Tratamento

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Uma revisão da literatura produz poucos estudos randomizados e controlados de qualidade sobre o tratamento da síndrome da dor patelofemoral.1,24 Estudos prospectivos de acompanhamento a longo prazo fornecem os dados mais úteis.8-10,25,26 Até que sejam realizados ensaios clínicos controlados e randomizados a longo prazo, o tratamento da síndrome dolorosa patelofemoral deve ser orientado pela literatura e experiência clínica disponíveis.

EXERCÍCIOS E TERAPIA FÍSICA

Exercícios para dor patelofemoral são baseados nas causas musculares listadas na Tabela 1.3,4,6,7,9-11,14-23 O fortalecimento do quadríceps é mais comumente recomendado porque os músculos quadríceps desempenham um papel significativo no movimento patelar. O alongamento do quadríceps, do tendão, da panturrilha e da banda iliotibial também pode ser importante. A decisão de incorporar esses exercícios adicionais depende de um exame físico preciso. (Exercícios usados no tratamento da dor patelofemoral são ilustrados em um folheto informativo ao paciente que segue este artigo.)

Pacientes medicados podem muitas vezes gerenciar fisioterapia por conta própria, com 20 minutos por dia sendo uma expectativa razoável. A orientação de um fisioterapeuta pode ser útil, mas os pacientes precisam aderir ao programa doméstico recomendado pelo fisioterapeuta e não devem esperar o sucesso da noite para o dia. Os pacientes podem não sentir melhora dos sintomas por seis semanas ou por muito mais tempo, e a síndrome pode se repetir.

Bom comunicação médico-terapeuta é importante, mas infelizmente está faltando em muitos ambientes médicos. O médico pode melhorar a comunicação pedindo ao terapeuta atualizações regulares, por escrito, semelhantes aos relatórios esperados de um subespecialista.

RELATIVE REST

Inicialmente, a atividade do joelho deve ser reduzida, pelo menos relativamente, porque a teoria de que a dor patelofemoral é uma síndrome de uso excessivo/sobrecarga tem mérito.5-8 Um paciente com o sinal do cinéfilo pode se beneficiar de endireitar a perna ou caminhar periodicamente conforme necessário. Se o paciente é um corredor ou se envolve em atividade de impacto e insiste em continuar alguma atividade rigorosa, nadar ou outra atividade aeróbica não impactante é uma recomendação razoável. Por exemplo, as chamadas máquinas de exercícios “elípticas” sem impacto nos health clubs tornaram-se bastante populares por fornecerem actividade aeróbica sem impacto.

ICE E ANTI-INFLAMATÓRIO DROGAS

Ice é o “medicamento” anti-inflamatório mais seguro, mas o seu uso bem sucedido requer disciplina. A aplicação de gelo durante 10 a 20 minutos após a actividade é razoável. Uma queixa comum é o inconveniente de segurar uma bolsa de gelo no joelho, mas um simples envoltório elástico resolve este problema. Um saco de gelo congelado, gelo esmagado num saco de plástico ou um saco de vegetais congelados também funcionam bem.

Patientes com síndrome da dor patelofemoral não demonstraram conclusivamente beneficiar de anti-inflamatórios (AINEs). Embora a mesma afirmação possa ser feita sobre muitos tratamentos para dor patelofemoral, a desvantagem dos AINEs é que seus potenciais efeitos colaterais podem ser mais significativos do que quaisquer efeitos adversos da aplicação de gelo ou exercícios de reabilitação. Entretanto, considerando a conveniência da terapia com AINEs, um estudo criterioso pode valer a pena.

SALVAS E BRAÇAS DE KNEE

O uso de mangas e aparelhos em pacientes com dor patelofemoral é controverso.1,5,27 Tipicamente, os aparelhos têm uma contração lateral em forma de C que impede que a patela se desvie lateralmente demais. Entretanto, o mecanismo patelofemoral não é tão simples assim, pois a patela se move em vários planos.2,3 Provavelmente, a melhor opção é reservar o aparelho para uso em pacientes com subluxação lateral, que pode ser vista a olho nu e pode ser facilmente palpada. Uma simples manga elástica para o joelho com um recorte patelar pode proporcionar algum benefício, embora este ainda não tenha sido comprovado. O uso de um joelheira ou manga não deve ser considerado um substituto para exercícios terapêuticos.

