Síndrome da Dor Regional Complexa Parte 2: Gerenciamento e Tratamento

2. A terapia com caixa de espelho

A terapia com caixa de espelho pode melhorar a amplitude de movimento dos membros afetados (ROM) pela reorganização cortical da dor e redes neurais motoras.5

3. O tratamento com imagens motoras graduadas

O tratamento com imagens motoras graduadas (GMI) está focado no treinamento do cérebro para reconectar-se à parte do corpo afetada pela dor. Quando você tem CRPS em uma parte do seu corpo, seu cérebro reconhece a extremidade afetada como uma ameaça dolorosa. Existem 4 passos para o GMI, e estes incluem lateralidade, imagens, discriminação sensorial e terapia de espelho. O GMI mostrou melhorar o processamento central alterado no SDRC, o que pode melhorar os sintomas.6

4. O treinamento em discriminação tátil (ou sensorial)

Tátil (ou sensorial) foi mostrado para ajudar a dor e o funcionamento no SDRC.7 Ao ensinar a parte do corpo e a área associada do cérebro como diferenciar entre várias sensações, ajuda a limpar a imagem no cérebro.

5. Estimulação nervosa transcutânea (TENS)

Existe evidência limitada que suporta a eficácia da SDRC tipo 1 (SDRC1). A maioria dos artigos demonstra falha na metodologia, ou tamanho da amostra, resultando em evidência insuficiente de que TENS é eficaz.7

6. Terapias Cognitivas Comportamentais

Independentemente da duração da condição, todos os pacientes com SDRC e suas famílias devem receber educação sobre os efeitos negativos do desuso, a fisiopatologia da síndrome, e possíveis interações com fatores psicológicos/comportamentais. Todos os pacientes com SDRC crônicos devem receber uma avaliação psicológica completa, seguida de tratamento cognitivo-comportamental para o controle da dor, incluindo treinamento de relaxamento com biofeedback, reframing, hipnose e modificações comportamentais.8

Tratamentos não tradicionais

1. Terapias complementares

Estudos de casos isolados mostram um papel potencial para acupressão e acupunctura. Medicamentos fitoterápicos, dietas tipo anti-inflamatórias e suplementação natural também têm encontrado papéis no tratamento da SDRC.5

2. Oxigênio hiperbárico

A oxigenoterapia hiperbárica pode ser considerada, o que pode levar a uma potencial melhora na amplitude de movimento, controle da dor e gerenciamento do edema.5

3. Terapia eletroconvulsiva

Existem relatos de casos de melhora secundária nos sintomas de SDRC quando a terapia eletroconvulsiva é usada para depressão.5

Terapias farmacológicas

1. Agentes anti-inflamatórios não-esteróides

Testes clínicos têm mostrado resultados mistos, questionando seu benefício em SDRC.7

2. Drogas antiepilépticas

Gabapentina pode melhorar a dor e os déficits sensoriais. As opções mais recentes incluem a pré-gabalina e o topiramato. As opções mais antigas incluem carbamazepina.7

3. Bisfosfonatos

Bisfosfonatos podem ser benéficos através de vários mecanismos diferentes. Eles podem reduzir a atividade osteoclástica e modificar as citocinas inflamatórias. Estudos com alendronato têm mostrado melhora significativa na dor e movimento.5

4. Calcitonina

Calcitonina pode ser benéfica através do aumento de Ca intracelular dentro dos cornos dorsais, o que pode aumentar o peptídeo relacionado ao gene da calcitonina que auxilia na antinocicepção e atraso na perda óssea.5

5. Corticosteróides

Prednisona dosando 30 mg/d por um período de 2 a 12 semanas, (incluindo um período de afilamento) pode proporcionar dor significativa e melhora funcional na fase inicial da SDRC .5

6. Fenoxibenzamina

Fenoxibenzamina oral é um antagonista alfa-1 que tem demonstrado benefício na SDRC. A dose é lentamente aumentada até uma dose máxima diária na faixa de 40 a 120 mg, com duração do tratamento de 6 a 8 semanas. Hipotensão ortostática e problemas ejaculatórios podem ser esperados na faixa de maior dose.5

7. Nifedipina

Dados limitados podem indicar que o bloqueador do canal de cálcio, nifedipina, pode ser útil em doses diárias de até 60 mg.5

