Técnica Cirúrgica: Abordagem volar das fracturas do raio distal deslocado dorsais

Uma placa volar com fixação bloqueada proporciona uma fixação estável e equilibrada dos fragmentos distais.

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> Emissão: Outubro 2007

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Fracturas do raioistal estão entre as lesões mais comuns do pulso que os cirurgiões ortopédicos irão enfrentar numa prática de trauma. As fraturas podem ser mínimas ou estáveis sem encurtamento significativo do osso e sem envolvimento direto da articulação radiocárpica. A maioria dessas fraturas pode ser tratada adequadamente em um caso de suporte ou tala, incluindo as talas de suporte da bexiga recentemente projetadas.

Muitas fraturas da extremidade distal do rádio, entretanto, são mais graves com deslocamento dorsal, cominuição e envolvimento da articulação do punho (fraturas intra-articulares). No passado, esses tipos de fraturas mais instáveis eram tratadas por pinos percutâneos, fixação externa ou uma combinação de ambos. Com os avanços na fixação da placa interna, houve um movimento definitivo dos cirurgiões ortopédicos para tratar as fraturas mais instáveis por redução aberta e fixação interna. De fato, um levantamento dos membros da Sociedade Americana de Cirurgia da Mão favoreceu claramente a fixação da placa para as fraturas instáveis do rádio distal, com uma ligeira tendência à fixação volar vs. fixação da placa dorsal. Estudos biomecânicos recentes abordaram a questão da estabilidade da fixação com pino vs. placa e compararam a fixação com placa bloqueada volar vs. fixação com placa desbloqueada volar e dorsal. A placa volar bloqueada forneceu a estabilidade mais rígida com menor quantidade de formação de fratura durante testes de laboratório em modelos de serra. Nesta sinopse, descrevemos a abordagem cirúrgica mais comum para a aplicação da placa volar. Existem várias variações sobre o tema, mas a abordagem através da bainha flexor radial do carpo descrita abaixo parece ser a abordagem mais direta e segura para o aspecto volar do raio distal para a fixação da placa.

A abordagem volar para fraturas dorsais do raio distal utiliza uma incisão centrada longitudinalmente no tendão flexor radial do carpo (FCR). Essa abordagem, popularizada por Orbay et al, (2000, 2002, 2004) permite a exposição distal e radial através do uso de um membro distal e radial à incisão que se inicia na junção do FCR e do vinco proximal do punho. Isso protege o ramo cutâneo palmar do nervo mediano e permite uma exposição equilibrada sobre o local da fratura.

O ramo superficial da artéria radial é identificado e protegido, e as bainhas anterior e posterior da RCR são incisadas e o espaço de Parona é desenvolvido. Os tendões flexores e o nervo mediano são retraídos ulnarmente e o pronador quadrado da fáscia é incisado nos seus bordos radial e distal. O músculo é refletido ulnarmente protegendo o suprimento sanguíneo metafisário de base ulnar e a inervação pelo nervo interósseo anterior.

Dependente da deformidade da fratura e da necessidade de maior exposição, o tendão braquiorradial pode ser elevado fora do estilóide radial ou identificado apenas proximal à sua inserção e liberado usando uma tenotomia em Z (Orbay 2001). O desbridamento do local da fratura é completado sob tração manual e uma redução provisória é realizada.

A metáfise proximal radial normalmente é deslocada ulnarmente para os fragmentos distais e um retractor de Homan pode ser usado para levantar a borda ulnar da metáfise para reduzir o córtex ulnar volar. Após a redução do córtex ulnar volar, a tracção e desvio ulnar do punho combinado com uma tradução dorsal para volar do lunado com alguma flexão do punho ajudará o cirurgião a manter a redução da fractura. A fixação percutânea do pino pode ser necessária como coadjuvante para ajudar a manter a redução.

Obter uma redução provisória

Uma placa volar, com fixação distal bloqueada, é posicionada de tal forma que haja um suporte equilibrado através do fragmento distal e que a porção proximal da placa seja centrada no raio volar. A placa deve ser posicionada para distal o suficiente para reforçar o córtex volar, mas não deve sobressair mais volar ou distal do que a borda volar da face lunar ou escafóide para evitar qualquer intrusão nos tendões flexores. A placa é fixada provisoriamente ao raio com um fio K e a avaliação fluoroscópica é examinada para verificar a posição da placa e a redução do ensaio.

A placa é então fixada à haste com um parafuso cortical colocado através do orifício oblongo para permitir o ajuste posicional, se necessário. Os fragmentos distais são então mantidos reduzidos à placa e um fio K pode ser colocado através dos furos distais do fio K na placa volar, dando uma fixação temporária de ângulo fixo. Os fios de K são perfurados com oscilação para minimizar o risco para tecidos moles.

Fluoroscopia é usada para avaliar a redução e a trajetória dos fios de K fios e para estimar a projeção das cavilhas de travamento e dos parafusos. Se a fratura envolver um componente intra-articular deslocado, que não tenha sido reduzido através do local da fratura ou através da pronação do rádio proximal, como descrito por Orbay et al (2001), uma artrotomia dorsal ou uso de artroscopia do punho permitirá uma melhor visualização para obter ou avaliar a redução articular. Mais uma vez, a fixação percutânea temporária do fio K pode ser usada para manter a redução articular e o enxerto ósseo esponjoso pode ser usado para facilitar a redução e para adicionar estabilidade. As cavilhas de bloqueio distal são então colocadas no fragmento de fractura distal e são bloqueadas à placa.

