Targeting the Wnt signalling path in cancer: prospects and perils

The Wnt path – a double-edged sword

Uma das características mais fascinantes dos organismos multicelulares é a comunicação precisa e rigorosamente controlada entre as células, necessária para o desenvolvimento, coordenação e funcionamento dos órgãos individuais e do corpo como um todo. Para comunicar, as células empregam sinais químicos que, quando recebidos pelas células receptoras, desencadeiam vias de sinalização intracelular definidas, a fim de retransmitir a informação e fornecer a resposta adequada aos estímulos externos. Isto permite que o corpo coordene a remissão e o desenvolvimento dos órgãos durante a embriogênese, mantenha o organismo em homeostasia e responda às tensões e insumos externos, e regenere após a lesão. A nível celular, uma cascata de sinalização é iniciada por ligandos secretados (por exemplo, hormônios, citocinas, neurotransmissores, fatores de crescimento) produzidos por uma célula, que depois se ligam a um receptor em outra célula. Os receptores na maioria dos casos estão localizados na superfície da célula, e o sinal é então retransmitido através de componentes intracelulares da via, chamados transdutores e segundos mensageiros, resultando no efeito celular correspondente, por exemplo, transcrição do gene alvo ou mudanças em uma atividade enzimática .

A via Wnt é uma das mais importantes cascatas de sinalização nos primeiros eventos do desenvolvimento embrionário, onde controla a proliferação e diferenciação celular . Até hoje, a sinalização de Wnt ainda não é totalmente compreendida. Isto se deve principalmente ao fato de ser composto por uma complicada rede de um total de dez receptores GPCR homólogos Frizzled (FZD) , três tirosinasinases transmembrana Ryk, ROR e PTK7 , tirosina quinase esquelética muscular (MuSK) , os co-receptores LRP5/6 , e 19 ligandos de glicolipoproteína Wnt . Há um alto grau de promiscuidade nas interações liga-receptor, embora certos Wnts tenham afinidades mais elevadas com certos receptores e co-receptores FZD . Para complicar ainda mais, existem ainda antagonistas secretos como as proteínas relacionadas com FZD (Sfrp1, 2, 4 e 5), factor inibidor de Wnt (Wif) e Dickkopf 1 (Dkk1) reduzindo a actividade de sinalização, e os agonistas R-spondin 1 a 4 potenciando a sinalização de Wnt através dos seus receptores Lgr4, 5 e 6 .

A sinalização de Wnt é geralmente dividida em três ramos distintos: a via canónica β-catenin/TCF, a via de polaridade das células planas (PCP) e a via de Ca2+. Enquanto alguns ligandos são atribuídos a um ramo distinto, outros são competentes para iniciar a sinalização em vários ramos, dependendo da combinação receptor-ligante. Foi também demonstrado que em certas circunstâncias o ramo β-catenin e o ramo PCP antagonizam-se um ao outro.

O ramo mais estudado é, de longe, o caminho canónico β-catenin/TCF. Caracteriza-se pela acumulação da proteína citoplasmática β-catenin no início da via. Além disso, transloca para o núcleo para ligar a família TCF dos fatores de transcrição, levando à expressão gênica específica. O programa transcripcional dependente de Wnt no núcleo – de forma a lembrar a complexidade da superfície celular – é novamente controlado de uma forma diversificada. Foi demonstrado que, dependendo de quais co-ativadores β-catenin recruta, ou upregula genes responsáveis pela auto-renovação e proliferação (através, por exemplo, da ligação β-catenin ao CBP) ou leva à upregulação dos genes envolvidos na diferenciação (ligação ao p300) . Na ausência dos ligandos Wnt, um complexo específico contendo Axin, APC, CK1 e GSK3β fosforilatos β-catenin, visando sua degradação. Nos tecidos adultos, a sinalização de Wnt é principalmente silenciosa, com excepção das células estaminais, onde o caminho regula os processos de reposição e regeneração, por exemplo na cripta intestinal, células estaminais hematopoiéticas e osso. Este papel vital da via de Wnt na manutenção da saúde dos tecidos, como um bordo da espada, está em nítida oposição ao outro bordo, que é o papel chave da via na doença. Se não for controlado, a sinalização aberrante de Wnt pode levar a uma proliferação celular descontrolada e ao cancro .

