Introduction

Acute decompensated heart failure is a serious condition that presents in the emergency department and the intensive care unit. Está associada a taxas de mortalidade de 4% a 11% durante a internação e de 20% a 36% durante o primeiro ano após a alta1,2. Entretanto, com os modernos avanços tecnológicos, os clínicos estão se tornando mais eficientes na identificação e tratamento desta doença.

A American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC) define insuficiência cardíaca como “uma síndrome clínica complexa que pode resultar de qualquer distúrbio cardíaco estrutural ou funcional que prejudique a capacidade do ventrículo de preencher ou ejetar sangue “3. Sintomas e sinais de insuficiência cardíaca se desenvolvem quando o coração não tem mais a capacidade de bombear a quantidade de sangue necessária para satisfazer as demandas dos vários sistemas orgânicos. Uma vez diagnosticada a insuficiência cardíaca, os pacientes necessitam de medicação para o resto da vida para melhorar a qualidade de vida e sobrevivência.4

A insuficiência cardíaca pode ser classificada em diferentes categorias. Estas incluem insuficiência cardíaca aguda vs. crônica, esquerda vs. direita, alto débito vs. baixo débito e insuficiência cardíaca sistólica vs. diastólica. Este artigo focalizará a classificação de insuficiência cardíaca sistólica e diastólica, que é a mais usada.

Epidemiologia

A insuficiência cardíaca sistólica continua a ser uma das razões mais comuns para internações hospitalares nos Estados Unidos, especialmente entre os idosos.5,6 Atualmente, tem uma prevalência de mais de 5,8 milhões nos Estados Unidos e mais de 23 milhões em todo o mundo.7 Somente nos Estados Unidos, mais de 500.000 novos casos de insuficiência cardíaca são relatados a cada ano.8 Estima-se que quase 300.000 pessoas morrem anualmente de insuficiência cardíaca nos Estados Unidos.8

A epidemiologia da insuficiência cardíaca diastólica difere um pouco da insuficiência cardíaca sistólica. Em vários estudos retrospectivos, a incidência relatada de insuficiência cardíaca diastólica varia entre 20-40%.9,10 Por outro lado, todos os estudos mostraram que a incidência aumenta com a idade, e mais ainda em mulheres idosas. O motivo pelo qual esta doença é mais observada na população idosa e nas mulheres idosas ainda está sem resposta. Foi observada uma mortalidade de 50% em cinco anos naqueles com insuficiência cardíaca diastólica, que é semelhante à da insuficiência cardíaca sistólica primária.9,11 Toda vez que pacientes com insuficiência cardíaca sistólica ou diastólica são re-hospitalizados, têm um aumento de 20-22% em sua mortalidade.12

Grupos minoritários, como negros, hispânicos e nativos americanos, têm maior incidência e prevalência de insuficiência cardíaca. Presumivelmente, isso ocorre porque esses grupos também têm a maior incidência e prevalência de hipertensão arterial e diabetes tipo 2.13

Fator de risco

Os dois principais fatores de risco para o desenvolvimento de insuficiência cardíaca, especificamente para os idosos, são, em primeiro lugar, a hipertensão arterial e, em segundo, a doença arterial coronária (DAC).8 Compreensivelmente podem existir outras etiologias, como diabetes mellitus, doença cardíaca valvular (especialmente estenose aórtica e regurgitação mitral) e cardiomiopatias não isquêmicas.8 Todas essas são doenças que afetam a microcirculação coronariana, causando insuficiência coronariana crônica que leva à cardiomiopatia isquêmica e ao remodelamento ventricular.14

As escolhas de estilo de vida também podem aumentar os fatores de risco para insuficiência cardíaca, especialmente se se tem alguma das doenças acima mencionadas. Escolhas pouco saudáveis – como fumar; comer alimentos ricos em gordura, colesterol e sódio; não fazer exercícios suficientes; e ser obeso – são fatores modificáveis que aumentam o risco de doença cardíaca.

Patofisiologia da Insuficiência Cardíaca Sistólica e Diastólica

Insuficiência Cardíaca Sistólica é definida como “uma síndrome clínica associada a sintomas congestivos e/ou sintomas de baixo débito cardíaco devido a comprometimento da função da bomba ventricular (FE reduzida)”. Por consenso geral, a deficiência da função da bomba ventricular na insuficiência cardíaca sistólica é definida como uma fratura de ejeção aproximadamente < 45%. A insuficiência cardíaca diastólica ocorre quando há aumento da resistência ao preenchimento diastólico de parte ou de todo o coração, mas a função sistólica (fração de ejeção > 45%) ainda é preservada.6

Não é raro ver pacientes com insuficiência cardíaca diastólica que também sofrem de hipertensão arterial e hipertrofia ventricular esquerda (HVE).6 A proporção de insuficiência cardíaca que é principalmente diastólica aumenta com a idade, de cerca de 45% em pacientes menores de 45 anos para quase 60% em pacientes maiores de 85 anos.14 Estudos têm demonstrado que 50% dos pacientes mais idosos com insuficiência cardíaca podem ter disfunção diastólica isolada.16 Também é importante lembrar que o ventrículo esquerdo torna-se mais rígido com a idade.

