados quantitativos contínuos. O acordo foi testado pelo acordo Kappa. A probabilidade significativa foi menor ou igual a 0,05 (P≤0.05). Estabelecemos uma análise fatorial para determinar a extensão da variância compartilhada entre as variáveis da SMDS dentro do pool de itens.

Resultados

Dados sócio-demográficos

Estudamos 170 pacientes com idade média de 31,04±8,12 anos, com mínimo 19 e máximo 65 anos; 44,1% eram do sexo masculino e 55,9% do feminino. Uma história familiar positiva de distúrbio bipolar foi encontrada em 22,9%, como mostrado na Tabela 1.

Tabela 1 Características Demográficas e Clínicas da Amostra

Frequências e Endossos de Sintomas

RDC-A, o maior endosso de sintomas foi RDC2 (Inability to sit still), o menor endosso de sintomas foi RDC6 (Over-talkativeness) e o RDC-A em geral estava presente em 18.2%, como mostrado na Figura 1. Em relação ao K-DMX, o maior endosso de sintomas foi DMX1 (Ausência de sinais de retardo), o menor endosso de sintomas foi DMX2 (Excesso de falácia) e o K-DMX geral estava presente em 22,9%, como mostrado na Figura 2. Em relação aos itens SMDS, o maior endosso ao item foi o item nº. 12 (Mood lability) e o mais baixo foi o item nº. 3 (Hand wringing). A depressão pura de acordo com a SMDS foi de 61,2% e a depressão mista foi de 38,8%, como mostra a Tabela 2.

Tabela 2 SMDS Distribuição de Itens e Diagnóstico Relacionado

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Figure 1 RDC-A distribuição entre o grupo estudado.
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Figure 2 K-DMX distribuição entre o grupo estudado.

Consistência interna

SMDS demonstrou alta confiabilidade, e a consistência interna foi boa (Cronbach’s Alpha=0.87).

Análise fatorial

Uma análise fatorial confirmatória identificou dois componentes: um fator de mixidade sem agitação psicomotora e um fator de agitação psicomotora. Do item 7 ao item 13, cada item foi responsável por quantidades cada vez menores da variância total, e os itens nos. 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 13 estavam relacionados a ambos os factores, mas mais à agitação. Os itens nos. 8 e 12 estavam relacionados apenas à mixidade, e os itens nos. 7, 9, 10 e 11 estavam relacionados a ambos os fatores, mas mais à mixidade.

Associação entre Mistura e Características Demográficas

Existiram significativamente mais casos mistos em idades posteriores: grupo misto 35,66±10,25 e grupo de depressão pura 28,11±4,42. O grupo misto foi ainda significativamente associado a ser único e com níveis de escolaridade primária e alta. Também foi significativamente associado a uma história familiar positiva de distúrbio bipolar e CGI moderado. Entretanto, não houve associação significativa com sexo, residência ou ocupação, como mostrado na Tabela 3.

Tabela 3 Distribuição de Dados Demográficos e Clínicos Básicos entre os Grupos de Depressão Pura e Mista

Validade da SMDS

Encontramos associação e concordância significativa entre a mixidade segundo a SMDS e o padrão ouro (K-DMX de acordo com entrevista de especialista) com a sensibilidade 87.1%, especificidade 99,2%, +VE preditivo 97,1%, -VE preditivo 96,2% e precisão 96,4%. Também encontramos associação e concordância significativa entre a agitação segundo SMDS e o padrão-ouro (RDC-A de acordo com entrevista de especialista) com sensibilidade 96,8%, especificidade 99,3%, +VE preditivo 96,7%, -VE preditivo 99,2% e exatidão 98,8%. Quanto à mixidade geral, encontramos associação e concordância significativa entre mixidade geral de acordo com SMDS e o padrão ouro com sensibilidade 91,4%, especificidade 98,0%, +VE preditiva 96,9%, -VE preditiva 94,2% e exatidão 95,2% como mostra a Tabela 4.

Tabela 4 Associação, concordância e validade da SMDS

Discussão

Este é o segundo estudo de avaliação, em uma amostra ambulatorial, a validade do SMDS, um instrumento de triagem auto-avaliado projetado para medir as características mistas não-DSM em depressão, como proposto por Koukopoulos. Contra um diagnóstico por entrevista de especialistas dos critérios clinicamente válidos de Koukopoulos K-DMX, e dos critérios diagnósticos de pesquisa clinicamente utilizados de depressão agitada RDC-A, que é usado como “padrão ouro”, a sensibilidade contra RDC-A foi 96,8% e a especificidade foi 99,3%; a sensibilidade contra K-DMX foi 87,1% e a especificidade foi 99,2%. A análise fatorial identificou dois componentes que captam as características mistas propostas: um fator de agitação psicomotora e um fator de mixidade sem agitação psicomotora. Em nosso estudo, constatamos que o SMDS tinha boa confiabilidade e consistência interna (Alfa de Cronbach=0,87). Verificamos também que os estados mistos eram significativamente mais frequentes em idades mais tardias. Este achado está de acordo com alguns estudos31, mas contradiz outros.4,32-35