8. Opiáceos

Existe uma falta de evidência para suportar opiáceos a longo prazo (>6 meses) em CRPS. Embora o tramadol possa ser benéfico na dor neuropática, há, novamente, pouco apoio científico em CRPS.7

9. Ketamina

receptor de NMDA e hiperpolarização activada nucleótido cíclico antagonista do receptor do canal 1 de potássio que também tem efeitos dopaminérgicos que podem produzir melhoria da dor. Entretanto, a literatura não demonstra melhora funcional significativa.5

10. Antidepressivos

Apesar de ser comumente usado em condições de dor neuropática e crônica, há poucas evidências específicas de seus benefícios em SDRC.7

11. Drogas anti-reumáticas modificadoras da doença

Inibidores de fator-alfa de necrose tecidual9 são limitados a evidências moderadas, mas podem servir como um plano de tratamento potencial em CRPS.

12 Agentes tópicos

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1. Capsaicina
   A aplicação de capsaicina tópica a longo prazo pode reduzir a densidade das fibras epidérmicas C com a conseqüente diminuição da produção de substância P. Existem resistências clínicas que variam de 0,025% a 0,15%, mas isto tem sido mal tolerado na CRPS devido à sensação de queimadura inerente quando aplicada apesar das concentrações administradas.5
2. Lidocaína transdérmica
   Comparada com a capsaicina, a lidocaína transdérmica pode ser melhor tolerada. Poucos casos na literatura demonstram melhora da dor a longo prazo.7
3. Dinitrato de isossorbida
   Vasodilatador, para o qual houve apenas um pequeno estudo na população de CRPS1, mas não de CRPS2. O estudo mostrou alguma melhora na temperatura média da pele se o CRPS1 fosse do tipo “frio”.5
4. Clonidina tópica
   Clonidina é um agonista alfa-2 adrenérgico, e a administração tópica pode ajudar o CRPS local a induzir alodinia e hiperalgesia.5
5. Diclofenaco tópico
   Diclofenaco é um medicamento anti-inflamatório não-esteróide, e pode servir como uma opção de tratamento eficaz para pacientes com dor neuropática por SDRC.11

12. A imunoglobulina intravenosa (IVIG)

IVIG pode interferir com marcadores pró-inflamatórios e citocinas. Pequenos estudos de baixa dose de IVIG têm mostrado algum benefício em síndromes de dor crônica e CRPS.12

13. Troca Plasmática Terapêutica

Considerando a evidência de envolvimento do sistema imunológico em SDRC, a troca plasmática mostrou ser eficaz em um subconjunto de pacientes com SDRC de longa duração. A troca plasmática é hipotética para reduzir um número de fatores que contribuem para dor neuropática, como citocinas inflamatórias e fibrinogênio, e também pode aumentar as citocinas antiinflamatórias séricas.13

Terapias intervencionais

1. Bloco simpático

Blocos simpáticos têm sido utilizados tanto para fins diagnósticos como terapêuticos em SDRC. O bloqueio simpático é geralmente considerado a primeira escolha quando são considerados tratamentos intervencionistas. Os blocos ganglionares estrelados são indicados para SDRC dextremidade superior, e os blocos simpáticos lombares são indicados para SDRC dextremidade inferior. Apesar do amplo uso histórico no tratamento da SDRC, uma revisão crítica da literatura revela má qualidade e evidências limitadas/moderadas. Os problemas incluem falta de populações de controle, pequenos tamanhos de amostra, protocolos retrospectivos e avaliação inadequada das respostas aos sintomas.

Blocos simpáticos são geralmente mais propensos a ajudar se a descoloração da pele e mudanças de temperatura estiverem presentes. Uma série de injeções é geralmente prescrita; entretanto, não há evidências convincentes para concluir que uma série de bloqueios simpáticos é indicada, a menos que haja melhora progressiva dos sintomas a cada injeção.5

2. Simpatectomia por radiofrequência

Considerada quando blocos simpáticos proporcionam alívio a curto prazo.5

3. Blocos intravenosos regionais

Administração de medicação intravenosa (IV) após a exanguinação de um membro seguida da colocação de um torniquete. Guanetidina, reserpina, droperidol, ou atropina não se mostrou eficaz. Entretanto, bloqueios regionais com bretylium ou cetanserina podem resultar em significativa redução da dor.7

