Um caso de inchaço bilateral das mãos num senhor idoso

Vijay Joshi, Anna Green e Jane Griffin

Cite este artigo como: BJMP 2009:2(1) 44-45
Download PDF

Doentes idosos que apresentam sintomas músculo-esqueléticos como dores, inchaço ou articulações rígidas são um desafio para os médicos. As condições comuns encontradas são osteoartrose, artropatias cristalinas, espondiloartropatias e raramente artrite seropositiva. O RS3PE destaca uma doença inflamatória diferente envolvendo o tenossinovium dos tendões das mãos com uma apresentação característica. Este caso detalha tal apresentação e visa sensibilizar os médicos em geral.

Caso:

Um homem de 83 anos de idade, com histórico de úlceras crônicas na perna e pouca mobilidade, apresentado após uma queda em casa. Na admissão ele também reclamou de uma história de seis a oito semanas de inchaço bilateral da mão. Esta foi de início súbito, inicialmente na mão direita e progrediu gradualmente até ao momento da admissão, quando se tornou proeminente sobre o dorso de ambas as mãos. Ambas as mãos eram inicialmente tenras, mas sem dor em repouso, e restritas no movimento devido ao inchaço. Ultimamente ele também havia notado leve rigidez de inatividade nos joelhos e ombros, Ele não tinha antecedentes musculoesqueléticos, nenhuma erupção cutânea ou trauma nas mãos.

Inspecção das mãos revelou inchaço bilateral, simétrico, envolvendo todos os dedos e mais pronunciado no dorso. À palpação havia edema pontiagudo sobre o dorso sem sinais de sinovite ou deformidade articular (Figura 1 e 2).

O movimento, flexão e oposição dos dedos eram limitados, com força de preensão reduzida.

Não havia fraqueza muscular da cintura ou dor. Havia edema pontiagudo de ambos os pés, com bandagem de compressão para a panturrilha superior. Isto era crônico, e era provável que fosse secundário à insuficiência vascular periférica.

Fig 1: Mãos inchadas

Fig 2: Edema pitting dorsal

Testes de sangue durante esta admissão mostraram anemia normocítica com baixos níveis de vitamina B12, mas ferritina normal. A taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) foi elevada a 100 mm/hora e a proteína C reativa inicial (CRP) a 55 mg/l. Anticorpo anti-nuclear (ANA) e fator reumatóide foram negativos. As radiografias das mãos revelaram uma leve osteoartrose sem qualquer evidência de erosões ósseas. A tomografia computadorizada (TC) do tórax e abdômen não mostrou qualquer evidência de malignidade.

Tendo em vista a apresentação clínica e seronegatividade, foi considerado o diagnóstico de artrite reumatóide peritendinosa. Ele foi iniciado com esteróides orais em dose baixa após o corticosteróide parenteral inicial. Após o início dos esteróides, houve resolução dramática do inchaço das mãos, em uma semana (Figura 3),

Fig 3: Resposta aos esteróides

Discussão do caso

Sinovite seronegativa simétrica com edema pitting (RS3PE) foi descrita pela primeira vez por McCarty et al em 1985 1 . É também denominada como artrite reumatóide peritendinosa na Europa.

Afecta predominantemente homens idosos e, embora não seja excepcionalmente rara, não há uma documentação clara da incidência desta condição (2).

A síndrome é um subconjunto de poliartrite simétrica caracterizado por

1. EDema pitting bilateral de ambas as mãos

2. Inicio da poliartrite (Alguns casos relatam pacientes capazes de indicar a hora em que isso ocorreu.1)

3. Idade >50 anos

4. Absistência do fator reumatóide (seronegatividade).

Outras características incluem sinovite distal simétrica e tenossinovite afetando as bainhas sinoviais dos tendões flexores e extensores das mãos e/ou pés sem evidência de erosões articulares 2. Ela responde dramaticamente aos corticosteróides com remissão a longo prazo após a retirada, sugerindo um prognóstico benigno.

Embora geralmente se pense que seja uma síndrome benigna característica com bons resultados, vários estudos têm sido publicados ligando a RS3PE a vários distúrbios reumáticos como espondiloatopatias, psoríase (associações HLA), polimialgia reumática e arterite temporal. 3 Também pode ser uma manifestação paraneoplásica de tumores hematológicos ou malignos sólidos 4 (por exemplo, tumores da próstata, retal, gástricos e ovarianos) ligados à síntese de interleucina, IL-6. A revisão destes casos sugeriu que a RS3PE associada à neoplasia estava associada a uma má resposta ao tratamento com esteróides. 4

Embora a ressonância magnética ofereça a melhor técnica de imagem para o diagnóstico da condição,a RS3PE é um diagnóstico clínico. As varreduras tipicamente demonstram a tenossinovite dos tendões extensores que se acredita causar o edema que caracteriza a síndrome.3 As varreduras por RM são valiosas para excluir outras patologias ósseas como a osteomielite. Uma técnica alternativa de imagem para identificação da tenossinovite extensora é a ultra-sonografia. 5

O tratamento geralmente envolve esteróides, mas em alguns casos o paciente pode responder a AINEs ou terapia com ouro

1. McCarty DJ, ODuffy JD, Pearson L, Hunter JB. Sinovite seronegativa remanescente simétrica com edema pitting. Síndrome RS3PE. JAMA 1985 254(19):2763-7

2. Mehmet Sayarlioglu Sinovite Seronegativa Simétrica Remetente com Edema de Pitting (RS3PE) e Malignidade. Eur J Gen Med 2004; 1(2): 3-5.

3. Oliveri I, Salvarani C,Cantini F. Remitting distal extremity swelling with pitting edema: a distinct syndrome or a clinical feature of different inflammatory rheumatic diseases.J.Rheumatol 1997;24:249-52

4. Sibilia J, Friess S, Schaeverbeke T et al. Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema (RS3PE): a form of paraneoplastic polyarthritis? J Rheumatol 1999;26:115-20

5. Agarwal et al . Sinovite seronegativa remanescente simétrica com síndrome de edema pitting (RS3PE): a ultra-sonografia como instrumento de diagnóstico. Reumatologia clínica. Volume 25, Número 5/Outubro 2005

O artigo acima está licenciado sob uma Licença Creative Commons Atribuição-Não-Comercial-NoDerivatives 4.0 International License.