Existem vários problemas envolvidos na fisiopatologia da insuficiência cardíaca diastólica. Um deles é o relaxamento deficiente que afeta o enchimento diastólico do ventrículo. De interesse, o relaxamento diastólico comprometido é a primeira manifestação de isquemia miocárdica, observada antes da presença de anormalidades contráteis no movimento da parede ventricular esquerda. A bomba de cálcio reticulada sarcoplasmática ATPase (SERCA) é responsável pelo relaxamento. Assim, a diminuição da SERCA leva a um relaxamento deficiente. Isto pode ser observado em pacientes que sofrem de HVE secundária a hipertensão ou estenose aórtica. Tanto os níveis de SERCA quanto a função diastólica diminuem com a idade.6 O relaxamento prejudicado também pode ser visto em pacientes com cardiomiopatias hipertrofia de miócitos e hipotireoidismo.

Durante o relaxamento prejudicado, também pode haver aumento do endurecimento do coração ou rigidez passiva. A rigidez passiva pode ser observada em pacientes com cicatrizes pós-infarto, hipertrofia de miócitos e cardiomiopatias infiltrativas, tais como amiloidose. A fibrose difusa parece desempenhar um papel nisso, já que estudos patológicos documentaram aumento de marcadores séricos de rotatividade de colágeno ligados à rigidez passiva.6 Outra razão para a insuficiência cardíaca inclui processos que causam maior resistência ao preenchimento diastólico para todo ou parte do coração, como aqueles encontrados em distúrbios endocárdicos e pericárdicos, incluindo estenose mitral e tamponamento.6

Fluxo microvascular e seu efeito na compressão extravascular também pode levar a um processo patológico que pode aumentar as pressões diastólicas do ventrículo esquerdo. A pressão diastólica elevada do ventrículo esquerdo atuará principalmente sobre os capilares e pequenos vasos coronários de resistência, podendo afetar a auto-regulação e a capacidade de vasodilatação. Além disso, o turgor miocárdico, que resulta do ingurgitamento da microvasculatura com sangue, pode causar um aumento da rigidez diastólica.6

O processo fisiológico final a considerar é a regulação neuro-hormonal, especificamente em relação ao sistema renina-angiotensina. Este sistema contribui para o desenvolvimento da insuficiência cardíaca diastólica ao promover hipertensão e ao diminuir o relaxamento miocárdico.

Sinais e Sintomas Comuns

Patientes com insuficiência cardíaca podem apresentar uma variedade de sinais e sintomas, como fadiga, dispnéia ao esforço, dispnéia paroxística noturna, ortopnéia, distensão venosa jugular, rales, taquicardia, terceiro ou quarto sons cardíacos, hepatomegalia e edema.16

O sintoma cardinal da insuficiência cardíaca é a falta de ar, inicialmente manifestada quando é necessário um aumento do débito cardíaco para fornecer oxigênio aos músculos ativos, como com o esforço. À medida que a insuficiência cardíaca progride, a dispnéia ocorre com menos estresse, como provocada por mudanças de fluidos quando em repouso, e nos estágios finais, a falta de ar é vista em repouso.

Existe uma correlação imprecisa com a função miocárdica e características clínicas. Em geral, um número maior de achados com maior gravidade é encontrado em pacientes com função miocárdica gravemente comprometida, mas também, estudos ecocardiográficos baseados na população descobriram que até metade dos pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo deprimida (< 35-40%) não apresentam sinais ou sintomas definitivos de insuficiência cardíaca.17 Qualquer dos sinais mencionados acima também pode ser acompanhado por dor torácica ou pressão e palpitações, que são os sintomas cardíacos mais tradicionais.

Classes and Stages of Heart Failure

A classificação da New York Heart Association (NYHA) é utilizada para categorizar os estágios de insuficiência cardíaca congestiva com base na capacidade funcional do paciente, desde assintomática até atividade limitada secundária à dispnéia em repouso. As classificações são:

– Classe I – Assintomático em atividade física ordinária;

– Classe II – Sintomático em atividade física ordinária;

– Classe III – Sintomático em atividade física inferior à ordinária;

– Classe IV – Sintomático em repouso.14

O American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) criou diretrizes para a avaliação e tratamento da insuficiência cardíaca com base em quatro estágios da doença.8 Os estágios ACC/AHA são:

– Estágio A – Alto risco de insuficiência cardíaca, sem doença cardíaca estrutural ou sintomas;

– Estágio B – Tem doença cardíaca estrutural relacionada ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca, mas nunca apresentou sintomas ou sinais de insuficiência cardíaca;

– Estágio C – Sintomas atuais ou anteriores de insuficiência cardíaca associados a doença cardíaca estrutural;

