Terapia com fluidos intravenosos – antecedentes e princípios

Por Katharina Floss, MRPharmS, DipClinPharm, Mark Borthwick, MSc, MRPharmS, e Christine Clark, PhD, FRPharmS

Prédição segura e eficaz de fluidos intravenosos requer compreensão da fisiologia da homeostase de fluidos e eletrólitos, respostas fisiológicas à lesão e doença, bem como conhecimento das propriedades dos fluidos intravenosos. Pesquisas têm demonstrado que a prescrição de fluidos intravenosos é geralmente deixada aos médicos juniores – cujo conhecimento pode ser limitado.1

Problemas iatrogênicos decorrentes de terapia com fluidos inadequada podem aumentar a morbidade e prolongar a internação hospitalar. Os farmacêuticos devem estar preparados para aconselhar sobre a prescrição de fluidos EV juntamente com outros medicamentos.

Basic fluid physiology

Níveis de fluidos e eletrólitos no corpo são mantidos relativamente constantes por vários mecanismos homeostáticos. Normalmente, o líquido é obtido a partir da ingestão de alimentos e bebidas de uma pessoa (incluindo uma pequena quantidade do metabolismo dos carboidratos). Ele é perdido através da urina, suor e fezes, bem como através de perdas insensíveis através dos pulmões e da pele.

Com o corpo, a água é distribuída em compartimentos intracelulares e extracelulares. O compartimento extracelular compreende ambos os compartimentos intersticiais e de plasma. A água move-se livremente através das membranas que separam os compartimentos para manter o equilíbrio osmótico.

Bombas de sódio-potássio nas membranas celulares normalmente asseguram que o potássio é bombeado para as células e o sódio é bombeado para fora, assim a concentração intracelular de sódio é inferior à concentração extracelular de sódio (o inverso aplica-se ao potássio) – ver Painel 1.

Painel 1: Principais componentes do fluido corporal
Constituinte	Concentração de lasma (mmol/L)	Concentração de fluido intersticial (mmol/L)	Concentração do fluido intracelular (mmol/L)
Sódio	142	145	12
Potássio	4	4.1	150
Cloreto	103	113	4
Bicarbonato	25	27	12

Em indivíduos saudáveis, A homeostase de volume é regulada em grande parte pela hormona antidiurética (ADH). Osmoreceptores e baroceptores detectam pequenas diminuições na osmolalidade e pressão sanguínea, desencadeando a liberação de ADH. Isto provoca uma sensação de sede e reduz a excreção renal de água.

Os mecanismos renais também desempenham um papel na homeostase volêmica – o mecanismo renina-angiotensina é ativado pela queda da pressão de perfusão renal.

É importante lembrar que mecanismos homeostáticos normais podem não funcionar bem após uma lesão (devido a trauma ou cirurgia), ou durante episódios de sepse ou outra doença crítica.

Indicações da terapia com fluidosIV

A terapia com fluidosIV é usada para manter a homeostase quando a ingestão enteral é insuficiente (por exemplo, quando um paciente é “nulo por boca” ou tem absorção reduzida), e para substituir quaisquer perdas adicionais. Estas perdas podem ocorrer do tracto gastrointestinal (devido a vómitos, diarreia ou uma fístula) ou do tracto urinário (por exemplo, diabetes insípido), ou ser causadas por perda de sangue por trauma ou cirurgia. Além disso, perdas insensíveis podem aumentar durante a febre ou após sofrer queimaduras porque a função de barreira da pele é prejudicada.

Os fluidos podem acumular-se em espaços que normalmente contêm volumes mínimos de líquido (por exemplo, as cavidades peritoneais ou pleurais) durante a cirurgia, anestesia ou como resultado de condições inflamatórias (por exemplo, septicemia). Isto é conhecido como “terceiro espaçamento” e é causado por vasodilatação e “vazamento” das paredes epiteliais vasculares. Esta quebra da integridade normal do compartimento pode resultar em perda do volume intravascular circulante.