Ao contrário da sinalização canónica, β-catenin não faz parte das vias de PCP e Ca2+. A via PCP, envolvendo pequenos GTPases GTP e cinase JUN-N-terminal, controla a polaridade celular, remodelação citoesquelética, migração celular direcional e transcrição c-Jun-dependente. O ramo de sinalização de Ca2+ leva à ativação da fosfolipase C (PKC) seguida da abertura de armazéns intracelulares de Ca2+, por sua vez levando à ativação de efectores a jusante como fatores de transcrição NFAT e CREB, controlando também a migração celular e a sobrevivência celular. Como estes dois ramos envolvem alterações citoesqueléticas e migração celular, não é surpreendente que tenham sido associados à invasão celular e metástase no câncer .

Os cancros dependentes da sinalização de Wnt podem ser divididos naqueles que abrigam mutações em componentes do caminho, e aqueles cancros que têm uma desregulação da sinalização de Wnt devido à subida ou descida epigenética nos níveis de expressão dos componentes do caminho. O exemplo mais famoso de mutações de caminho é o do supressor de caminho Wnt APC. Foi primeiramente associado a pacientes com polipose adenomatosa familiar (FAP) e ocorre em >80% dos carcinomas colorretais.

Análises imunohistológicas dos tecidos de pacientes colorrectais mostram que a deslocalização da via canônica β-catenin é um sinal típico da ativação da via canônica. De facto, a perda de membrana β-catenin (onde desempenha funções independentes de Wnt) está significativamente associada a um mau prognóstico quando se utiliza a sobrevida global como desfecho, como mostra um estudo de 720 amostras de pacientes colorrectais . Relatos adicionais demonstraram que a perda de membrana β-catenin é especialmente proeminente na frente invasiva no câncer colorretal e que a localização membranosa em geral e na frente invasiva em particular são ambos marcadores prognósticos para uma sobrevida mais longa e livre de doenças, enquanto o alto acúmulo nuclear no câncer colorretal tem sido associado com pior sobrevida global e livre de doenças e maior probabilidade de desenvolvimento de metástases linfonodais.

Em adição à ativação mutacional da sinalização Wnt, o caminho pode ser aberrantemente ativado pela superexpressão dos componentes do caminho, tais como Wnts ou seus receptores FZD . A análise dos tecidos tumorais de 201 pacientes com câncer colorretal mostrou alta Wnt1 e baixa expressão da Wnt5a não-canônica correlacionada com citoplasma e nuclear β-catenin; todas as três características são indicativas de sobrevida curta e livre de doenças. Alto Wnt1 e nuclear β-catenin também correlacionado com menor sobrevida global. No câncer de pulmão de células não pequenas, o Wnt1 citoplasmático também é significativamente upregulado e correlacionado com a superexpressão da β-catenin, c-myc e ciclina D1. Embora não tenha havido ligação entre a expressão elevada de Wnt1/β-catenin e o estágio da doença, a expressão elevada correlacionou-se significativamente com uma taxa de sobrevivência inferior a 5 anos .

A expressão da FZD também foi analisada em vários estudos (revisados por ). Como esperado, os tecidos tumorais mostram uma upregulação da expressão do receptor de FZD em comparação com tecidos saudáveis. A expressão é ainda mais forte em fases posteriores do desenvolvimento do cancro. Por exemplo, no câncer gástrico, a expressão elevada de FZD7 está significativamente correlacionada com a invasão tumoral, metástase e câncer em estágio tardio. Em uma análise de sobrevida de 5 anos, pacientes com alta expressão de FZD7 tiveram uma taxa de sobrevida de 30,3% (mediana de sobrevida de 23,5 meses) contra 65,4% em pacientes com baixa ou nenhuma expressão de FZD7 (mediana de sobrevida de 77 meses).

