Editor Original – IngaBalciuniene Top Contributors – Inga Balciuniene, Kim Jackson e Shaimaa Eldib

Introduction

Há uma aceitação crescente entre os clínicos e investigadores de que o desenvolvimento de estruturas de diagnóstico baseadas no movimento é o caminho para a frente no tratamento das dores lombares crónicas e recorrentes (LBP). Os sistemas mais apoiados por evidências são aqueles que examinam as inter-relações entre padrões alterados de recrutamento muscular e estratégias de controle motor e estabelecem um mecanismo de provocação ou alívio de sintomas baseado em direção. Na coluna vertebral lombar esta abordagem está agora bem estabelecida. No tratamento da dor lombar não específica, o subgrupo e a classificação dos sintomas dos pacientes com base na avaliação do movimento e do controlo motor tornou-se mais importante do que tentar identificar um diagnóstico baseado na patologia.

A maioria das disfunções vertebrais é o resultado de microtraumas cumulativos causados por deficiências no alinhamento na estabilização e nos padrões de movimento da coluna vertebral. Na coluna vertebral em bom funcionamento, o suporte isométrico equilibrado e o controle proporcionado pela musculatura do tronco previnem essas deficiências. Em particular, uma postura lombopelvica vertical (com uma lordose lombar mantida e alguma inclinação pélvica anterior) recruta mais os músculos internos oblíquos e superficiais do que uma postura vertical de extensão torácica, onde há menos extensão lombar e inclinação pélvica anterior, menos recrutamento superficial multifidus e oblíquo interno e mais activação das espinhas erectrizes. Da mesma forma, a oscilação das posturas em pé e as posturas sentadas em queda diminuem a actividade dos músculos oblíquos e multifidus internos e a oscilação em pé aumenta a actividade no recto abdominal. Estas alterações nos padrões de recrutamento muscular têm sido associadas à presença de dor lombopélvica. Alterações no alinhamento da coluna lombar têm sido observadas em indivíduos com dor lombar relacionada com a flexão.

Um desses problemas de dor lombar é a síndrome da flexão lombar usando a classificação de S.Sharmann. A síndrome da flexão lombar com e sem sintomas radiantes é mais frequentemente encontrada em homens do que em mulheres e em indivíduos jovens. Um paciente pode ter dores nas costas de diferentes graus de gravidade e acuidade, bem como diferentes graus de sintomas radiantes. Os problemas de dor incluem hérnia de disco, tensão lombossacral, lumbago e doença degenerativa do disco. Os principais factores que contribuem para a flexão da coluna lombar são os seguintes

  1. Flexão da coluna lombar com a cabeça e ombros para a frente da coluna vertebral
  2. Disparar uma coluna vertebral estruturalmente plana
  3. Desenvolver a flexibilidade excessiva de flexão da coluna lombar, o que faz com que os movimentos de inclinação para a frente ocorram mais facilmente na coluna vertebral do que nos quadris.

Alinhamento

As características estruturais em alinhamento e proporções corporais que podem estar presentes em pacientes com síndrome da flexão incluem: altura alta e com tronco longo em relação à parte inferior do corpo, tíbias longas que fazem com que os joelhos fiquem mais altos que os quadris quando sentados, e costas planas sem inclinação pélvica posterior e geralmente com cristas ilíacas altas. As deficiências adquiridas no alinhamento são postura oscilatória e costas planas com inclinação pélvica posterior.

Imparidade do Músculo e Padrão de Recrutamento

Os músculos abdominais podem ser recrutados mais facilmente do que os flexores da anca para se inclinarem para a frente na posição sentada. Os músculos do tendão e glúteo máximo podem ser curtos e/ou rígidos. Os músculos extensores das costas podem ser longos e/ou fracos, enquanto que os músculos abdominais podem ser curtos e/ou fracos.

