Visão geral

O autor explica a apresentação clínica, a fisiopatologia, o trabalho diagnóstico e o manejo das vertigens psicogênicas. Uma estreita associação entre ansiedade e tonturas ou vertigens tem sido reconhecida desde a antiguidade, mas o reconhecimento e manejo deste problema continua a ser difícil para muitos clínicos. A ansiedade pode resultar de várias formas de vertigem por causa das sensações repentinas, dramáticas e desagradáveis associadas e do medo de cair, ferir ou morrer. A principal preocupação com o diagnóstico diferencial é se as manifestações psiquiátricas aparentes são consequência de um distúrbio vestibular orgânico subjacente ou outro distúrbio ou se a condição é principalmente psiquiátrica.

Pontos-chave

– Ansiedade e depressão estão fortemente associadas à tontura.

– Os pacientes e seus cônjuges tendem a ter um alto grau de concordância para a gravidade da tontura auto-relatada do paciente e a sua incapacidade para a vertigem, embora os cônjuges tendam a sobrestimar a gravidade da tontura.

– A tontura psicofisiológica (psicogénica) é geralmente caracterizada como uma vaga tontura ou sensação dissociada devido a uma integração central prejudicada dos sinais sensoriais e motores em pacientes com ansiedade aguda e crónica. A sensação de tontura é tipicamente persistente (isto é, a duração é frequentemente de meses ou mais), prolongada (isto é, com horas de duração) ou contínua, com exacerbações periódicas, muitas vezes pontuadas por episódios de pré-síncopes induzidos por hiperventilação. Fatores provocativos específicos podem ser identificados, como a presença de multidões, dirigir ou estar em locais confinados.

– A ansiedade também pode resultar de outras formas de tonturas por causa das sensações repentinas, dramáticas e desagradáveis associadas e do medo de cair, ferir ou morrer. Ansiedade e depressão são concomitantes particularmente freqüentes das manifestações neurológicas da doença de Meniere e enxaqueca vestibular, em comparação com pacientes com neurite vestibular de vertigem de posicionamento paroxístico benigno.

– Pensa-se que a tontura psicofisiológica (psicogênica) seja devida a uma deficiente integração central dos sinais sensoriais e motores, particularmente em pacientes com ansiedade aguda e crônica.

– A principal preocupação com o diagnóstico diferencial é se as manifestações psiquiátricas aparentes são consequência de um distúrbio vestibular orgânico subjacente ou outro distúrbio ou se a condição é principalmente psiquiátrica.
– As tonturas psicofisiológicas podem ser aliviadas pelo tratamento com antidepressivos, medicamentos ansiolíticos e técnicas de modificação cognitiva comportamental com dessensibilização para ansiedade situacional.

Nota histórica e terminologia

Reconhecimento de uma estreita associação entre ansiedade e tontura ou vertigem tem sido um componente integral da literatura médica desde a antiguidade (Jacob 1988; Balaban e Jacob 2001). Uma estreita associação entre ansiedade e vertigem foi enfatizada por Sigmund Freud em um artigo inicial sobre neurose da ansiedade, um componente importante na formulação psicodinâmica da vertigem psicogênica (Freud 1895; Kapfhammer et al 1997; Balaban e Jacob 2001). Tem havido um crescente reconhecimento da especificidade situacional de certos sintomas, e medidas terapêuticas comportamentais têm sido instituídas para abordar este problema (Balaban e Jacob 2001).

Na ausência de uma nomenclatura uniformemente aceita, muitos termos têm sido promulgados e utilizados de forma inconsistente, incluindo tonturas psiquiátricas, tonturas psíquicas, tonturas ou vertigens psicogênicas, tonturas ou vertigens psicofisiológicas, vertigens posturais fóbicas, vertigens visuais (mais tarde chamadas de tonturas induzidas visualmente), tonturas subjetivas crônicas e, mais recentemente, tonturas posturais-perceptivas (Brandt 1996; Staab 2006; Söhsten et al 2016; Staab et al 2017; Wurthmann et al 2017; Popkirov et al 2018; Trinidade e Goebel 2018; Staab 2019).