Nosso objetivo, como em nossa investigação anterior36 , era incluir apenas pacientes com depressão unipolar. Isto pode ser responsável pelo achado de idade mais elevada. É essencial observar que, em pacientes com características mistas não-DSM, a latência bipolar não é a única consideração importante. O impacto negativo mais prático e clinicamente relevante do tratamento antidepressivo, independentemente de qualquer mudança real para hipo/mania franca, também deve ser levado em conta. De notar que, como relatado,32,34,35,37-39 houve mais história familiar positiva de distúrbio bipolar em casos com depressão mista.

Esta é a primeira escala auto-avaliada deste tipo que aborda as características mais comuns de distúrbio não-DSM, como proposto por Koukopoulos. A escala Koukopoulos Mixed Depression Rating Scale (KMDRS)29 é uma escala classificada pelo médico que captura a mesma construção. No entanto, para um clínico ocupado, pode ser demorado usá-la regularmente. Uma outra escala bivariada para características maníacas e depressivas mistas foi desenvolvida por Cavanagh et al.40 No entanto, ela se limita aos sintomas maníacos definidos pelo DSM e negligencia os sintomas excitatórios mais comuns. Uma outra escala auto-avaliada foi desenvolvida para depressão mista, a CUDOS-M.41 Ela difere da nossa escala por avaliar apenas o especificador misto DSM-5. Mais uma vez, negligencia a agitação e outros sintomas excitatórios mais comuns. Definindo a natureza básica dos “estados psíquicos depressivos”, Griesinger42 afirmou que a natureza básica subjacente aos estados psíquicos depressivos não é a inatividade e a supressão dos processos psíquicos. Ele assumiu que a causa de tais estados é principalmente um intenso estado de irritação do cérebro e de excitação dos processos psíquicos. Seguindo o uso de Griesinger da frase “excitação dos processos psíquicos”, e dado o que é realmente encontrado na prática clínica, sugerimos, assim como outros,24 que sintomas mistos de depressão podem ser melhor chamados de sintomas excitatórios em vez de sintomas hipo/mânicos. Os pacientes com depressão excitatória (mista) carecem de expansividade e de fácil execução de atividades. Eles são atormentados por sua dor psíquica e incapazes de realizar atividades.24 No entanto, não estamos inclinados a abandonar o especificador misto definido pelo DSM-5 ou assumir que ele não é nada além de uma espécie de hipomania mista como proposto em outro lugar.24 Além disso, não se pode afirmar, como é o caso da mixidade expansiva, que a mixidade excitatória poderia ser um marcador de bipolaridade. Em vez disso, o impacto negativo dos antidepressivos sobre tais sintomas, sejam eles excitatórios ou expansivos, é o que nós insistimos e desenvolvemos a escala contra a qual nos devemos precaver. O mesmo poderia ser argumentado para a agitação psicomotora, que é representada na primeira subescala. A utilidade do conceito de agitação psicomotora como característica mista é suportada pelo impacto negativo dos antidepressivos sobre ela e por ser um precursor do suicídio relacionado ou não aos antidepressivos.35,43-46 Com base na noção de que uma definição de depressão mista que mostre melhor o impacto do tratamento é a definição de escolha na prática clínica,44 K-DMX e RDC-A deve ser considerada como importante e clinicamente relevante características mistas na depressão e o desenvolvimento de uma escala como auxílio para capturá-las vale a pena.

Limitações

  1. A avaliação foi transversal; assim, não examinamos a estabilidade de longo prazo da escala.
  2. Como o estudo foi realizado em uma amostra de pacientes ambulatoriais, a replicação em outras amostras com características clínicas diferentes poderia ser justificada.
  3. Levando em consideração o sofrimento extremo dos pacientes, bem como a melhora dramática, única e rápida relatada apenas na Olanzapina em casos tão mistos,22,36,47 não adiamos o uso da Olanzapina às custas da avaliação da confiabilidade do teste-reteste.

Conclusão

A SMDS mostrou boas propriedades psicométricas com boa consistência interna, alta sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo. Demonstrou uma estrutura de dois fatores; um para a mistura sem agitação psicomotora e outro para a agitação psicomotora.

Overtudo, a SMDS pode ser considerada um instrumento útil para medir as características mistas não-DSM em UP como proposto por Koukopoulos. Nós recomendamos o uso rotineiro da nossa balança em todos os pacientes aparentemente deprimidos, a fim de triagem de uma possível mixidade clinicamente relevante. Além disso, recomendamos a realização de mais estudos sobre o que Koukopoulos chamou de sintomas excitatórios. Hipotecamos que tais sintomas excitatórios poderiam constituir uma terceira polaridade ou, no mínimo, cair em um contínuo entre depressão inibida/retardada e hipo/mania expansiva.