Fixação distal

Fixação distal da coluna menos cominutiva é completada primeiro. A compressão manual através dos planos de fratura intra-articulares ajudará a manter sua posição reduzida durante a perfuração e colocação dos pinos ou parafusos de travamento. Pinos parcialmente rosqueados (roscas na extremidade distal) podem ser usados ao cruzar mais planos de fratura coronais e podem acrescentar um efeito de retardo quando o pino trava na placa. Os fragmentos de fratura também são verificados quanto à estabilidade através de exame manual.

A articulação radioulnar distal (DRUJ) é examinada quanto ao movimento e estabilidade nas posições neutra, pronunciada e supinada. Se houver instabilidade associada da DRUJ relacionada a um fragmento grande e deslocado da articulação radioulnar ulnar ou a um plano de fratura que seja dirigido obliquamente e proximalmente, a redução e fixação da mesma pode ser completada.

Se não houver fratura distal da ulna mas a instabilidade da DRUJ estiver presente com uma redução concêntrica da DRUJ, o tratamento fechado com o punho na posição neutra ou supinada geralmente é o tratamento adequado. No entanto, o cirurgião também pode optar por reparar a inserção foveal dos ligamentos radioulnares distais. Se houver uma fratura instável do cúbito distal associada, esta pode ser tratada neste momento com redução aberta e fixação interna através de uma incisão ulnar entre o carpo extensor ulnaris e o carpo flexor ulnaris, com proteção cuidadosa do ramo sensorial do nervo ulnar. A ulna pode ser reduzida e fixada provisoriamente com fios de K e fixação e união estável foi demonstrada com as pequenas placas de lâmina condilares (Ring et al 2004) e com a nossa fixação preferida de 2 mm de bloqueio de placa (Dennison 2007).

No que diz respeito à(s) fratura(ões) distal(is) do rádio (e ulna distal associada), são obtidas vistas fluoroscópicas (AP, lateral, inclinação radial e oblíquos pronunciados e supinados) para avaliar a redução e a posição dos pinos (ou combinação de pinos e parafusos) em relação ao osso subcondral e aos espaços articulares (articulação radiocárpica e radioulnar distal). A fixação da placa proximal é completada com a colocação dos restantes parafusos corticais, uma vez confirmada a correcta colocação da placa e a fixação distal.

A fáscia do pronador pode ser reparada cosendo-a ao tendão braquiorradialis reparado ou de volta à sua inserção, se possível. Após o fechamento do tecido subcutâneo e da pele (muitas vezes com um dreno), um curativo volumoso é aplicado com uma tala volar curta se a DRUJ estiver estável e uma tala de ponta de açúcar em rotação neutra do antebraço ou supinação progressiva pode ser aplicada se houver qualquer instabilidade da DRUJ ou se houver uma lesão de maior energia com lesão mais grave dos tecidos moles. Deve-se ter cuidado ao posicionar o antebraço em supinação extrema, pois a rigidez pode resultar nesta posição menos funcional.

Reabilitação

Reabilitação pós-operatória começa imediatamente com a amplitude de movimento dos dedos, movimento do cotovelo e ombro, e medidas anti-edema. Após a remoção do curativo pós-operatório, é fabricada uma tala removível para o pulso. Os pacientes são encorajados a começar as atividades da vida diária assim que estiverem confortáveis. A terapia da mão não é empregada rotineiramente, mas é reservada aos pacientes que demonstram qualquer dificuldade em obter sua amplitude de movimento inicial ou se sofreram uma lesão de tipo energético mais elevado.

Para mais informações:

• David G. Dennison, MD, pode ser contactado na Divisão de Cirurgia da Mão, Departamento de Cirurgia Ortopédica, Mayo Clinic, 200 First St. SW, Rochester, MN 55905; 507-284-2806; e-mail: [email protected].
• William P. Cooney III, MD, também pode ser contatado na Divisão de Cirurgia da Mão, Departamento de Cirurgia Ortopédica, Mayo Clinic; e-mail: [email protected].

• Dennison D. Redução aberta e fixação interna fechada de fraturas instáveis da ulna distal com fratura concomitante do rádio distal. J Hand Surg. 2007;32A(6):801-805.
• Orbay JL, Fernandez DL. Fixação volar com placa de ângulo fixo para fraturas instáveis da distal do rádio em paciente idoso. J Hand Surg. 2004;29(1):96-102.
• Orbay JL, Fernandez DL. Fixação volar para fraturas deslocadas dorsais do rádio distal: relato preliminar. J Hand Surg. 2002;27(2):205-215.
• Orbay JL. O tratamento das fraturas instáveis da extremidade distal do rádio com fixação volar. J Hand Surg. 2000;5(2):103-112.
• Orbay JL, Badia A, Indriago IR, Infante A, et al. A abordagem flexora prolongada do carpo radial: uma nova perspectiva para a fractura da extremidade distal do rádio. Tech Hand Up Extrem Surg. 2001;5(4):204-211.
• Ring D, McCarty LP, Campbell D, Jupiter JB: Fixação de placa de lâmina condilar de fratura instável da ulna distal associada à fratura da extremidade distal do rádio. J Hand Surg 29A(1):103-109, 2004.
• Willis AA, Kutsumi K, Zobitz ME, Cooney WP 3rd. Fixação interna das fraturas deslocadas dorsais da parte distal do rádio. Análise biomecânica da estabilidade das fracturas da placa volar. Cirurgia da articulação óssea J (AM). 2006;88(11):2411-2417.