Dear Editor,

Anti-glomerulonefrite de membrana basal (GBM) é responsável por 20% de toda a glomerulonefrite rapidamente progressiva.1 Ocasionalmente tem sido diagnosticada em pacientes com função renal normal e esses pacientes têm prognóstico renal favorável. Aqui, relatamos um paciente com doença de anticorpos anti-GBM que apresentava proteinúria de faixa nefrótica, função renal normal e ausência de sintomas pulmonares. Ao contrário dos dados anteriores da literatura, ele desenvolveu doença renal em estágio final (DRGE) em três anos, apesar do tratamento adequado.

Um paciente do sexo masculino, estudante universitário não fumante de 23 anos de idade, apresentou edema bilateral mínimo nas extremidades inferiores que esteve presente por duas semanas. Não apresentava hematúria bruta, hemoptise ou outros sintomas pulmonares. A sua história médica passada não era notável. A avaliação laboratorial revelou 7200mg/dia de proteinúria com função renal normal (creatinina sérica: 1mg/dL). O nível sérico de albumina era de 4g/dL. A urinálise mostrou 3+ proteinúria com hematúria microscópica. Anticorpos de DNA antinucleares e anti-corpos de dupla cadeia, sorologias HIV, hepatite B e hepatite C foram negativas. Os níveis de complemento foram normais. A ultrassonografia renal foi normal. A biópsia renal foi consistente com anticorpos anti-GBM com coloração linear difusa de IgG ao longo da GBM, proliferação endocapilar difusa e formação de lua crescente celular/fibrocelular em 40% dos glomérulos (Figura 1). Numerosos glomérulos apresentaram cicatriz segmentar. Assim que o diagnóstico foi confirmado com anticorpos anti-GBM positivos no soro, plasmaférese e tratamento imunossupressor foi iniciado. Catorze sessões de plasmaférese foram realizadas até o desaparecimento dos anticorpos. Após três dias de tratamento com metilprednisolona de pulso intravenoso (500mg/dia), ele foi mantido com prednisolona oral (iniciada com 1mg/kg/dia e cônica lentamente) e infusões mensais intravenosas de ciclofosfamida de 750mg. Após doze tratamentos intravenosos com ciclofosfamida, a creatinina sérica era 1,3mg/dL, a albumina era 3,1g/dL e a excreção de proteína 24-h era 4g/dia. Posteriormente foi mantida em doses baixas de prednisolona (5mg/dia) e azatioprina (100mg/dia) combinadas. Entretanto sob este tratamento suas funções renais deterioraram-se e uma segunda biópsia teve que ser realizada após 18 meses quando o nível de creatinina aumentou para 2mg/dL e proteinúria para 6g/dia. Embora os anticorpos anti-GBM séricos e ANCA fossem negativos naquele momento, o exame histomorfológico demonstrou doença ativa em andamento com aumento da dose, coloração linear imunofluorescente para IgG em GBM e lesão crônica significativa (Figura 2). A metilprednisolona de pulso seguida de prednisolona oral, ciclosporina e micofenolato mofetil não conseguiu evitar uma maior deterioração das funções renais. Além disso, sofreu uma infecção por herpes-zoster e teve que lutar contra o abscesso intracraniano causado por actinomices. O tratamento imunossupressor foi interrompido e o tratamento regular de hemodiálise foi iniciado no 27º mês após o primeiro diagnóstico.

Este paciente com doença de anticorpos anti-GBM apresentou proteinúria de faixa nefrótica com funções renais normais. Apesar da função renal normal na apresentação, a DRGE não pôde ser prevenida com tratamento intensivo.

O primeiro ponto interessante sobre o paciente são os dados clínicos e laboratoriais no momento do diagnóstico. Ele tinha uma apresentação incomum com função renal normal e ausência de sintomas pulmonares, sendo que a indicação da biópsia renal foi proteinúria de faixa nefrótica. A síndrome nefrótica isolada não é uma característica clássica da doença de anticorpos anti-GBM, embora possa ocasionalmente acompanhar a função renal perturbada. A causa da síndrome nefrótica nesses pacientes pode ser uma glomerulopatia coexistente que é a glomerulonefrite membranosa na maioria dos casos.2 A doença de alteração mínima,3 A nefropatia IgA4 ou glomerulonefrite membranoproliferativa5 também pode estar associada à doença de anticorpos anti-GBM. Não houve acompanhamento de patologia glomerular neste paciente com base em estudos microscópicos e de imunofluorescência leve. Embora a microscopia eletrônica não pudesse ser realizada, a falta de resposta da proteinúria ao esteroide e à ciclofosfamida diminui a possibilidade de acompanhar a doença de alteração mínima.

Outro ponto interessante deste caso é o curso progressivo da doença apesar da função renal normal no início. Sabe-se que o prognóstico desta doença é intimamente dependente do nível inicial de creatinina.6 Pacientes com doença de anticorpos anti-GBM com função renal normal na apresentação mostraram uniformemente um bom prognóstico renal.7 Este paciente teve deterioração progressiva das funções renais apesar do tratamento imunossupressor intensivo.

Apresentação anormal e o curso neste paciente é difícil de explicar. Várias hipóteses têm sido propostas para apresentações atípicas na doença de anticorpos anti-GBM. A doença é classicamente caracterizada por autoanticorpos circulantes contra o domínio não colagenooso da cadeia alfa-3 do colágeno tipo IV.8 Tem sido sugerido que a presença de anticorpos contra os domínios não colagenosos das cadeias alfa-1 e alfa-4 do colágeno tipo IV pode resultar em diferentes apresentações de anticorpos anti-GBM.9 Outro mecanismo possível para explicar a apresentação atípica de anticorpos anti-GBM é o envolvimento das diferentes subclasses de IgG. Foi demonstrado que o anticorpo anti-GBM é muito provavelmente IgG1 ou IgG4, e apenas o IgG1 pode ativar o complemento.10

Em conclusão, a doença de anticorpos anti-GBM pode se apresentar com funções renais normais e a proteinúria da faixa nefrótica e o tratamento apropriado pode não prevenir a DRES nesses pacientes.