Requisitos de avaliação

>

>

Um exemplo de prescrição de fluido intravenoso (Mark Borthwick)

As histórias médicas dos pacientes dão uma indicação do seu estado de fluido esperado. As causas de desidratação incluem jejum pré-operatório, doença gastrointestinal contínua e auto-negligência após confusão aguda. Conhecer um diagnóstico detalhado é vital para obter informações sobre a composição provável do líquido perdido. Os profissionais também precisam estar cientes de quaisquer condições simultâneas que possam alterar a distribuição de líquidos ou tornar os pacientes mais suscetíveis a efeitos adversos da terapia com líquidos (por exemplo, um histórico de insuficiência cardíaca).

Desidratação identificadora

No exame físico, os sinais de desidratação incluem:

• Sede
• Pele turgor reduzida (elasticidade)
• Membranas mucosas secas
• Tempo de recarga capilar sem diluição
• Nível de consciência abrigado

Se um paciente está a sofrer de esgotamento de fluidos (volume), então a sua frequência cardíaca aumentará para melhorar o débito cardíaco e aumentar a pressão arterial, mantendo assim a oxigenação dos tecidos. A pressão arterial só cai após o volume intravascular ter caído 20-30 por cento.

Urina torna-se concentrada em casos de esgotamento do volume – casos mais graves resultam em queda do débito urinário. Níveis elevados de uréia plasmática (acima de 6mmol/L) e sódio (acima de 145mmol/L) podem indicar desidratação, assim como a acidose em uma análise de gases no sangue.

Sinais e sintomas precisam ser avaliados como um todo, uma vez que sua especificidade isoladamente é limitada. Deve-se ter em mente que condições coexistentes podem alterar os resultados (por exemplo, a taquicardia pode ser suprimida pela terapia medicamentosa concorrente).

Balanço de fluidos

Um balanço de fluidos monitorado com precisão da ingestão e saída total é vital para adequar a administração de fluidos. As perdas via urina, drenos, estoma ou aspirados nasogástricos devem ser documentadas. Além disso, perdas insensíveis via vias respiratórias e pele (ajustadas à temperatura corporal) devem ser estimadas e comparadas com os requisitos fisiológicos normais dos pacientes.

É importante interpretar todas as observações no contexto do diagnóstico clínico de um paciente – um paciente edematoso pode apresentar um balanço positivo de fluidos, mas ainda assim estar esgotado intravascularmente, resultando em perfusão e oxigenação insuficientes dos tecidos.

Considerações especiais

Algumas condições patológicas requerem consideração especial. Pacientes com queimaduras graves requerem quantidades copiosas de líquidos intravenosos, calculadas de acordo com o peso corporal e percentagem da superfície corporal afectada.

Na lesão cerebral traumática, o volume de líquido pode ser ajustado de acordo com a pressão arterial média, porque esta está relacionada com a pressão de perfusão cerebral. Grandes quantidades de líquidos intravenosos também são freqüentemente necessárias após trauma ou peritonite séptica.

A administração de fluidos tem que ser particularmente equilibrada em indivíduos com insuficiência cardíaca, insuficiência renal ou insuficiência respiratória aparente.

Prazo de sucesso mensurável

Simplesmente a qualquer tratamento medicamentoso, a administração de fluidos intravenosos requer monitoramento para resposta clínica e efeitos adversos para garantir sua segurança e eficácia.

Embora a desidratação leve a má perfusão, insuficiência renal e eventualmente morte celular, a administração excessiva de fluidos também está associada a complicações.

Vários estudos têm mostrado que resultados para pacientes pós-cirúrgicos e de cuidados críticos podem ser melhorados com terapia de fluidos direcionada, e até mesmo restritiva – ao invés de administrar fluidos de acordo com uma receita definida de mililitros por quilograma de peso corporal. Neste contexto, a terapia “restritiva” não deve ser mal interpretada como administrar menos líquidos do que o necessário, mas não administrar mais do que o necessário.

