Trombocitopenia aguda, Leucopenia, e Disfunção Multiorgânica: O Primeiro Caso de Bunyavirus SFTS fora da China?

Abstract

Nós relatamos um homem de 57 anos com trombocitopenia aguda, leucopenia, e disfunção multiorgânica. O paciente era da Coreia do Norte e trabalhava temporariamente no Dubai, Emirados Árabes Unidos, quando adoeceu em Março de 2009. Ao mesmo tempo e desconhecido para nós, muitos pacientes com manifestações clínicas semelhantes foram admitidos em hospitais na China. Os casos chineses – identificados entre Março e Julho de 2009 – foram recentemente notificados como tendo sido infectados com uma estirpe de bunyavirus, uma nova doença, nascida de um carrapato. A infecção pelo vírus foi documentada em pacientes da China central e da região que faz fronteira com a Coreia do Norte. As manifestações clínicas, o momento do início da doença e a ligação geográfica do paciente com a região em que a doença é endêmica sugerem que o paciente tinha infecção pelo bunyavírus SFTS.

1. Introdução

Febre severa e síndrome trombocitopenia (SFTS) é uma doença recentemente identificada na China que é causada por uma estirpe de bunyavirus. A doença é caracterizada por febre, trombocitopenia, leucopenia, sangramento e disfunção multiorgânica e tem uma taxa de mortalidade de 30%. É transmitida por um carrapato e não foi relatada fora da China. A descrição clínica e epidemiológica da doença na literatura inglesa é escassa .

2. Apresentação do caso

Um homem norte-coreano de 57 anos de idade, trabalhando em Dubai, Emirados Árabes Unidos (EAU), desenvolveu um derrame hemorrágico agudo em março de 2009. Não houve histórico de trauma, abuso de tabaco ou álcool, exposição a fumos ou pó tóxicos, ou viagens fora dos Emirados Árabes Unidos durante os últimos 12 meses. Ao exame físico, ele estava sonolento e movendo as quatro extremidades. A temperatura estava normal, a pressão arterial 220/116 mmHg, e a frequência cardíaca 98 por minuto. A tomografia computadorizada do cérebro mostrou hemorragia talâmica com extensão sanguínea para o sistema ventricular e a angiografia computadorizada não mostrou evidências de aneurisma. O paciente foi intubado, o tubo torácico foi colocado devido a um pneumotórax esquerdo no momento da intubação. A pressão arterial necessitou de controle com labetolol apenas por alguns dias iniciais. Na admissão, a hemoglobina era de 16,6 g/dL, neutrófilos 8,9 × 109/L, linfócitos 0,8 × 109/L e plaquetas 130 × 109/L. Em 48 h, o paciente desenvolveu febre, neutropenia grave, trombocitopenia e uma linfocitopenia mais profunda (Figura 1) e hemorragia cutânea e pulmonar. Os testes de coagulação foram normais. Os resultados do exame da medula óssea são mostrados na Figura 2. O exame toxicológico foi negativo. A citometria de fluxo revelou CD8 normal e contagem baixa de células CD3, CD4 e CD19; o nível de IgG foi diminuído. Pneumonia e K. pneumoniae sepsis desenvolveram-se, mas não houve evidência de coagulação intravascular disseminada, hemólise ou comprometimento renal. Foi iniciado tratamento com tazocina, imunoglobulinas, fator estimulador de granulócitos-colônia, esteróides e interleucina-11. A tomografia do tórax mostrou pneumotórax bilateral, bolhas pulmonares e consolidação; entretanto, a oxigenação sanguínea do paciente foi relativamente boa durante a internação hospitalar e a atividade sérica de alfa-1-antitripsina foi normal. Os testes para lúpus eritematoso sistêmico, síndrome antifosfolipídica e c- e p-ANCA foram negativos. Os testes para HIV1, HIV2, citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, herpes simples e infecção por Mycoplasma pneumoniae foram todos negativos na admissão e três semanas depois. A infecção com Legionella pneumophila foi excluída com o teste de urina negativo para seu antígeno. Durante a terceira e quarta semanas de internação, o paciente teve hepatite e miosite. As infecções agudas por hepatite A, B e C foram excluídas com testes sorológicos repetidos e os testes para dengue e febre hemorrágica da Crimeia-Congo (FCHF) foram negativos. Na quarta semana de internação hospitalar, o paciente apresentou quadriplegia completa com sensação preservada de dor e toque. O íleo paraolítico desenvolveu-se devido a neuropatia autonômica e foi tratado de forma conservadora. Estudo eletroneuromiográfico revelou evidências de radiculoneuropatia motora axonal e exame do líquido cefalorraquidiano mostrou achados consistentes com meningite asséptica. Foram administradas doses repetidas de imunoglobulina e o paciente começou a recuperar. No 60º dia de internação, sua potência motora era de 4/5 e melhorando, todas as contagens de células e testes bioquímicos estavam normais, e o paciente recebeu alta em casa.

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Figura 2

Estudo de medula óssea: (a) leve hipocelularidade. (b) Histiócitos positivos para o marcador CD68. (c) Linha celular mielóide composta principalmente de promielócitos com aparato Golgi proeminente e ausência de neutrófilos e metamielócitos (parada de maturação). (d) Histiócitos e promielócitos (centro) com um histiócito raro mostrando hemofagocitose.