Rigidez relativa (restrições)

Redição da flexão da anca aos músculos flexores – os quadris não têm 70° de amplitude normal na flexão para a frente. A coluna lombar frequentemente aumenta a flexão para compensar a falta de mobilidade do quadril. A extensibilidade do tendão pode ser testada passiva e dinamicamente com exame manual de extensibilidade muscular.

A restrição torácica de flexão – a restrição média e superior da flexão torácica também pode contribuir para o aumento compensatório da variação da flexão lombar. Isto é confirmado com avaliação segmentar manual (por exemplo, movimentos intervertebrais fisiológicos passivos de Maitland ou movimentos intervertebrais acessórios passivos).

Flexibilidade relacional (potencial UCM)

Flexão lombar – a coluna lombar pode iniciar o movimento em flexão e contribuir mais para produzir flexão para frente enquanto os quadris e as contribuições torácicas começam mais tarde e contribuem menos. No limite da flexão para a frente, pode ser observada uma amplitude excessiva ou hipermóvel da flexão lombar. Durante o retorno ao neutro a flexão lombar e a inclinação pélvica posterior persiste e se desenrola tardiamente.

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Exame físico e alterações de movimento

Posicionamento em pé os seguintes testes são realizados com o paciente em posição de pé: efeitos de posição e flexão para frente.

  1. Efeitos de posição. Na posição de pé o paciente tem menos sintomas do que quando está sentado.
  2. Dobragem para a frente. A coluna lombar é frequentemente plana, flecte mais facilmente do que os quadris e este movimento aumenta os sintomas. Para confirmar um teste positivo para a flexão lombar, o paciente executa uma flexão para a frente com flexão dos quadris apenas quando as mãos estão sobre uma mesa levantada para apoiar o corpo. O terapeuta nota o efeito deste movimento sobre os sintomas. Se o paciente tiver sintomas radiculares pode haver um aumento dos sintomas mesmo com a flexão frontal corrigida.

Teste de flexão lombar.jpg

Posição supina são realizados os seguintes testes com o paciente em posição supina: efeitos de posição flexão dos quadris e joelhos e flexão bilateral dos quadris e joelhos.

  1. Efeitos de posição. Na posição supina o paciente é frequentemente capaz de manter os seus quadris e joelhos estendidos sem aumentar os seus sintomas. Se a compressão contribuir para os seus sintomas ele pode precisar de flexionar os quadris e joelhos.
  2. Flexão dos quadris e joelhos. No final deste movimento, puxar passivamente o joelho para o peito pode aumentar os sintomas devido à flexão da coluna lombar associada.
  3. Flexão bilateral dos quadris e joelhos. No final deste movimento, puxando passivamente os joelhos para o peito pode aumentar os sintomas devido à flexão associada da coluna lombar.

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Posição de decúbito os seguintes testes são realizados com o paciente em posição de decúbito:efeitos de posição e flexão do joelho.

  1. Efeitos de posição. A posição prona pode diminuir os sintomas.
  2. Flexão do joelho. No início deste movimento pode haver inclinação pélvica posterior, mas este achado não é comum.

Posição quádrupla Os seguintes testes são realizados com o paciente em uma posição quádrupla: efeitos de posição e balanço para trás.

  1. Efeitos de posição. Na posição quádrupla, a coluna lombar é frequentemente flexionada e os quadris estão em menos de 90 graus de flexão. Quando o paciente permite que a sua coluna lombar aplanar ou assume um alinhamento neutro, muitas vezes os sintomas diminuem.
  2. Retrocesso de rotação. Ao realizar este movimento a coluna lombar flecte e os sintomas podem aumentar. Para confirmar um teste positivo de flexão lombar o paciente mantém a coluna lombar lombar plana e rocha para trás, flexionando apenas os quadris. O terapeuta nota o efeito deste movimento nos sintomas.

Posição de sentado Os seguintes testes são realizados com o paciente em posição sentada: posição efetua a coluna vertebral em flexão, coluna vertebral em extensão e extensão dos joelhos.