A análise dos marcadores individuais da via Wnt, como ligandos e receptores selecionados, é uma ferramenta útil para os clínicos preverem o prognóstico e para os pesquisadores determinarem os mecanismos moleculares por trás do tumor. No entanto, tal análise muitas vezes não consegue desvendar o quadro completo. Um olhar mais amplo sobre o transcriptoma do cancro de todo o percurso e os seus numerosos genes alvo é mais adequado a este respeito, como fizemos recentemente para o cancro da mama. A análise exaustiva das bases de dados do TCGA e do GTex revelou que não é a upregulação de um único gene que é responsável pela sinalização aberrante entre os pacientes, mas sim a desregulação epigenética de todo o sistema Wnt. Essa desregulação generalizada está por trás do caminho consistente de sobre-ativação que leva à proliferação descontrolada de células cancerígenas em pacientes com câncer de mama. A análise de correlação em rede permitiu-nos ainda destacar os nós de sinalização dentro da via Wnt, que surgem como novos alvos e biomarcadores promissores de medicamentos em estudos clínicos e tratamentos médicos personalizados .

Resistência do tronco e da terapia nos cânceres dependentes de Wnt

Além do seu envolvimento na tumorese e na proliferação celular, a via Wnt contribui para a propagação da quimiorresistência e das células-tronco do câncer (CSC), os dois fatores responsáveis pela recorrência do tumor após a terapia, a metástase e a baixa sobrevida do paciente . As CSC são uma subpopulação de células cancerígenas; à semelhança das células estaminais normais, podem auto-renovar-se ou diferenciar-se. Sendo ativada nas CCCs, a via Wnt upregula a transcrição de genes necessários para a proliferação (como a c-myc) , ciclagem celular (como a ciclina-D) , anti-apoptose (por exemplo, sobrevivência) , mudança metabólica para glicólise aeróbica (PDK1, MCT-1) , e invasão e metástase (SLUG, MMP) . O papel da sinalização ativa de Wnt em quimioterapia e radio-resistência está ligado à sobrevivência das CSCs: sendo relativamente adormecidas, elas podem suportar melhor a terapia para repopular o tumor encolhido, o que resulta na recorrência do tumor. Existe também um mecanismo separado de envolvimento da via Wnt na quimiorresistência ao câncer, mediado pela mal conhecida proteína multirresistente 1 (MDR1, também conhecida como ABCB1 ou P-glycoprotein). Foi demonstrado pela primeira vez no câncer colorretal precoce que a MDR1 é um gene alvo da via Wnt/β-catenin/TCF4, assim a ativação da via levou ao aumento dos níveis de MDR1, ao aumento do efluxo de drogas e à resistência às drogas. Da mesma forma, o aumento da expressão de MDR1 foi mediado por FZD1 no neuroblastoma, e uma correlação significativa nos níveis de expressão de FZD1 e MDR1 foi encontrada em pacientes recaídos após quimioterapia . Outras bombas de drogas envolvidas na quimioterapia, ABCG2 (BCRP) e MRP2, também mostraram ser induzidas pela via Wnt . Finalmente, outra contribuição da sinalização de Wnt para a resistência aos medicamentos é mediada pelo gene reparador do DNA O6-metilguanina-DNA-metiltransferase (MGMT) nas CSCs . O MGMT repara especificamente o DNA alquilado e, portanto, a upregulação da proteína leva à ineficiência dos agentes alquilantes de DNA e inibidores de PARP .

A sinalização de Wnt desempenha vários papéis na radioresistência do tumor. Em primeiro lugar, a radioterapia induz a upregulação de um painel de factores de crescimento incluindo Wnts, tanto no tumor como no estroma circundante, levando ao enriquecimento da população CSC . Em segundo lugar, a via Wnt pode proteger directamente contra os danos de ADN induzidos pela irradiação, conduzindo à expressão da ligase de ADN 4 (LIG4) nas células cancerosas colorrectais . Além disso, a proteína de alta mobilidade da caixa de grupo 1 (HMGB1) envolvida na remodelação da cromatina e na reparação do ADN pode ser induzida pela sinalização de Wnt/TCF4; o bloqueio do HMGB1 nas células do carcinoma escamoso do esófago foi encontrado para suprimir a radioresistência dependente de Wnt1 .