– Estágio D – Doença cardíaca estrutural avançada e sintomas marcantes de insuficiência cardíaca em repouso, apesar da terapia médica máxima e requer intervenções especializadas.8

Diagnóstico de insuficiência cardíaca diastólica e sistólica

Diagnóstico de insuficiência cardíaca é, em última instância, clínico, mas evidências objetivas podem ser obtidas por meio de ecocardiografia ou cateterismo cardíaco. Enquanto a insuficiência cardíaca sistólica tem um valor mensurável que caracteriza o comprometimento da função sistólica ventribular esquerda – uma fração de ejeção < 35-40% – não há um valor de fração de ejeção correspoinding ou critérios para o diagnóstico de insuficiência cardíaca diastólica. Para tornar as coisas mais interessantes, a insuficiência cardíaca diastólica geralmente acompanha a insuficiência cardíaca sistólica, portanto uma fração de ejeção deprimida não pode excluir a insuficiência cardíaca diastólica.

O padrão ouro para diagnóstico de insuficiência cardíaca diastólica é o cateterismo cardíaco, que mostra aumento da pressão diastólica ventricular com função sistólica preservada e volumes ventriculares normais.6 Se durante o cateterismo cardíaco forem colocados cateteres micromanométricos no ventrículo esquerdo, a relação diastólica do VE comprometida pode ser avaliada determinando-se o pico de alteração negativa da pressão intracavitária (dP/dt) e a constante de tempo de relaxamento do VE (tau).

O cateterismo cardíaco continua a ser um procedimento invasivo que não é sem risco. Por isso, o ecocardiograma é uma abordagem mais atrativa para auxiliar no diagnóstico da insuficiência cardíaca sistólica e, ao mesmo tempo, ser capaz de avaliar o fluxo sanguíneo através das válvulas e das funções ventriculares e valvulares.

O peptídeo natriurético cerebral (BNP) é um exame que pode ajudar a diferenciar entre insuficiência cardíaca e outras causas de dispnéia aguda, como a doença pulmonar obstrutiva crônica.18 É importante ressaltar que níveis elevados de BNP não fazem distinção entre insuficiência cardíaca diastólica e sistólica. Ao contrário, têm valor preditivo especificamente quanto ao aumento da mortalidade e readmissão no hospital, além de possuírem sensibilidade e especificidade no diagnóstico de insuficiência cardíaca da ordem de 85%.19 Para a maioria dos fins clínicos, a insuficiência cardíaca diastólica é definida como sinais e sintomas clínicos de insuficiência cardíaca na presença de função sistólica ventricular esquerda preservada (fração de ejeção > 45%).9,20

Durante um episódio de descompensação aguda da insuficiência cardíaca, a maioria das intervenções foca apenas os fatores precipitantes, e geralmente o prognóstico é muito melhor comparado à descompensação de um paciente com insuficiência cardíaca crônica.14

Alguns argumentam que o diagnóstico de descompensação da insuficiência cardíaca aguda é mais clínico e, portanto, um exame físico completo é mais confiável que testes auxiliares. Tem sido divulgado que a impressão clínica de insuficiência cardíaca tem uma especificidade de 0,86, mas tem sensibilidade limitada de 0,61.21 O mesmo pode ser dito sobre o uso de achados de radiografia de tórax, como congestão venosa pulmonar e edema intersticial, embora sejam mais específicos.21

A insuficiência cardíaca tem alguns sinais e sintomas tradicionais, que incluem edema periférico, pressão venosa jugular elevada, galope S3, rales, dispnéia e ortopnéia.21,22,23 Embora todos os pacientes sejam diferentes, a maioria dos clínicos procura o sinal clássico de dispnéia e o paciente estar “quente e molhado” na chegada ao serviço de emergência. Os sinais e sintomas com maior especificidade (0,92-0,99), mas com pouca sensibilidade (0,13-0,39), são um terceiro som cardíaco, refluxo hepatojugular e pulso venoso jugular elevado.21,24

Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), com prevalência de 20-30% em pacientes com insuficiência cardíaca, pode ocultar o reconhecimento da insuficiência cardíaca.14 Isto se deve ao aumento crônico da pressão arterial pulmonar e às alterações (hipertrofia e dilatação) no ventrículo direito como forma de compensação.

É importante considerar outras causas que possam contribuir para a retenção de líquidos ou imitar sintomas de insuficiência cardíaca, tais como anemia grave ou insuficiência renal. Isso pode ser conseguido através da realização de alguns exames laboratoriais iniciais de rotina, como um hemograma completo, um painel metabólico completo e um painel hepático.

A ultrassonografia pulmonar, para avaliação da linha B, é uma prática evolutiva que está sendo usada para identificação de água de pulmão extravascular.25 (Veja Figura 1.) A detecção da linha B em uma ultrassonografia pulmonar pode identificar insuficiência cardíaca descompensada aguda com alta sensibilidade e especificidade em um ambiente de emergência.25 (Veja Figura 2.)