Com início em 1986, Brandt e Dieterich definiram a “vertigem fóbica postural” como uma síndrome clínica de vertigem e instabilidade postural, com um curso crónico flutuante ou em declínio e crises momentâneas, várias vezes precipitadas por síndromes vestibulares, doença médica ou angústia psicológica, e acompanhadas de ansiedade, depressão e traços de personalidade obsessivo-compulsiva (Brandt e Dieterich 1986; Brandt 1996; Huppert et 1995; Huppert et 2005). Pensou-se que a vertigem fóbica postural surgia a partir de um foco relacionado à ansiedade em discrepâncias transitórias entre movimentos antecipados e reais (ou seja, um “desencontro efferent-afferent”) que ocorrem com o movimento voluntário normal (Brandt 1996).

A partir de 1989, Jacob e colegas caracterizaram o sintoma de “desconforto do espaço e do movimento” como um mal-estar sobre a orientação espacial e uma maior consciência dos estímulos de movimento (Jacob et al 1989; Jacob et al 1993; Jacob et al 2009). Eles verificaram que, entre os pacientes com ansiedade, aqueles com maior desconforto do espaço em movimento tinham maior “dependência somatosensorial”, significando que eles se baseavam mais fortemente em informações somatosensoriais para controlar a postura.

Em 1995, Bronstein descreveu “vertigem visual” como uma sensação de instabilidade ou vertigem na exposição a estímulos visuais complexos ou em movimento entre pacientes após vestibulopatias periféricas ou centrais agudas (Bronstein 1995a; Bronstein 1995b). Havia semelhanças óbvias entre os fenômenos rotulados como desconforto de movimento espacial e vertigem visual, incluindo os estímulos situacionais. Uma explicação proposta foi que a vertigem visual foi causada por um “descompasso visual-vestibular”, ou seja, uma discordância entre as entradas visuais e vestibulares após uma lesão vestibular (Longridge et al 2002), mas o grupo de Bronstein mais tarde enfatizou uma maior vigilância em relação às sensações vestibulares e uma maior dependência do que o normal das indicações visuais para a orientação espacial (que foi rotulada de “dependência visual”) (Cousins et al 2014; Cousins et al 2017). O termo “vertigem visual” foi renomeado “tontura visualmente induzida” quando foi adotado pela Sociedade Bárány em sua Classificação Internacional de Transtornos Vestibulares (Bisdorff et al 2009).

A partir de 2004, Staab e colegas descreveram a síndrome clínica da “tontura subjetiva crônica” (Staab et al 2004; Staab et al 2007), que se assemelhava à vertigem fóbica postural de Brandt e Dieterich, mas se concentrava mais nos sintomas físicos do que psicológicos. A tontura subjetiva crônica foi considerada uma síndrome de tontura persistente não-vertiginosa ou de instabilidade com sensibilidade elevada ao movimento de si mesmo ou de objetos no ambiente, e dificuldade em realizar tarefas que requerem foco visual preciso (Staab et al 2004; Staab et al 2007; Staab et al 2017).

Em 2006, a Sociedade Bárány encarregou um grupo de trabalho de padronizar a nomenclatura para doenças e distúrbios vestibulares, resultando na formação do Comitê de Classificação dos Distúrbios Vestibulares da Sociedade Bárány para supervisionar o desenvolvimento da Classificação Internacional dos Distúrbios Vestibulares (ICVD). As deliberações do comitê de 2010 a 2012 produziram um consenso de que a vertigem fóbica postural, o desconforto do movimento espacial, a vertigem visual e a vertigem subjetiva crônica, todos, na verdade, estavam definindo aspectos de um distinta doença vestibular. O transtorno foi denominado “vertigem postural-perceptual persistente” para refletir seus principais elementos de vertigem não-vertiginosa persistente, instabilidade, ou “vertigem não-gigante” que é “exacerbada por desafios posturais e sensibilidade perceptiva a estímulos de movimento espacial” (Staab et al. 2017).