Cartas ao editor

Tetania e convulsões: sintomas de início na doença de Crohn

Tetania e convulsões, síntomas de debut de la enfermedad de Crohn

Palavras-chave: Doença de Crohn. Mal-absorção. Hipocalcemia.

Palabras clave: Enfermedad de Crohn. Malabsorção. Hipocalcemia.

Dear Editor,

A apresentação clínica da doença de Crohn é muito variável. Diarréia crônica, dor abdominal e perda de peso são os sintomas mais comuns no início. Raramente, a apresentação clínica inclui sintomas secundários à má absorção global ou parcial de nutrientes, incluindo vitaminas ou oligoelementos, como no relato de caso a seguir.

Caso

Um homem de 64 anos, sem história notável em termos de abuso de substâncias ou outras doenças, foi encaminhado ao departamento de emergência após um episódio de movimentos tônico-clônicos generalizados durante vários minutos. Uma semana antes, ele tinha membros rígidos e cãibras musculares ocasionais. O exame físico mostrou um nível alterado de consciência (estupor), suor e hipertonia dos membros superiores e inferiores. Além disso, os sinais de Trousseau e Chvostesk foram avaliados e foram positivos. Por outro lado, os sinais vitais eram normais, assim como o exame cardiopulmonar e abdominal. Os parâmetros laboratoriais mostraram leucocitose (14,6 K/µL, ) e hipocalemia (2,5 mEq/L ). Entretanto, outros parâmetros, como hemoglobina, hematócrito, glicose, uréia, creatinina e sódio, estavam normais. Neste contexto, a tomografia cerebral e o eletroencefalograma foram realizados com urgência, não apresentando anormalidades. Durante sua internação, exames laboratoriais aprofundados confirmaram leucocitose leve e hipocalcemia, e mostraram hipoproteinemia (6,3 g/dL ), hipocalcemia (cálcio 3,9 mg/dL , cálcio ionizado 1,99 mg/dL ), e hipomagnesemia (1 mg/dL ). Outros parâmetros, incluindo a proteína C reativa, e perfis renal e hepático foram normais. Os níveis de hormônio paratireoidiano foram elevados (124,5 pg/mL ) e os níveis séricos de 25-hidroxivitamina D3 foram diminuídos (10,1 nmol/l ). Caso contrário, síndromes malabsortivas típicas, como a doença celíaca, foram descartadas.

Neste cenário, o paciente foi novamente questionado sobre sintomas gastrointestinais e, desta vez, comentou uma diminuição na consistência fecal nos últimos 3-4 anos, sem dor abdominal ou outros sintomas. Portanto, foi indicada uma colonoscopia, mostrando uma doença de Crohn ativa com extenso envolvimento do íleo. Além disso, foi realizada radiologia de bário de intestino delgado e tomografia abdominal (Fig. 1). Não foram observadas alterações no duodeno e jejuno. Assim, as anormalidades clínicas e laboratoriais foram resolvidas após tratamento adequado com corticosteróides sistêmicos, juntamente com cálcio e magnésio. Entretanto, o paciente desenvolveu uma corticodependência ao longo do tempo, introduzindo azatioprina no tratamento de manutenção. Finalmente, a paciente obteve uma remissão livre de esteróides e permaneceu assintomática com níveis normais de magnésio e cálcio.

Discussão

Doença de Crohn, especialmente envolvendo o intestino delgado, está freqüentemente associada a deficiências nutricionais. Esta última é geralmente subclínica mas, ocasionalmente, pode causar perda de peso, retardo no crescimento, fadiga, osteopenia, cãibras musculares, anemia, comprometimento da imunidade e, até mesmo, tetania e convulsões. Por outro lado, o déficit de magnésio tem sido relatado em 14-33 % dos pacientes com doença de Crohn, déficit de cálcio em 14 % e diminuição dos níveis de vitamina D em 75 % (1).

Magnésio é absorvido no jejuno proximal e no íleo. A hipomagnesemia pode ser causada por diminuição da ingestão, má absorção e/ou aumento das perdas intestinais. Os sintomas geralmente são observados quando os níveis plasmáticos de magnésio são inferiores a 1,2 mg/dL, sendo cãibras musculares, parestesias, convulsões, tetania e anormalidades cardíacas os sintomas mais comuns. Além disso, a hipomagnesemia tem sido associada a hipocalcemia grave (2,3). Por outro lado, a vitamina D é essencial para absorver o cálcio no intestino delgado. Da mesma forma que a hipomagnesemia, a má absorção gastrointestinal e a má ingestão são as principais causas da deficiência vitamínica. Com o tempo, o défice de vitamina D gera hipocalcemia e, consequentemente, um aumento secundário dos níveis da hormona paratiróide (4-7). Existem alguns casos relatados enfatizando as consequências clínicas da deficiência de magnésio e cálcio na doença de Crohn, sendo a síndrome do intestino curto cirurgicamente uma das principais causas (8-11).

Em nosso relato de caso, observamos como sintomas como tetania e convulsões estavam relacionados à hipomagnesemia, semelhante a outros casos relatados; a hipomagnesemia era provavelmente secundária à má absorção gastrointestinal, e a hipocalcemia era consequência do déficit de magnésio e vitamina D. Outras causas de má absorção, como a doença celíaca, foram razoavelmente descartadas. Portanto, nossa proposta é focar na importância das deficiências nutricionais no manejo clínico dos pacientes portadores da doença de Crohn e, em particular, no déficit de magnésio e/ou cálcio em pacientes com convulsões ou tetania.

Marina Millán-Lorenzo, Paula Ferrero-León, Manuel Castro-Fernández,
Javier Ampuero-Herrojo, María Rojas-Feria e Manuel Romero-Gómez
Unidade para o manejo clínico das doenças digestivas & CIBERehd
Hospital Universitario de Valme. Sevilha, Espanha

1. Dieleman LA, Heizer WD. Questões nutricionais na doença inflamatória intestinal. Gastroenterol Clin N Am 1998;27:435-51.

2. Topf JM, Murray PT. Hipomagnesemia e hipermagnesemia. Rev Endocr Metab Disord 2003;4:195-206.

3. Galland L. Magnésio e doença inflamatória intestinal. Magnésio 1988;7:78-83.

4. McCarthy D, Duggan P, O’Brien M, Kiely M, McCarthy J, Shanahan F, et al. Sazonalidade do estado de vitamina D e rotação óssea em pacientes com doença de Crohn. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21:1073-83.

9. Fagan C, Phelan D. Hipomagnesaemia convulsiva severa e síndrome do intestino curto. Cuidados Intensivos Anestésicos 2001;29:281-3.

10. Fernández R E, Camarero G E. Paciente com enfermedad de Crohn e convulsões por hipomagnesia. Nutr Hosp 2007;22:720-2.

11. Kelly AP, Robb BJ, Gearry RB. Hipocalcemia e hipomagnesemia: Uma complicação da doença de Crohn. N Z Med J 2008;121:77-9.