Existem várias formas de avaliar a terapia com fluidos. Uma terapia bem sucedida pode ser indicada por:

• Sinais clínicos (por exemplo, melhoria do débito urinário, redução do tempo de recarga capilar e redução da frequência cardíaca)
• Sinais bioquímicos (por exemplo, normalização dos níveis de sódio, ureia e creatinina)
• Experiências subjetivas dos pacientes (por exemplo, eles “sentem-se melhor” ou não têm mais sede)

Estes achados podem estar ausentes se mascarados por outros fatores. Por exemplo, o débito urinário pode permanecer baixo por 24 horas após a cirurgia, como parte da resposta normal à lesão, mesmo em pacientes que recebem uma entrada adequada de líquidos.

O débito urinário também pode ser afetado por diuréticos que são iniciados inadequadamente para manter o débito urinário, sem conhecimento do estado dos líquidos do paciente.
Pesagem diária é o meio mais simples e mais confiável de monitorar o estado dos líquidos, mas não fornece nenhuma informação sobre a distribuição dos líquidos administrados. Técnicas invasivas podem fornecer uma imagem mais detalhada do estado do volume intravascular.

Técnicas invasivas

Panel 2: Um desafio de fluido

Para conduzir um desafio de fluido, um bolo intravenoso de 250-500mL de um fluido adequado (por exemplo, solução de Hartmann) é administrado durante 15-30 minutos. Se a pressão venosa central permanecer inalterada ou cair, são necessários mais desafios de fluido. Se um aumento sustentado de 3-5mmHg for alcançado, isto sugere que volume suficiente foi alcançado e não são necessários mais bolus.

A medida da pressão venosa central (PVC) através de um cateter venoso central é freqüentemente usada para avaliar o volume intravascular. Valores absolutos serão influenciados por vários parâmetros específicos do paciente, mas a tendência da PVC em resposta a um “desafio de fluido” (ver Painel 2) é uma boa indicação de se o volume de fluido de um paciente está aumentando. O uso desta técnica tem sido questionado recentemente,2 mas permanece comum na prática de rotina.

Resultados semelhantes podem ser derivados de medidas de débito cardíaco, usando uma variedade de técnicas como o Doppler esofágico ou termodiluição. Estes métodos serão restritos ao uso em áreas de cuidados críticos e, como os valores são influenciados por vários parâmetros (por exemplo, o uso de medicamentos vasoativos), o conhecimento especializado é necessário para sua interpretação e aplicação ao tratamento clínico.

Timing

Timing of fluid therapy can sometimes be more important than volume administered. Tem sido demonstrado que ao tratar pacientes críticos que necessitam de reanimação com fluidos de forma agressiva e precoce (dando-lhes a maioria dos seus fluidos de reanimação dentro de seis horas após a sua deterioração), eles têm melhores resultados do que aqueles pacientes cuja reanimação com fluidos é retardada (quando a maioria é administrada mais de seis horas após a sua deterioração).2,3

Tipos de fluidos disponíveis

IV fluidos podem ser categorizados de acordo com a sua composição física:

• Crystalloids são soluções de moléculas pequenas em água (por exemplo, cloreto de sódio, glucose, Hartmann’s)
• Colóides são dispersões de moléculas orgânicas grandes (por exemplo, Gelofusina, Voluvenescimento)

Fluidos também podem ser categorizados de acordo com seu mecanismo de distribuição no corpo ou suas cargas eletrolíticas.

Os diferentes tipos de fluidos distribuem-se nos vários compartimentos de fluidos de diferentes maneiras (ver Figura 1 na característica “Terapia Intravenosa – o que os farmacêuticos precisam de monitorizar”). Em geral, os colóides permanecem no espaço intravascular, enquanto que os cristalóides se distribuem mais facilmente em outros tecidos.