O alvo da via de Wnt é portanto benéfico a múltiplos níveis: inibição do crescimento e sobrevivência do tumor com efeitos mínimos nas células somáticas, inibição da manutenção da CSC (e portanto, da recidiva do tumor), e prevenção do desenvolvimento da resistência do tumor à quimioterapia e à radioterapia. Os inibidores da via Wnt estão, portanto, em alta demanda terapêutica, sendo necessárias plataformas dedicadas à busca e desenvolvimento de tais inibidores. Embora nenhum medicamento Wnt-targeting tenha ainda chegado ao mercado, alguns estão em estágio pré-clínico e clínico inicial de desenvolvimento.

Inibidores de Wnt em desenvolvimento clínico

Os papéis patológicos e fisiológicos da sinalização de Wnt, bem como a complexidade desta via com suas numerosas sub-branchas utilizadas em diferentes tipos celulares, estão subjacentes às dificuldades práticas em encontrar agentes de Wnt-targeting relevantes do ponto de vista terapêutico. O número total de inibidores da via Wnt activos in vitro é de cerca de cinquenta, tendo muitos deles atingido diferentes estádios de desenvolvimento pré-clínico, mas até agora apenas alguns atingiram a fase inicial dos ensaios clínicos.

A Figura 1 mostra os agentes anti-Wnt que atingiram os ensaios clínicos. Pode-se apreciar que estes agentes têm como alvo a via nos níveis em que a via diverge em várias subvias (talvez com a excepção dos fármacos que têm como alvo o Porcupino, mas veja abaixo). Tal diversificação em subvias pode ser encontrada no nível da membrana plasmática, bem como no núcleo; em contraste, os eventos no citoplasma são pouco diversificados e são bastante comuns para todos os subtipos de sinalização Wnt. Para um candidato a medicamento sendo selecionado para estudos clínicos, consideramos crítico para ele agir sobre os subtipos de sinalização de Wnt ativos especificamente nos tecidos patológicos, ao invés de afetar todos os subtipos de sinalização de Wnt. Na verdade, os inibidores de pan-Wnt não mostram perfis de segurança aceitáveis em níveis pré-clínicos e não podem avançar mais, como exemplificado por tentativas de desenvolver inibidores de tankyrase ou Dickkopf-1 como uma biologia para bloquear o caminho de Wnt .

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Vantictumab, ipafricept e rosmantuzumab

O único agente que visa directamente as FZDs tendo entrado no desenvolvimento clínico é um anticorpo humanizado vantictumab (OMP-18R5). Desenvolvido inicialmente contra o domínio CRD de FZD7 de ligação Wnt, verificou-se que actuava sobre FZD1, 2, 5, 7 e 8 – cinco FZDs dos dez codificados pelo genoma humano . O perfil de actividade pré-clínica contra um painel de células tumorais levou à sua entrada em ensaios clínicos de fase I (NCT01345201, NCT01973309, NCT02005315 e NCT01957007). Todos os ensaios foram concluídos até agora e estão disponíveis relatórios para os três primeiros. O estudo da primeira fase Ia mediu os efeitos da escalada da dose após a administração intravenosa de doses que variam entre 0,5mg/kg semanal e 2,5mg/kg uma vez em 3 semanas. O principal achado foi toxicidade óssea manifestada como uma fratura óssea no dia 110 em um paciente. Outros eventos adversos foram fadiga, vômitos, dor abdominal, constipação, diarréia e náusea dos graus 1 e 2, com diarréia de grau 3 e vômitos relatados em um paciente. Para combater a toxicidade óssea, o estudo monitorou β-C telopeptídeo terminal (β-CTX), um marcador de degradação óssea, e foi capaz de controlar seus níveis através da administração de ácido zolendrônico. Os outros dois estudos, fase Ib em câncer pancreático e de mama usando vantictumab em combinação com paclitaxel (90 g/m2) ou nab-paclitaxel (125 g/m2), adotaram a mesma estratégia para combater a fragilidade óssea e reportaram efeitos adversos similares de grau 2 observados na fase Ia e poucos eventos adicionais de grau 3 (neutropenia, leucopenia, dor pélvica, fadiga e náusea). Ambos os estudos utilizaram doses aumentadas de vantictumab (entre 3,5 e 14 mg/kg) e reportaram mais eventos de fragilidade óssea, o que exigiu melhorias no regime de administração de ácido zolendrónico e resultou numa paragem temporária dos ensaios em 2014 .