  1. Coluna vertebral em flexão. Com a coluna lombar em flexão há um aumento dos sintomas.
  2. Coluna vertebral em extensão. Com a coluna vertebral lombar em extensão há uma diminuição dos sintomas.
  3. Extensão do joelho. Este movimento causa inclinação pélvica posterior e flexão lombar e pode aumentar os sintomas. Para confirmar um teste positivo de flexão lombar, a coluna vertebral e a pélvis são suportadas para prevenir o movimento de flexão. O terapeuta nota o efeito da prevenção deste movimento sobre os sintomas.

Testes de confirmação

Quando o paciente evita o alinhamento flexionado da coluna vertebral e aprende a inclinar-se para a frente movendo os quadris e não a coluna lombar, os sintomas diminuirão.

Tratamento Físico

OBJETIVOS PRIMÁRIOS. O principal objetivo do programa de exercícios é ensinar ao paciente a sentar-se corretamente e mover-se nos quadris, não na coluna lombar. As chaves para prevenir e aliviar a disfunção vertebral são ter]] os músculos do tronco seguram a coluna vertebral e a pélvis em seus alinhamentos ideais e para prevenir movimentos desnecessários. Para atingir estes objectivos os músculos devem ter o comprimento e a força correctos e ser capazes de produzir o padrão de actividade correcto. Durante o movimento das extremidades é necessária uma óptima contracção isométrica dos músculos do tronco para estabilizar adequadamente as fixações proximais dos músculos dos membros. O tratamento também inclui educação do paciente, análise e correção das atividades diárias e prescrição de exercícios específicos

Programa de Exercícios Corretivos

Supino. O paciente realiza a flexão dos quadris e joelhos, puxando passivamente o joelho para o peito com as mãos, certificando-se de não flexionar a coluna lombar. Se os músculos rectos abdominais se tornaram curtos ou rígidos, o paciente efectua a flexão dos ombros ao máximo e depois levanta o peito para melhorar o comprimento do músculo.

Lateral deitado. Não há exercícios específicos para esta síndrome na posição lateral.

Prone. O paciente coloca os ombros em flexão na posição de cima e flecte um ombro de cada vez para melhorar o desempenho dos músculos extensores das costas. O paciente coloca uma almofada por baixo do abdómen para colocar os quadris em ligeira flexão, e executa uma extensão unilateral dos quadris para melhorar o desempenho dos músculos extensores das costas.

Quádruplo. O paciente permite que a coluna lombar se torne plana ou ligeiramente estendida. O paciente balança para trás assegurando que o movimento é de flexão do quadril e não de flexão lombar.

Sentar. O paciente senta-se e executa a extensão do joelho. Usando as costas da cadeira como suporte, o paciente executa a extensão isométrica das costas. Se os músculos do tendão do joelho forem particularmente curtos, o paciente senta-se com o pé num banco de pés, esticando os músculos do tendão do joelho durante 15 a 20 minutos de cada vez. O paciente inclina-se para a frente usando a flexão da anca e não a flexão lombar, e executa o movimento sit-to-stand sem a flexão lombar.

Standing. O paciente inclina-se para a frente com o movimento que ocorre nos quadris, e não na coluna lombar. O paciente pode precisar de flexionar os joelhos durante este movimento. Ele ou ela pratica o movimento de agachamento enquanto evita a flexão lombar. Se o músculo rectus abdominis for curto ou rígido, o doente fica de costas para a parede, os ombros flexionados em cima e o peito levantado. Cuidados são tomados para evitar achatar a coluna lombar.

Corrigir hábitos posturais e padrões de movimento. A postura sentada e o padrão de movimento durante a inclinação para frente são dois dos hábitos mais importantes a corrigir. O paciente também pode realizar exercícios de sentar-se sentado, que devem ser eliminados.

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