Cloreto de sódio (NaCl) se distribui no espaço extracelular (espaços intravascular e intersticial). As soluções de glucose distribuem-se pelos compartimentos intravascular, intersticial e intracelular.

Solução de glucose, a uma concentração de 5%, tem a mesma tonicidade que o plasma e é usada para terapia de fluidos. Soluções hipertónicas de glucose (10% ou 50%) são utilizadas quando é necessária a substituição da glucose (por exemplo, para tratar hipoglicemia).

Solução hipertónica de NaCl também estão disponíveis, mas a sua utilização é limitada. O NaCl hipotónico é utilizado para tratar a hipernatracemia. O NaCl hipertônico é às vezes usado para corrigir a hiponatraemia, e soluções muito fortes são usadas para tratar aspectos da lesão na cabeça. Uma monitorização cuidadosa é necessária para estes usos.

Soluções colóides

As características das infusões coloidais dependem principalmente do seu tamanho molecular. Muitas soluções coloidais modernas são baseadas em amidos hidroxietilicos (HES) que têm um alto peso molecular (70.000-450.000 daltons) e podem fornecer expansão de volume por 6-24 horas. A duração de ação das soluções depende do tamanho molecular do amido (moléculas maiores tendem a ter uma duração maior), da taxa de degradação e da permeabilidade do endotélio vascular.

Tetrastarque (40% substituiu o HES), com um peso molecular médio de 130.000 daltons, exerce seu efeito por 4-6 horas. A gelatina fluida modificada, que é derivada do colágeno animal, tem um peso molecular de 30.000 daltons. Sua meia-vida efetiva é de cerca de quatro horas, mas seu efeito de restauração de volume pode ser menor em pacientes com vazamento capilar.

Selecionar um fluido

Decidir quais fluidos são apropriados para cada paciente depende do tipo de fluido que foi perdido e do(s) compartimento(s) corporal(ais) que requerem volume adicional. A função renal, função cardíaca, gases sanguíneos e níveis de eletrólitos dos pacientes também precisam ser considerados, quando disponíveis.

Para um paciente que necessite de manutenção de fluidos que tenha rins saudáveis e sem co-morbidades que afetem a homeostase de fluidos, um regime adequado será uma combinação de um fluido intravascular à base de glucos e um segundo fluido para aumentar o volume intravascular (geralmente um fluido à base de sódio).

Este último precisará fornecer 1-1,5mmol/kg de sódio e 1mmol/kg de potássio por dia. A suplementação com cálcio e magnésio deve ser considerada se a ingestão oral for interrompida por mais de alguns dias e deve ser guiada por medições do nível plasmático.

A maior parte das vezes isto será fornecido como uma combinação de infusões de NaCl 0,9 por cento e glucose 5 por cento, ou como “dextrose-salina” (normalmente 2.5-3L de uma infusão combinada de glucose 4% e NaCl 0,18% durante 24 horas).

Esta solução dextrose-salina não é recomendada para manutenção a longo prazo porque fornece menos do que a quantidade diária necessária de sódio, a menos que o volume em excesso seja administrado. Além disso, é apenas ligeiramente mais eficiente do que as infusões de glicose simples na restauração do volume intravascular, de modo que o volume extra necessário aumentaria o risco de edema intersticial.

Ressuscitação fluída

Ressuscitação fluída é necessária em situações onde há choque circulatório agudo ou esgotamento do volume intravascular. O objetivo é restaurar o volume circulante e aumentar o débito cardíaco, restaurando assim a perfusão tecidual e o fornecimento de oxigênio.

Em situações de reanimação, restaurar o volume intravascular é inicialmente importante, e qualquer fluido à base de sódio ou colóide pode ser usado para fazer isso. Os fluidos que se distribuem pela água corporal total (por exemplo, glicose) não restauram o volume intravascular e podem exacerbar o edema intersticial em pacientes com septicemia ou que sofrem de outras condições inflamatórias.

