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Um homem de 35 anos, saudável e activo, apresentou 5 dias após uma lesão no joelho direito sem contacto, enquanto jogava futebol. Ele descreveu plantando o pé, sentindo seu joelho “mudar” e ouvindo dois estalos altos, o que o fez cair. O homem foi inicialmente avaliado em uma instituição externa onde as radiografias do joelho direito foram consideradas negativas para fraturas. Foi-lhe dito para seguir com um ortopedista para avaliação posterior.
O paciente é um bombeiro local que não tem antecedentes médicos ou cirúrgicos e não toma nenhum outro medicamento além de multivitamínicos diários. Ele nega o uso de álcool, tabaco ou drogas recreativas. É de notar que ele endossa a história de uma lesão contralateral anterior no joelho que foi diagnosticada como uma lesão parcial do LCA e que foi tratada não operativamente.
No exame físico, o joelho direito do paciente teve um derrame de 2+ a 3+ no joelho. O intervalo de movimento foi de 3° a 80°. O Lachman e a gaveta anterior foram positivos, mas o teste da gaveta posterior foi negativo. O paciente demonstrou ligeira instabilidade a valgo a 0° e 30°, mas com um excelente desfecho. O teste de estresse de Varus foi negativo. Ele endossou sensibilidade à palpação sobre a linha articular lateral e epicôndilo femoral medial. Seu exame contralateral do membro contralateral não foi notável. Ele estava totalmente intacto neurovascularmente em ambas as extremidades inferiores.
Figure 2. A RM pós-operatória mostra deficiência do compartimento meniscal medial (a) e sobrecarga do compartimento medial com aumento do sinal na tíbia medial proximal (b).
Figure 3. Os filmes de alinhamento das pernas longas demonstram alinhamento em varo.
Figure 4. Uma foto artroscópica mostra deficiência meniscal do compartimento medial e alterações da cartilagem articular de grau 2.
Fonte: Sommer Hammoud, MD
Foi realizado um estudo de RM sem contraste (Figura 1). Mostrou uma laceração completa do LCA com sinal osteocondral associado, consistente com um pivô traumático. Ambos os ligamentos colaterais estavam intactos, mas com sinal adjacente consistente com entorses. Lágrimas foram observadas tanto no menisco medial quanto no lateral. Nenhuma patologia adicional significativa foi visualizada.
Após aconselhamento apropriado, o paciente optou por prosseguir com a reconstrução do LCA com aloenxerto osso-tendão-patellar e cirurgia concomitante do menisco medial e lateral. Intra-operatoriamente, havia uma laceração radial completa do corno posterior do menisco lateral, que era passível de ser reparada por todos os lados. Infelizmente, a laceração meniscal medial era complexa, envolvendo o corpo e o corno posterior. Requeria meniscectomia parcial de cerca de 50% do corpo e corno posterior envolvendo a zona branco-branco e a zona vermelho-branca. A raiz também foi avulsionada e foi realizada uma reparação da raiz meniscal do tecido remanescente da borda periférica.
O curso pós-operatório inicial do paciente não foi notável com o alcance adequado dos objetivos de movimento e exame físico estável. No entanto, na consulta de seguimento de 4,5 meses, ele relatou desconforto sobre o aspecto medial do joelho durante os exercícios, particularmente agachamentos. Ele negou instabilidade associada ou ceder. No exame, foi observado que ele tinha sensibilidade da linha articular medial e um exame Lachman negativo. Na consulta de acompanhamento de 6 meses, o paciente continuou a endossar o desconforto medial do joelho com exercícios, bem como ocasionais estalidos e pegadas. Uma nova RM para reavaliar seu enxerto e meniscos demonstrou um enxerto de LCA intacto, mas sugeriu deficiência meniscal medial com aumento do sinal na tíbia proximal, consistente com sobrecarga do compartimento (Figura 2). Isto foi inicialmente tratado com fisioterapia e fortalecimento.
Na consulta pós-operatória de 9 meses, o paciente continuou a endossar dor medial no joelho com jogging e aumento da atividade, que tinha piorado desde que os sintomas inicialmente se desenvolveram. Seu exame continuou a sugerir um enxerto estável do LCA, mas houve sensibilidade à palpação ao longo da linha articular medial. Foram realizadas radiografias de alinhamento das pernas longas que demonstraram uma linha de prumo que caiu através da coluna tibial medial indicando um ligeiro alinhamento em varo (Figura 3). Dada a continuidade da dor na linha articular medial, a preocupação prévia com uma possível re-ressecção do menisco medial na RM e uma extensa discussão das opções de tratamento, o paciente optou por prosseguir com a artroscopia diagnóstica.
Artroscopia diagnóstica confirmou um enxerto de LCA intacto com neovascularização apropriada. O compartimento lateral continha um reparo meniscal cicatrizado e demonstrou alterações da cartilagem articular tibiofemoral grau 1. O compartimento medial continha uma laceração do tipo bico de ave que exigia revisão da meniscectomia medial parcial e demonstrou alterações da cartilagem articular tibiofemoral grau 2 como visto na visão artroscópica final do compartimento medial (Figura 4). No pós-operatório, o paciente foi mais uma cinta com descarregador medial que produziu excelente alívio da dor. Ele observou que após a remoção da cinta, teve imediatamente retorno da dor medial do joelho com atividade.