Finalmente, a Oncomed tinha mais um composto anti-Wnt no seu portfólio – o anticorpo alvo R-spondin 3 rosmantuzumab (OMP-131R10). As R-spondins são ligandos solúveis que melhoram a transdução do sinal Wnt, especialmente o ramo canônico, através de diferentes mecanismos . O ensaio clínico fase Ia/b (NCT02482441) do agente demonstrou um conjunto de efeitos adversos semelhantes aos outros dois agentes da empresa: doses de 2,5 a 15 mg/kg a cada 2 semanas resultaram em náuseas, diminuição do apetite, diarreia, vómitos e diminuição de peso de graus não especificados. Além disso, o tratamento resultou em alterações nos marcadores de rotação óssea – o que é um pouco inesperado, uma vez que a R-spondina-3 (ao contrário da R-spondina-1 e 2 relacionada) não é conhecida por estar envolvida na formação e manutenção óssea. Isso pode sugerir uma especificidade insuficiente do rosmantuzumabe, o que é difícil de avaliar, uma vez que não foi publicado um relatório pré-clínico para o agente.

Em geral, pode-se concluir que vantictumab, ipafricept e rosmantuzumab, biológicos interferindo com a sinalização de Wnt ao nível dos ligandos, receptores e potenciadores extracelulares, que foram desenhados para alcançar a selectividade na focalização em diferentes subtipos de sinalização de Wnt, acabaram por revelar uma menor especificidade do que a pretendida. Os efeitos adversos semelhantes dos três candidatos a medicamentos em ensaios clínicos de segurança sugerem uma eliminação demasiado geral da via de Wnt em vez da inibição selectiva do subtipo da via activa no tumor. Esses efeitos adversos estavam provavelmente por trás das decisões estratégicas tomadas em relação aos medicamentos: em 2017, a Bayer optou por não licenciar o vantictumab ou ipafricept da Oncomed por “razões estratégicas”; o rosmantuzumab foi declarado como tendo “falhado em fornecer evidências convincentes de benefício clínico” . Estas decisões resultaram na descontinuação do desenvolvimento clínico dos três candidatos. Uma vez que as moléculas não avançaram além dos ensaios de segurança, não foi possível tirar conclusões sobre a eficácia composta em seres humanos.

Inibidores de Porcupine WNT974 (LKG974) e ETC-159 (ETC-1922159)

Outra tentativa clinicamente relevante de inibir a sinalização de Wnt a montante é actualmente liderada por dois inibidores concorrentes de Porcupine, a aciltransferase responsável pela modificação pós-tradução de todas as proteínas Wnt. Por concepção, as moléculas deste tipo deveriam ser inibidores de pan-Wnt, impedindo tanto a sinalização autocrina como parácrina, uma vez que a acilação é considerada um pré-requisito absoluto para a secreção e atividade da proteína Wnt. Entretanto, como descrito abaixo, ambas as moléculas mostram perfis de segurança pré-clínicos e clínicos bastante aceitáveis, o que pode ser explicado por novos insights sobre a sinalização por Wnts não-acetilados, o que significa que a inibição da acilação pode afetar o caminho apenas parcialmente . Ambos os concorrentes da Novartis (WNT974) e do consórcio D3 do Estado de Singapura (ETC-159) passaram com sucesso pelas investigações pré-clínicas, com uma redução significativa da carga tumoral e sem toxicidade – quer aberta quer ao nível da morfologia dos tecidos, após a análise de vários tecidos dependentes de Wnt. Na fase I dos ensaios clínicos (NCT01351103 para WNT974 e NCT02521844 para ETC-159), ambos foram testados em doses semelhantes – 5 a 30 mg/dia para WNT974 e 1 a 30 mg para ETC-159. O estudo mais representativo da WNT974, que incluiu 94 pacientes até 2017, mostrou que ela induz disgeusia de grau 1 e 2, diminuição do apetite, náusea, fadiga, diarréia, vômitos, hipercalcemia, alopecia, astenia e hipomagnesaemia. Além disso, num pequeno número (3-4%) de pacientes, os eventos adversos de grau 3 e 4 incluíram astenia, fadiga, diminuição do apetite e enterite. A análise de amostras de tumores para vários marcadores mostrou um efeito inibitório profundo de Wnt; além disso, em alguns pacientes o composto foi usado em combinação com spartalizumab (um anticorpo anti-PD-1), dando uma perspectiva positiva sobre a potencial combinação do antiWnt e imunoterapia. Surpreendentemente, os autores não relatam quaisquer eventos ou mesmo quaisquer tentativas de seguir os efeitos relacionados com os ossos, o que contrasta com o ensaio ETC-159. Este último inscreveu 16 pacientes e o estudo relatou vômitos, anorexia, fadiga, disgeusia e constipação como os eventos adversos de grau não especificado identificados em >20% dos pacientes. Os níveis de Beta-CTX foram analisados e considerados elevados em dois pacientes com perda concomitante de densidade óssea, o que foi neutralizado pela vitamina D e suplementos de cálcio.