Os profissionais devem lembrar-se que qualquer fluido (e sua carga eletrolítica associada) administrado durante a fase de ressuscitação terá que ser limpo ou redistribuído pelo corpo. Isso pode levar vários dias ou semanas em um paciente com homeostase comprometida.

Considerando as complicações associadas à carga excessiva de NaCl (veja abaixo), um cristalóide de composição mais “fisiológica” (por exemplo, solução de Hartmann) é preferível se grandes volumes de fluido forem necessários.

Colóides vs cristalóides

Colóides permitem restauração rápida do volume intravascular, mas tem havido muito debate sobre sua segurança e superioridade sobre os cristalóides. Uma meta-análise Cochrane recentemente atualizada4 não mostrou diferença na mortalidade entre os pacientes tratados com colóides e aqueles tratados com cristalóides para reanimação de fluidos. Na revisão original da Cochrane, houve particular controvérsia em relação às infusões de albumina.

Subseqüentemente, o estudo SAFE5, que comparou albumina e soro fisiológico para reanimação com fluidos, não demonstrou diferença nos resultados entre albumina 4% e NaCl 0,9% para pacientes em terapia intensiva.

Com as infusões coloidais sendo significativamente mais caras que as cristalóides, elas são frequentemente menos econômicas. O uso de albumina é agora restrito no Reino Unido a condições onde a síntese de fatores de coagulação é reduzida (por exemplo, insuficiência hepática grave). No entanto, não é em outros países (por exemplo, Austrália, Nova Zelândia).

A menor carga de volume total com colóides é muitas vezes apontada como uma vantagem. Quanto à sua capacidade de reabastecer o volume intravascular, geralmente assume-se que 3 L de uma solução cristalóide é equivalente a 1 L de solução coloidal. Entretanto, o estudo SAFE relatou uma proporção de 1,4L de solução salina normal para 1L de albumina.

Infusões de gelatina têm um tamanho molecular similar ao da albumina e, portanto, podem não permitir uma redução significativa no volume administrado. Pode ser possível usar volumes menores de soluções de moléculas grandes de amido (por exemplo, Voluvenes) para reabastecer o volume intravascular.

Em particular, em condições onde há aumento da permeabilidade epitelial da parede (por exemplo, sepse, outras condições inflamatórias, anestesia), os amidos podem ser mais eficazes em reduzir o vazamento para o espaço intersticial aumentando a pressão oncótica.

A meta-análise de 20076 não mostrou qualquer diferença no resultado entre os diferentes tipos de colóides. No entanto, uma grande variedade de estudos foi incluída e mais pesquisas são necessárias. Os colóides estão associados a seus próprios perfis de efeitos adversos, que devem ser levados em consideração ao fazer escolhas para pacientes individuais.

Até recentemente, todos os colóides continham quantidades consideráveis de sódio, de modo que sua administração invariavelmente resultava em pacientes recebendo uma carga substancial de sódio. No entanto, Hextend, uma infusão de amido administrado em uma solução mais fisiológica (ou seja, com um menor teor de sódio), agora está disponível e espera-se que um produto similar à base de gelatina esteja disponível dentro de um ano.

Complicações do tratamento

Numeras complicações podem ocorrer como resultado da terapia com fluidos. Talvez a mais óbvia seja a administração de demasiados líquidos. Quando isto ocorre, o coração pode falhar em bombear o volume circulatório expandido efetivamente.

Overdistensão do ventrículo esquerdo pode causar insuficiência cardíaca e, consequentemente, edema pulmonar. Os pacientes que sofrem desta complicação apresentarão sintomas de tosse (produzindo uma expectoração rosada e espumosa) e desconforto respiratório – muitas vezes pior quando deitados. Insuficiência renal e comprometimento ventricular pré-existente podem exacerbar esta condição.