TAPING THE KNEE

Taping the patella into a certain position to reduce friction may be helpful, although the results of studies have varied.18,28-32 Uma técnica adotada por alguns fisioterapeutas é conhecida como “McConnell taping “31 Embora este método de taping seja útil em pacientes selecionados,28,31,32 o estudo original que alegou eficácia31 foi severamente limitado pela falta de um grupo controle. Um estudo prospectivo randomizado30 descobriu que a fita adesiva McConnell mais a fisioterapia não era melhor do que a fisioterapia isolada. Ainda assim, quando realizada corretamente em pacientes selecionados, a fita adesiva pode oferecer alívio da dor a curto prazo. A maioria dos fisioterapeutas são treinados em gravações e podem ensinar os pacientes a gravarem eles mesmos.

FOOTWEAR

Athletic and walking shoes have improved significantly in the past decade, perhaps to the point of confusion as so many choices are now available. Em geral, a qualidade e a idade do calçado são mais importantes que o nome da marca. Não é raro ouvir os pacientes afirmarem que um sapato novo e de qualidade ajudou a aliviar as dores no joelho. A maioria dos corredores, por exemplo, troca seus sapatos a cada 300 a 500 milhas. Seria benéfico para o médico familiarizar-se com uma ou duas conceituadas lojas de calçados que oferecem um bom atendimento ao cliente.

SUPORTE DE PESQUISA E ORTÓTICA ADUANEIRA

Artóteses de apoio ou ortóteses personalizadas podem ser úteis em pacientes com uma grande variedade de queixas de extremidades inferiores, incluindo dor patelofemoral.33,34 Embora as razões não sejam totalmente claras, um suporte em arco pode melhorar a biomecânica das extremidades inferiores prevenindo a sobrepronação em pes planus e fornecendo uma base mais ampla de suporte para o pé cavo normal ou pes cavus.

Os suportes em arco de pes cavus são uma sugestão inicial razoável e relativamente barata. Ortopedia personalizada pode valer a pena tentar se a inserção de uma prótese de dor patelofemoral não for útil, embora a despesa seja maior e a eficácia superior não tenha sido claramente estabelecida.

CIRURGIA

A cirurgia para a síndrome da dor patelofemoral é considerada um último recurso. A condromalácia verdadeira (desgaste da cartilagem retropatelar) pode ser passível de um procedimento cirúrgico artroscópico para suavizar a superfície inferior da patela.35 Infelizmente, a condromalácia pode retornar.

Se o problema for claramente causado por rastreamento lateral excessivo, uma “liberação lateral” é às vezes apropriada. Este procedimento envolve o corte do retináculo lateral para reduzir a quantidade de tração lateral.

Antes da decisão de realizar uma liberação lateral, outras opções e tratamentos devem ser considerados. Por exemplo, o médico deve considerar se o rastreamento lateral pode ser simplesmente devido a uma banda iliotibial apertada ou músculos quadríceps fracos. Deve ser tentada a aplicação de tapa no joelho para melhorar o deslizamento medial. Ter o paciente usando um sapato de corrida ou suporte de arco de qualidade é outra medida a ser tentada antes da cirurgia ser contemplada. Embora a liberação lateral seja eficaz em um grupo seleto de pacientes, muitas vezes é considerada um procedimento muito utilizado, mesmo entre alguns cirurgiões ortopédicos.3

Resolução espontânea

Resolução espontânea da dor patelofemoral pode ocorrer,5,25,36 embora muitos pacientes já tenham tentado uma abordagem de “esperar e ver” no momento em que procuram tratamento médico. A dor patelofemoral pode estar relacionada ao desenvolvimento musculoesquelético normal em algumas crianças e adolescentes.25,26 Por este motivo, uma abordagem conservadora é preferível no paciente imaturo-esquelético.

IMAGEM

Imaging deve ser considerada para descartar condições incomuns como osteocondrite dissecante, infecção ou neoplasia. Em geral, seis semanas sem melhora em um paciente complacente, particularmente se os sintomas forem unilaterais, é um período razoável para esperar antes de encomendar radiografias de película simples.

RecOMENDAÇÕES DE TRATAMENTO

Uma abordagem conservadora inicial para pacientes com síndrome da dor patelofemoral deve incluir as seguintes medidas: (1) repouso relativo com consideração de uma alteração temporária da atividade aeróbica não impactante; (2) fortalecimento do quadríceps; (3) avaliação do calçado; e (4) cerejamento, especialmente após a atividade.

Tratamento definitivo deve ser individualizado. A adição de fortalecimento do quadril e alongamento ou alongamento da faixa iliotibial, tendões e panturrilhas deve ser baseada em um exame físico. Também deve ser considerado o uso de ortopedia de venda livre ou ortopedia personalizada. A educação do paciente é essencial, e os pacientes precisam receber expectativas realistas de tratamento.

Apesar de a etiologia e o tratamento da síndrome da dor patelofemoral permanecerem incertos, a boa notícia é que a maioria dos pacientes se dá bem com o tratamento conservador, particularmente se eles mantiverem uma abordagem disciplinada.