Embora tenha sido demonstrado que o WNT974 afetou a estrutura óssea em animais, o efeito não parece se manifestar clinicamente. Talvez esta seja uma razão pela qual o WNT974 é atualmente o agente antiWnt mais avançado e o único a ter passado para um estudo fase II (NCT02649530), e portanto pode se tornar o primeiro agente antiWnt com uma avaliação abrangente da farmacodinâmica clínica.

Wnt5a-mimetic Foxy-5

Uma abordagem interessante à inibição de Wnt é empregada pela empresa iniciante WntResearch da Suécia, que identificou um peptídeo Wnt5a-mimimimético chamado Foxy-5 como um eficiente agente anti-metastático . Especificamente para o composto é sua intervenção no caminho não-canônico do Wnt, suprimindo a migração e a adesão de células cancerígenas da mama. Portanto, esta abordagem não visa o volume do tumor, mas sim a prevenção da metástase e é utilizada em combinação com cirurgia, irradiação e outros medicamentos. O composto passou na fase I de um ensaio clínico. De acordo com a escassa informação fornecida, o Foxy-5 foi relatado como “não tóxico” em qualquer dose e mostrando boa farmacocinética e estabilização dos níveis de células tumorais circulantes em pacientes com câncer de mama metastático, cólon ou próstata. Atualmente, a empresa relatou o recrutamento da primeira paciente para o estudo de fase II. Este estudo irá comparar pacientes submetidos à cirurgia do cancro do cólon seguida de um regime de 6 meses com FOLFOX com pacientes que recebem um tratamento de Foxy-5 antes e depois da cirurgia até ao início do regime FOLFOX (NCT03883802).

Inibidores dos componentes da via a jusante PRI-724 e CWP232291

Estes dois candidatos a medicamentos fazem uso da “janela de alvo a jusante” para atingir a especificidade necessária (fig. 1). Ambos os compostos afetam o caminho a nível transcripcional, mas através de mecanismos totalmente diferentes: a pequena molécula PRI-724 afeta a interação da β-catenin com o co-ativador de transcrição CBP, enquanto o peptidomimético CWP232291 (às vezes chamado de CWP-291) se liga ao Sam68, uma proteína de ligação ao RNA que regula a emenda alternativa do fator de transcrição do TCF-1 em um complexo com CBP. Esta seletividade dos compostos em direção aos componentes da via Wnt empregados pelas células cancerosas permitiu que tanto o PRI-724 (como sua ICG-001 analógica inicial) quanto a CWP232291 tivessem sucesso no ambiente pré-clínico e entrassem na fase I de ensaios clínicos.