Síndrome do compartimento abdominal e síndrome do desconforto respiratório agudo são ambas consequências conhecidas da ressuscitação excessiva de líquidos e sobrecarga de líquidos. Deve-se ter cuidado especial ao tratar qualquer paciente com insuficiência cardíaca ou respiratória coexistente, ou que esteja em risco de instabilidade hemodinâmica. Quando o edema periférico ou edema pulmonar é aparente, estes pacientes já foram prejudicados por volume excessivo ou escolha errada do fluido intravenoso.7,8

Perturbações bioquímicas

Anormalidades bioquímicas ocorrem freqüentemente em pacientes que recebem terapia com fluido intravenoso e refletem a resposta ao fluido administrado. Infusões de NaCl 0,9 por cento podem resultar no fornecimento excessivo de sódio e cloreto – sendo este último um ânion forte que pode resultar em acidose hiperclorémica (ver Painel 3).

Painel 3: Mecanismo da acidose causada pela infusão de cloreto de sódio9

A “abordagem Stewart” pode explicar o mecanismo pelo qual o cloreto de sódio 0,9 por cento pode causar acidose metabólica. Esta abordagem assume que apenas três variáveis afetam o equilíbrio ácido-base:

• A forte diferença iônica (SID) – a diferença entre a concentração total de cátions elementais (sódio, potássio, magnésio e cálcio) e ânions (cloreto) no plasma. Alguns ácidos fortes também estão incluídos (como o sulfato e o lactato). O SID é normalmente em torno de 42mmol/L.
• A concentração total de ácidos fracos (isto é, tanto a forma ionizada quanto a não ionizada) no plasma, incluindo albumina e fosfatos.
• A pressão arterial de dióxido de carbono.

Stewart mostrou que estas variáveis podem ser combinadas para calcular o pH arterial. Neste modelo, à medida que a forte diferença iônica aumenta ou a concentração total de ácidos orgânicos fracos diminui, o pH aumenta (alcalose). Conforme o SID diminui ou a concentração total de ácidos orgânicos fracos aumenta, o pH cai (acidose).

Em uma solução de cloreto de sódio, o número de íons sódio é igual ao número de íons cloreto, e não há ácidos fracos. Adicionar cloreto de sódio 0,9 por cento (que contém 154mmol/L Na+ e 154mmol/L Cl-) à corrente sanguínea aumenta a concentração plasmática de ambos os electrólitos, mas aumenta proporcionalmente Cl- mais (uma vez que a concentração plasmática de Cl- é tipicamente mais baixa – ver Painel 1). Isto reduz o SID, e dilui os ácidos fracos. O efeito líquido é acidose.

A solução de Hartmann supera este problema tendo um efeito muito menor sobre o SID e incluindo bicarbonato (na forma de lactato, que é convertido em bicarbonato no fígado). O efeito líquido pretende ser ligeiramente alcalinizante.

Em pacientes com tendência subjacente à acidose (por exemplo, aqueles com retenção de CO2 secundária à insuficiência respiratória, ou aumento dos níveis de lactato após a cirurgia), os mecanismos de compensação podem ser facilmente sobrecarregados, resultando em acidose metabólica severa.

Riscos também estão associados à correção super-rápida dos níveis de sódio perturbado. Ao usar líquidos para aliviar a hipernatraemia, particularmente de duração crônica (mais de dois dias), o objetivo deve ser reduzir os níveis de sódio plasmático em não mais do que 0,5mmol/L por hora. Isto evita o desenvolvimento de edema cerebral.

A correcção demasiado rápida faz com que as células cerebrais encolham em resposta ao rápido aumento da osmolalidade extracelular, resultando numa síndrome chamada mielinólise pontina central. Para evitar isto, a alteração absoluta dos níveis de sódio não deve exceder 20mmol/L durante as primeiras 48 horas de tratamento.

Solinas salinas tipónicas não devem ser administradas em doentes com sobrecarga de líquidos porque podem precipitar a insuficiência cardíaca. Hiponatraemia devido ao excesso de líquidos deve ser tratada por restrição de líquidos ou diuréticos.