3. Discussão

As manifestações clínicas em nosso paciente são melhor explicadas com uma infecção viral sistêmica e, por razões epidemiológicas e clínicas, provavelmente foi o bunyavírus SFTS.

3.1. Epidemiologia

Nosso paciente teve manifestações clínicas semelhantes às dos pacientes com infecção pelo bunyavírus SFTS. O início da sua doença (Março de 2009) ocorreu simultaneamente com o início da epidemia de infecção pelo bunyavírus SFTS na China (Março-Julho de 2009). Além disso, alguns dos doentes chineses eram da província de Liaoning que partilham a fronteira com a Coreia do Norte. Assim, a apresentação clínica e a epidemiologia espaço-temporal da doença do paciente sugerem que ele teve a infecção pelo bunyavírus SFTS. Nosso paciente não relatou história de picada de carrapato, mas a ausência de história de picada de carrapato é comum em pacientes com doenças transmitidas por carrapatos. A ausência do histórico de viagens recentes ao país de origem é um elo que falta neste caso. O período de incubação e a duração da persistência do vírus no corpo é ainda desconhecida. Embora a transmissão de SFTS de humano para humano não tenha sido relatada anteriormente, não pode ser totalmente excluída; outros bunyavirus transmitidos por carrapatos podem ser transmitidos via parenteral através de fluidos e tecidos do corpo, em ambientes que proporcionam contatos próximos de pessoas. O nosso paciente residia no estrangeiro com os seus compatriotas num ambiente densamente povoado, criado para trabalhadores temporários, de onde os homens periodicamente vêm e vão para o seu país de origem. Em tal ambiente, a transmissão de agente infeccioso por contacto directo pode ser possível; no passado, isto ocorreu com a CCHF no Dubai, outra infecção por bunyavírus . Da mesma forma, a importação de carrapatos infectados do país de origem não pode ser excluída, uma vez que as doenças transmitidas por artrópodes se propagam mais prontamente dentro das populações carenciadas .

3,2. Manifestações clínicas

O espectro completo das manifestações clínicas do SFTS não está bem documentado na literatura de língua inglesa. A hemorragia cerebral no paciente poderia ter sido devida a uma vasculite induzida por vírus . A vasculite associada a autoanticorpos ANCA foi excluída com testes negativos . A angiografia por TC pode não detectar pequenas alterações vasculíticas e a ausência de aneurisma não exclui a vasculite. A hipertensão arterial em nosso paciente é uma causa improvável de hemorragia cerebral e, mais provavelmente, uma reação imediata a um aumento da pressão intracerebral por sangramento; posteriormente, o paciente não teve hipertensão nem os sinais de sua preexistência. Trombocitopenia transitória, neutropenia e linfocitopenia foram também, muito provavelmente, a consequência da infecção pelo vírus, porque as evidências não suportam outras causas possíveis: doenças multissistémicas, drogas e toxinas. Os achados da medula óssea também são consistentes com a infecção viral (Figura 2). Várias infecções virais podem produzir linfocitopenia e baixo nível de IgG através da “tempestade de citocinas” que também está associada a uma depressão da contagem de granulócitos e monócitos, ambas diminuídas no nosso paciente . A sepse bacteriana no paciente poderia produzir neutropenia e trombocitopenia, mas esta é excluída pela presença de citopênias antes do desenvolvimento da infecção bacteriana. Da mesma forma, a imunossupressão induzida por AVC pode produzir neutropenia, mas trombocitopenia, miosite, hepatite e neuropatia Guillain-Barré não fazem parte desta síndrome. A hepatite aguda e a miosite podem ser causadas por vários tipos de vírus, mas os testes repetidos para esses agentes foram negativos. O tipo e as doses de medicamentos que foram administrados ao paciente não estão fortemente associados ao desenvolvimento da hepatite e da miosite. Da mesma forma, a infecção por K. pneumoniae não é provavelmente uma causa de miosite. Além disso, não havia evidência de doenças primárias multissistémicas que pudessem causar hepatite e miosite. Consequentemente, o vírus não identificado torna-se a etiologia mais provável da hepatite e da miosite. A neuropatia motora-axonal aguda tipo Guillain-Barré estava presente em nosso paciente e estava relacionada no passado a várias infecções bacterianas e virais. No entanto, nenhum dos nossos testes repetidos foi positivo para estas infecções. Além disso, a síndrome de Guillain-Barré foi relatada em paciente com função imunológica suprimida por drogas, HIV e VMC, mas essas causas foram excluídas em nosso paciente imunocomprometido de forma transitória.

Em resumo, as manifestações clínicas em nosso paciente são melhor explicadas pela infecção viral sistêmica. Não encontramos na literatura tal combinação de manifestações em um único paciente. A presença de trombocitopenia aguda, neutropenia, linfocitopenia, sangramento e disfunção multiorgânica foi relatada em pacientes com infecção pelo bunyavírus SFTS . A ausência de febre alta na admissão argumenta contra a SAFT no nosso paciente. Entretanto, a temperatura aumentou uma vez que trombocitopenia e leucopenia se desenvolveram apesar da administração de esteróides.

4. Conclusão

As manifestações clínicas e a epidemiologia espaço-temporal da doença sugerem diagnóstico de infecção pelo bunyavírus SFTS.