PRI-724 foi testado em três ensaios fase I: em doentes com tumores sólidos avançados (NCT01302405), leucemia mielóide aguda e crónica (NCT01606579), e cancro pancreático (NCT01764477). Nos ensaios da fase I, incluindo 18 pacientes, o composto mostrou um perfil de segurança promissor com apenas hiperbilirrubinemia de grau 3 limitada por dose, registada num paciente (em 7 apresentando eventos de grau 3) na dose mais elevada do composto (1280 mg/m2/dia). Os eventos adversos de grau 2 incluíram diarréia, elevação da bilirrubina, hipofosfatemia, náusea, fadiga, anorexia, trombocitopenia e elevação da fosfatase alcalina. O composto também mostrou uma diminuição na expressão de sobrevivência nas células tumorais circulantes como uma leitura da eficácia em indivíduos com câncer de cólon. Na mesma dosagem, não foram registrados eventos adversos grau 3 para pacientes com leucemia refratária, com apenas quatro casos de náusea grau 1, vômitos e diarréia atribuídos ao medicamento. A análise das amostras de pacientes demonstrou uma diminuição mediana de 44% na explosão. Entretanto, no terceiro estudo, quando combinado com gemcitabina contra adenocarcinoma pancreático, o composto induziu sete eventos adversos de grau 3 e 4 em 20 pacientes, induzindo dor abdominal, neutropenia, anemia, fadiga e elevação da fosfatase alcalina. A doença estável foi observada em 40% dos pacientes. Apesar deste desempenho um pouco pior, nenhum dos eventos adversos cumpriu a definição dose-limitante, portanto a combinação foi considerada globalmente segura com “atividade clínica modesta”. Curiosamente, uma vez que a interação CBP/β-catenin foi considerada importante durante o início da fibrose hepática, o PRI-724 também está em estudos clínicos contra esta doença, relatando reações adversas similares no contexto de um benefício clínico. Esta indicação posterior está sendo continuada, pois atualmente um estudo fase I/II é anunciado para o PRI-724 em fibrose, enquanto que para sua aplicação anticancerígena não há acompanhamento à vista.

Peptidomimético CWP232291 foi usado em uma única fase I em pacientes com leucemia mielóide aguda (LMA) recidivante e refratária e síndrome mielodisplásica (MDS), compreendendo 56 pacientes. Os eventos de grau 3 e 4 representaram 9% de todos os eventos adversos registrados e incluíram febre, náuseas e reação anafilática, sendo os dois primeiros limitantes de dose. Os eventos adversos de Graus 1 e 2 incluíram náuseas, reação relacionada à infusão, vômitos, diarréia e anorexia. Houve também algumas indicações de eficácia, já que foi observada remissão em um paciente e redução em β-catenina e sobrevivente como marcadores observados consistentemente em outros sujeitos.

Conclusões e perspectivas

Os agentes descritos acima resultam de diferentes abordagens para inibir a via de Wnt no câncer e são claramente unificados por um motivo: para visar a via, é necessário identificar vulnerabilidades específicas da doença nela para evitar toxicidade sistêmica. Tais vulnerabilidades específicas no caminho de Wnt são melhores de serem encontradas entre seus níveis mais divergentes do caminho – o da membrana plasmática e o do interior do núcleo. Deve-se notar que na revisão atual nos concentramos nos compostos de novo e dedicados ao Wnt; entretanto, foi encontrada uma riqueza de inibidores de Wnt entre as drogas já aprovadas, o que levou a tentativas de reposicioná-los contra os cancros dependentes de Wnt, conforme revisto por nós e em outros lugares. Nosso estudo pré-clínico recente mostra que a clofazimina, conhecida como um agente anti-hansênico com um perfil de segurança bem estabelecido, pode inibir eficazmente a sinalização de Wnt nas doses comparáveis às usadas contra a lepra e é segura para administrar em combinação com a quimioterapia. Outros compostos conhecidos de pequenas moléculas, como niclosamida, sulindac, pimozida, são promissores em vários estudos pré-clínicos e, espera-se, aparecerão em breve em estudos clínicos. Outros inibidores de Wnt, incluindo alguns produtos naturais, podem revelar-se agentes promissores contra determinados cancros dependentes de Wnt . Desenvolvimentos futuros mostrarão se a nova onda de esforço para atingir o caminho “não combatível” do Wnt dará frutos. A mensagem principal da nossa revisão é que, para ter sucesso, tais esforços devem visar não o caminho de Wnt como um todo, mas uma variante particular dele, seletivamente ativa em um estado de doença.