Haemodiluição

Administrar líquidos intravenosos em grandes volumes levará inevitavelmente à hemodiluição. Após ressuscitação bem sucedida, a queda resultante nos níveis de hemoglobina geralmente se corrige em poucos dias, já que o fluido extra é limpo pelos rins. Entretanto, uma transfusão de sangue pode ser necessária dependendo do estado do paciente e dos critérios transfusionais locais.

Coagulopatia dilucional é outro efeito da administração de grandes volumes. Além disso, algumas infusões coloidais prejudicam os componentes da cascata de coagulação. Isto é provavelmente de menor conseqüência clínica com colóides de menor tamanho molecular, mas amidos de maior peso molecular têm sido associados com aumento de sangramento. Por exemplo, as soluções dextrans são agentes antitrombóticos conhecidos e são utilizados hoje em dia principalmente para esta indicação.

Impermeabilidade renal

Recentemente foi sugerido que as soluções de amido podem potencialmente causar comprometimento renal. Uma possível explicação é a insuficiência renal aguda hiperoncótica. Se estes produtos são administrados com água insuficiente, a pressão oncótica do plasma é elevada ao ponto de se opor efetivamente à pressão de filtração nos rins, prejudicando assim a filtração glomerular normal.

Provas atuais para isto sugerem que certos tipos de HES estão associados com aumento de morbidade. Embora isto possa não ser transferível para todas as infusões de amido, deve-se considerar seriamente antes de tratar pacientes com grandes quantidades de qualquer EES.

Hypersensibilidade

Um outro risco associado com colóides, particularmente amidos e dextrans de alto peso molecular, é a ocorrência de hipersensibilidades e reações anafiláticas.

1. Lobo DN, Dube MG, Neal KR, Simpson J, Rowlands BJ, Allison SP. Problemas com soluções: afogamento na salmoura de uma base de conhecimento inadequada. Clinical Nutrition 2001;20:125-30.

2. Rios E, Nguyen B, Hanstad S, Ressler J, Muzzin A, KnoblichB, et al. Terapia precoce orientada por metas no tratamento de sepse grave e choque séptico. New England Journal of Medicine 2001;345:1368-77.

3. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, JaeschkeR, et al. Campanha de sobrevivência à sepsis: Diretrizes internacionais para o tratamento da sepse grave e do choque séptico: 2008. Critical CareMedicine 2008;36:296-327.

4. Perel P, Roberts I. Colóides versus cristalóides para reanimação de fluidos em pacientes críticos. Cochrane Database ofSystematic Reviews 2007, Edição 3.

5. Os investigadores do estudo SAFE. Uma comparação de albumina e soro fisiológico para reanimação com fluidos na unidade de terapia intensiva. New EnglandJournal of Medicine 2004;350:2247-56.

6. Bunn F, Trivedi D, Ashraf S. Colloid solutions for fluidresuscitation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Edição 4.

7. Grocott MPW, Mythen MG, Gan TJ. Manejo de fluidos peri-operatórios e resultados clínicos em adultos. Anestesia e analgesia2005;100:1093-106.

8. Cotton BA, Guy JS, Morris JA, Abumrad NN. As conseqüências celulares, metabólicas e sistêmicas das estratégias agressivas de ressuscitação de fluidos. Shock 2006;26:115-21.

9. Morgan TJ. Revisão clínica: O significado das anormalidades ácido-base na unidade de terapia intensiva – efeito da administração de fluidos. Critical Care 2005;9:204-11.

Katharina Floss é farmacêutico da diretoria de cuidados críticos, teatros e anestésicos do Oxford Radcliffe Hospitals NHS Trust.

Mark Borthwick é farmacêutico consultor para cuidados críticos do Oxford Radcliffe Hospitals NHS Trust.

Christine Clark é jornalista freelancer e antigo membro de um grupo de nutrição no Hope Hospital, Manchester