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Pós meniscectomia medial com sobrecarga do compartimento medial em varo pré-existente
Após reconstrução do LCA, correção meniscal lateral e meniscectomia medial parcial, o paciente desenvolveu dor persistente localizada no compartimento medial. Os filmes de alinhamento das pernas longas pós-operatórias sugeriram um alinhamento em varo, e a RM pós-operatória confirmou um enxerto de LCA competente, mas sugeriu uma lesão meniscal medial recorrente. A artroscopia do segundo olho confirmou esses achados, o que exigiu meniscectomia medial adicional e alterações degenerativas precoces das cartilagens articulares no compartimento medial. Além disso, os sintomas do paciente responderam dramaticamente a uma cinta de descarga medial após artroscopia de segundo olhar, sugerindo que o alinhamento em varo pré-existente, mas previamente assintomático, era responsável pelos sintomas persistentes do joelho medial. Após uma discussão sobre as opções de tratamento operatório e não operatório, o paciente foi submetido a medial, cunha de abertura, osteotomia tibial alta (OTO) e radiografias simples no pós-operatório (Figura 5).
Discussão
Meniscus-deficientes joelhos estão sujeitos a maiores tensões de contato através da articulação. Estudos têm mostrado uma relação linear positiva entre as tensões de contato através do joelho e a quantidade de menisco removido durante a meniscectomia, resultando no desalinhamento tibial pós-meniscectomia. Devido ao risco de piora das alterações degenerativas associadas ao desalinhamento, procedimentos como a OTH foram desenvolvidos para descarregar a porção afetada da articulação através da correção do alinhamento articular.
Como resultado, a OTH foi indicada para a correção da artrite unicompartimental sintomática do joelho associada ao desalinhamento tibial, como foi observado neste paciente. A HTO visa recriar um ambiente mecanicamente mais favorável dentro do joelho, restaurando ou sobrecorrigindo o alinhamento tibial adequado e redistribuindo as tensões de contato patológicas. Embora este procedimento seja mais comumente utilizado para tratar a deformidade em varo com dor medial do joelho em indivíduos jovens ativos para os quais a artroplastia seria contra-indicada, bons resultados têm sido relatados com HTOs indutores de varo para alinhamento valgo em pacientes com sintomas laterais.
Pacientes que estão indicados para HTO após uma meniscectomia tipicamente apresentam dor no joelho que se correlaciona com o lado do joelho que é meniscus-deficiente. As radiografias desses pacientes tipicamente demonstram alterações degenerativas unicompartimentais e desvio mecânico do eixo, que podem ser avaliadas em radiografias de peso total, traçando uma linha de prumo do centro da cabeça femoral até o centro da cúpula do talar. A linha de prumo deve cair sobre ou apenas lateralmente à coluna tibial medial, como descrito por Thomas W. Dugdale, MD, e colegas. Caso contrário, pode ser feito um diagnóstico de desalinhamento. Com base no alinhamento resultante, pode ser indicado um varo ou uma HTO valgus.
SHTOs produtoras de amálgama são feitas em pacientes com desalinhamento isolado em varo que resulta em alterações degenerativas sintomáticas do compartimento medial, como este paciente. A restauração do alinhamento tibial adequado pode ser obtida por uma abertura medial, um fechamento lateral da borda ou uma osteotomia em cúpula. Embora a OTO de fechamento lateral tenha sido historicamente a abordagem mais comum para tratar essa patologia, a osteotomia medial de abertura da borda, que foi realizada em nosso paciente, preserva a inclinação posterior e evita a articulação tibiofibular proximal. Os melhores resultados para este procedimento são obtidos quando a OTH sobrecorreta o eixo anatômico do joelho a 10° valgo a partir de menos de 10° varo. Em contraste, pacientes com alinhamento valgus e alterações degenerativas associadas ao compartimento lateral sintomático podem ser indicados para a OTH produtora de varo.
Este caso destaca a potencial seqüela associada à meniscectomia parcial ou total e a importância de considerar o alinhamento dos membros inferiores como uma etiologia potencial para os sintomas pós-meniscectomia. Como no paciente aqui apresentado, mesmo um desalinhamento mínimo ou moderado pré-existente pode tornar-se sintomático após a meniscectomia subtotal. Embora o HTO possa efetivamente estender a vida do joelho nativo em pacientes com desalinhamento sintomático pós-meniscectomia, todas as tentativas devem ser feitas para reparar o menisco sempre que possível.
- Baratz ME, et al. Am J Sports Med. 1986;doi:10.1177/036354658601400405
- Dugdale TW, et al. Clin Orthop Relat Res. 1992;274:248-264.
- Krause WR, et al. J Bone Joint Surg Am. 1976;58:599-604.
- Para mais informações:
- Sommer Hammoud, MD, pode ser contactado no Rothman Orthopaedic Institute, 925 Chestnut St. 5th Floor, Philadelphia, PA 19107; email: [email protected].
- Taylor M. Paziuk, MD, e Brandon L. Rogalski, MD, podem ser contactados no Hospital Universitário Thomas Jefferson & The Rothman Orthopaedic Institute, 1025 Walnut St, Suite 516, Philadelphia, PA 19107; email do Paziuk: [email protected]. E-mail de Rogalski: [email protected].
- Edited by Michael C. Ciccotti, MD; and Michael C. Fu, MD, MHS. Ciccotti é chefe residente no departamento de cirurgia ortopédica da Thomas Jefferson University e Rothman Orthopaedic Institute e será um fellow de medicina esportiva no Steadman Phillipon Research Institute em Vail, Colorado, após a residência. Fu é um residente-chefe no Hospital de Cirurgia Especial e será um bolsista de medicina esportiva e cirurgia do ombro no Centro Médico da Rush University após a residência. Para informações sobre como submeter casos de Ortopedia Hoje Grand Rounds, por favor envie um email para: [email protected].
Disclosures: Hammoud, Paziuk e Rogalski não relatam nenhuma divulgação financeira relevante.
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