Sintomas, localização e prognóstico da embolia pulmonar

Introdução

Bolia pulmonar (EP) é uma doença comum com incidência anual de 110 casos por 100.000 adultos,1 que vem aumentando nos últimos anos.1,2 Os sintomas podem variar, desde choque assintomático até choque obstrutivo após colapso circulatório.3 A mortalidade geral não é apenas alta, mas também altamente variável. Em um estudo recente, a mortalidade geral foi de 8,65% aos três meses.4 As artérias centrais estão mais comumente envolvidas,5,6 enquanto a EP subsegmentária responde por 4-7% dos casos.7-9 Entretanto, vários estudos relatam envolvimento subsegmentário em até 30% dos pacientes.9

A relevância clínica da extensão da EP ainda é discutível, e o papel da anticoagulação em pacientes com envolvimento subsegmentário tem sido contestado em vários estudos.10,11

O objetivo do nosso estudo foi descrever as características clínicas dos pacientes com EP em nosso hospital e analisar seu prognóstico com base na extensão da doença.

Métodos

Realizamos um estudo retrospectivo de todos os pacientes acima de 18 anos de idade com diagnóstico confirmado por tomografia computadorizada de tórax de PE12 no Complexo Hospitalar de Pontevedra, na Espanha, entre janeiro de 2005 e dezembro de 2010. O acompanhamento terminou em 31 de janeiro de 2012, data limite de sobrevida. Assim, o tempo mínimo de seguimento foi de 14 meses. Os dados administrativos das altas hospitalares codificadas foram utilizados para a seleção dos pacientes. Foram excluídos da amostra inicial de 470 pacientes os pacientes com dados incompletos e/ou diagnóstico feito por outros métodos que não a tomografia computadorizada do tórax. Assim, 313 casos foram incluídos no estudo.

Os seguintes dados foram analisados:

• Pormenores pessoais: idade, sexo, tabagismo ativo e obesidade (índice de massa corporal >30).

• Exame clínico, físico e dados de exames adicionais: cirurgia recente, anestesia, trauma, câncer, viagens e/ou imobilização prolongada; paralisia dos membros inferiores; inserção de cateter central, trombofilia ou síndrome antifosfolipídica; doença tromboembólica venosa anterior (TEV); varizes dos membros inferiores; gravidez, contracepção ou terapia hormonal. Taquipneia, crepitante, sinais de TVP dos membros inferiores; sinais vitais, hipotensão sistólica (PAS

100mmHg), hipotensão diastólica (DBP60mmHg) e taquicardia (frequência cardíaca>100).13,14 Análise da gasometria arterial, hemoglobina, hematócrito, contagem de plaquetas, leucocitose, neutrofilia, glicose, uréia, creatinina, sódio, potássio e fibrinogênio, estratificados como normais ou anormais conforme os valores de referência laboratorial em nosso hospital. Os níveis de D-dímeros foram determinados com imunoensaio turbidimétrico de alta sensibilidade. Os níveis de D-dímeros acima de 500ng/ml foram considerados patológicos. A função renal foi considerada normal com taxa de filtração glomerular, conforme a equação abreviada MDRD acima de 60ml/min/1,73m2.15 Achados eletrocardiográficos e de imagem: radiografia simples do tórax; ecodoppler de membros inferiores (completo ou distal) foi realizado a critério do radiologista, com base na apresentação clínica do paciente. Os eletrocardiogramas foram coletados e classificados em três grupos com tomografia computadorizada de tórax: central (tronco principal, artéria pulmonar direita ou esquerda, artérias intermediárias ou lobares), segmentar e subsegmentar. A localização do trombo foi determinada de acordo com a maior artéria envolvida. A comorbidade medida pelo índice de Charlson (CCI), categorizada em “0”, “1-2” e “≥3”.16

Análise estatística

Dados de variáveis categóricas são apresentados como frequências (porcentagens); dados de variáveis contínuas são apresentados como medianas e intervalos interquartis.

Testes exatos e qui-quadrados de pescadores foram usados para comparar variáveis categóricas. Entre os grupos, as variáveis contínuas foram comparadas pela ANOVA ou pelo teste de Kruskal-Wallis com distribuições não-normais.

Curvas de sobrevivência e aumentos na probabilidade de morte foram respectivamente calculados com o teste de Kaplan-Meier e com a regressão de Cox. As diferenças foram consideradas significativas em p

0,05. Os dados foram analisados com SPSS 15 para Windows. Resultados

O estudo incluiu 313 pacientes com EP; 56% eram mulheres e a mediana da idade foi de 70 anos (faixa interquartil 53-78 anos). A EP central representou 68% dos casos; a EP segmentar e subsegmentária, 25% e 7%. Os pacientes com EP subsegmentária eram mais jovens, tinham menor comorbidade e nenhum deles apresentava TVP proximal (Tabela 1). Os pacientes do grupo de EP subsegmentária incluíram 10 (45%) com EP única e 12 (55%) com EP múltipla.