4. Estimulação da medula espinhal

A estimulação da medula diretamente a coluna dorsal para modular a dor neuropática. Boa evidência para apoiar a durabilidade da estimulação medular a medula espinal para dor a longo prazo e melhoria da qualidade de vida. Evidências limitadas que apoiam a melhoria funcional.14

5. A estimulação do Gânglio Raiz Dorsal

A estimulação da medula espinhal (SCS) é uma intervenção eficaz para a SDRC, mas é dificultada pelos desafios técnicos associados à estimulação dirigida com precisão para as extremidades distais. Os gânglios radiculares dorsais (GDD) podem ser mais eficazes como alvo fisiológico para modulação elétrica devido ao recrutamento dos neurônios sensoriais primários que inervam as dolorosas regiões anatômicas distais.

6. Bomba de infusão contínua intratecal implantável

1. Infusão de opioides:
   Estudos específicos para SDRC estão faltando com bombas de infusão contínua implantáveis com terapia opioide e o uso geralmente não é recomendado em SDRC. Tem sido considerado; no entanto, apenas em pacientes específicos com controle de dor muito fraco, hipersensibilidade e amplitude de movimento acentuadamente diminuída. Em casos raros, deve ser combinado com fisioterapia agressiva para melhorar a mobilização.5
2. Infusão de Clonidina e Adenosina:
   Dados pré-clínicos sugerem que a clonidina e adenosina intratecal reduzem a hipersensibilidade. A prevalência de ganho e perda sensorial nos testes em pacientes com dor neuropática varia em função da etiologia presumida, sendo a hiperalgesia mais comum na SDRC. Tanto a clonidina intratecal quanto a adenosina inibem de forma aguda a hipersensibilidade clínica e induzida experimentalmente em pacientes com síndrome dolorosa regional crônica14.

7. Terapia com baclofeno intratecal

Poucos estudos demonstraram que a terapia com baclofeno intratecal pode ser benéfica em pacientes com SDRC1, particularmente aqueles com distonia.7

Intervenções cirúrgicas

1. Amputação

Estudos retrospectivosevolares de pacientes com SDRC1 (mas não SDRC2) indicam que aproximadamente metade teve melhora da dor após a amputação. Entretanto, uma quantidade significativa teve recidivas com dor no coto ou membro fantasma.7

2. Simpatectomia cirúrgica

Se houver melhora excelente mas temporária do bloqueio simpático em repetidas ocasiões, então a simpatectomia cirúrgica pode ser benéfica. Sua chance de sucesso é melhor se realizada nos primeiros 3 meses após o trauma inicial. O alívio da dor pode diminuir com o tempo.5

3. Estimulação do córtex motor

Relatos de casos recentes ilustram o uso da estimulação do córtex motor em SDRC. Uma craniotomia é realizada e a colocação de uma grade extradural é otimizada usando respostas somáticas evocadas para cobrir as áreas de dor. O mecanismo de ação provavelmente envolve estruturas da medula espinhal incluindo núcleo simpático espinhal e raízes ventrais.

4. Estimulação cerebral profunda

DBS é a forma mais invasiva de neuromodulação. Especificamente, ela envolve o direcionamento de uma estrutura profunda no cérebro. A SBC visa estruturas do SNC; se tais estruturas são lesionadas/maladaptativas, a inibição subótima pode ser evidente.

Conclusões do tratamento

O tratamento para SDRC pode ser difícil e frustrante. Cada paciente será diferente, e uma abordagem individualizada é essencial. O tratamento precoce agressivo deve ser enfatizado através de uma abordagem interdisciplinar. A maioria dos tratamentos não está bem documentada na literatura baseada em evidências. A terapia física e ocupacional precoce é importante. O bloqueio simpático pode ser considerado como a primeira técnica intervencionista. O tratamento medicamentoso para incluir corticosteroides e bisfosfonatos é melhor apoiado na literatura. Outra medicação adjuvante pode ser considerada, como descrito anteriormente. Diferentes intervenções farmacêuticas podem então ser tentadas para tentar melhorar os sintomas.

Intervenções Emergentes/Únicas

Prognóstico é melhor com diagnóstico e tratamento precoces. Uma vez retardada, a SDRC pode se espalhar proximalmente no membro afetado e para outras áreas do corpo. Pode resultar em perda significativa da função, atrofia e contraturas. Fatores não-orgânicos podem piorar a SDRC. Como tal, a terapia psicológica pode ser um componente importante e pode incluir terapia cognitiva comportamental.