Como sintomas, a dispnéia é a mais comum em pacientes com EP central, e também a dor é comum na EP segmentar e subsegmentária (Tabela 1). A comorbidade medida pela CCI esteve presente em 78% dos casos, sendo mais freqüente no PE central (Tabela 1). 22% dos pacientes haviam sido diagnosticados com câncer antes da EP (dados não mostrados). Quanto à presença de fatores de risco e à probabilidade clínica de EP de acordo com os escores de Wells e Geneva, não foram encontradas diferenças quanto à extensão da doença (Tabela 1). Quanto aos testes adicionais, os pacientes com envolvimento da artéria central apresentaram valores significativamente mais altos de D-dímero e realizaram pior na análise dos gases sangüíneos. Não foi encontrada diferença significativa em nenhum dos parâmetros restantes (Tabela 2). Todos os pacientes foram admitidos no hospital e tratados com anticoagulantes.

30 dias de mortalidade foi 7%, atribuível à EP em 3,5% dos casos. Os pacientes com EP subsegmentária apresentaram sobrevida significativamente maior tanto aos 30 dias quanto ao final do seguimento (Fig. 1). Não foi observada diferença na causa de óbito com base na extensão da EP (Fig. 2). Fatores independentemente relacionados a uma maior probabilidade de mortalidade foram diagnóstico de câncer e maior comorbidade medida pelo índice de Charlson (Tabela 3).

Figure 1.

Todos os índices de sobrevivência e extensão do PE.

(0,1MB).

>Figura 2.

Causas de morte e extensão do PE.

(0.09MB).

Discussão

Prevalência do PE subsegmentar foi de 7%, semelhante ao relatado por outros autores.5 Não foi encontrada diferença significativa de gênero em termos da extensão da doença; entretanto, a proporção de mulheres é ligeiramente maior em nossa amostra. A idade dos pacientes com EP subsegmentária foi menor do que a dos pacientes com EP central e segmentar. A diferença poderia estar relacionada à hipercoagulação e às alterações no endotélio vascular que acompanham o envelhecimento19: estas poderiam facilitar a extensão dos trombos em pacientes mais velhos, especialmente considerando que não foi encontrada diferença de idade na prevalência de fatores de risco para EP.

Embora os sintomas de EP sejam inespecíficos e a apresentação seja geralmente semelhante em adultos, encontramos dor torácica em pacientes mais jovens e uma associação positiva entre idade e dispnéia.19 Em nosso estudo, a dor torácica em pacientes mais jovens com EP periférica e a dispnéia em pacientes mais velhos com EP central e níveis mais elevados de hipóxia foram mais frequentemente relatadas. Em geral, a dispnéia ocorreu com menor freqüência em pacientes com EP submergiana.10 Estes tiveram melhor desempenho na análise de gases no sangue e tiveram uma apresentação clínica geral menos grave,20 incluindo menor TVP proximal.5,10

Níveis de D-dímeros em pacientes com EP parecem estar associados ao tamanho do trombo, estão relacionados à gravidade da EP e têm valor como marcador prognóstico.21 Encontramos menores níveis séricos em pacientes com EP submergiana, que tiveram uma apresentação clínica mais benigna e um melhor resultado a médio prazo. Entretanto, o teste de D-dímero só foi realizado em 30% dos casos. Assim, nossos resultados não são conclusivos.

Em nosso estudo, a mortalidade em 30 dias foi maior que em outros estudos,22 embora a proporção de óbitos relacionados à EP tenha sido semelhante.4 Nenhum dos pacientes morreu como resultado de EP subsegmentária. As diferenças na mortalidade podem ser devidas a diferentes causas: a idade média dos nossos pacientes é maior, muitos têm doenças crônicas que podem condicionar o mau resultado da EP, e o número de mortes por comorbidade também é alto. Na verdade, o fator determinante mais importante de mortalidade é a comorbidade, especialmente o câncer. Pacientes com câncer e EP não só têm um mau prognóstico, como também pior que pacientes com apenas câncer ou EP.23 Sintomas de EP podem ser confundidos com aqueles em exacerbações de doenças cardiopulmonares prévias,24 levando a atrasos no diagnóstico e tratamento, pior prognóstico e maior mortalidade. Pacientes mais idosos são mais complexos e podem ter maior comorbidade e diagnóstico tardio24; a comorbidade também tem sido sugerida como fator de risco para EP nesses pacientes.25,26

A significância clínica da EP subsegmentária é desconhecida. Entretanto, pode ter relevância clínica e conseqüências a longo prazo em pacientes com baixa reserva cardiopulmonar.2 Geralmente tem baixa mortalidade2,27 e bom prognóstico.5,28 Assim, vários autores sugeriram que certos pacientes não precisariam de terapia anticoagulante.29,30

Nossos dados sugerem que pacientes com EP subsegmentária diferem clinicamente, em grande medida, daqueles com EP mais proximal. O prognóstico é influenciado pela presença de distúrbios de acompanhamento e não pela extensão da doença.

Divulgações éticasProteção de sujeitos humanos e animais

Os autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos do comitê de ética em pesquisa clínica relevante e com os do Código de Ética da Associação Médica Mundial (Declaração de Helsinque).

Confidencialidade dos dados

Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho na publicação dos dados dos pacientes e que todos os pacientes incluídos no estudo receberam informações suficientes e deram seu consentimento livre e esclarecido por escrito para participar do estudo.

Direito à privacidade e ao consentimento livre e esclarecido