Abstract
Contexto de fundo. A cifoplastia percutânea com balão é uma técnica minimamente invasiva estabelecida para tratar fraturas dolorosas da compressão vertebral, especialmente no contexto da osteoporose com uma pequena taxa de complicações. Objetivo. Descrever o tratamento anticoagulante da paraplegia após a cifoplastia com balão. Desenho do estudo. Relatamos o primeiro caso de síndrome da artéria espinhal anterior com paraplegia reversível pós-operatória após uma cirurgia minimamente invasiva da coluna vertebral (cifoplastia com balão) sem vazamento de cimento. Métodos. Uma paciente do sexo feminino, 75 anos, foi submetida a uma cifoplastia com balão para uma fratura recente da primeira vértebra. Resultados. No pós-operatório, a paciente desenvolveu síndrome da artéria espinhal anterior aguda com paraplegia motora das extremidades inferiores, bem como perda de dor e sensação de temperatura com retenção de propriocepção e sensação vibratória. A recuperação completa ocorreu seis horas após a terapia com bolus com 15.000 UI de heparina de baixa molecular. Conclusão. Os cirurgiões da coluna devem considerar complicações vasculares em pacientes com síndromes incompletas da medula espinhal após a cifoplastia com balão, e não apenas após uma cirurgia mais invasiva da coluna vertebral. A heparina de alta dose e baixa molecular pode ajudar na reperfusão da artéria Adamkiewicz.
1. Introdução
Cifoplastia percutânea com balão é uma técnica minimamente invasiva para tratar fraturas dolorosas da compressão vertebral, especialmente no contexto da osteoporose .
Anestesia geral ou local, um balão é inserido através de uma agulha no corpo vertebral para criar uma cavidade que é preenchida com cimento acrílico, uma vez que o balão é removido, para estabilizar o corpo vertebral . Neste procedimento, o vazamento de cimento é a complicação mais freqüente, ocorrendo em 7% a 9% dos casos. Em cerca de 1% a 5% dos casos complicados, o cimento vaza para a circulação venosa, induzindo embolia pulmonar .
Numa meta-análise das complicações após tratamento percutâneo das fraturas por compressão vertebral, Lee et al. relataram uma taxa de 0,9% para a cifoplastia . Aqui, a maioria dos vazamentos de cimento sintomático causou radiculopatia de nível único e foram tratados com injeção de esteróides ou descompressão cirúrgica . Graves déficits neurológicos também foram descritos neste contexto .
O suprimento vascular da medula espinhal depende de três troncos arteriais longitudinais: a artéria espinhal anterior, que se origina em níveis cervicais a partir das artérias vertebrais, e as artérias espinhais póstero-laterais. A nível torácico e lombar, a artéria espinal anterior é adicionalmente suprida por vasos aórticos segmentares. A artéria de alimentação mais importante da medula espinhal toracolombar é a grande artéria radiculomedular anterior, também conhecida como artéria Adamkiewicz . Esta artéria fornece os dois terços inferiores da medula espinhal através da artéria espinhal anterior . Se esta artéria for lesada ou involuntariamente interrompida (suprimento vascular dominante da medula espinhal anterior), pode levar à isquemia do corno ventral, comissura ventral e centros simpáticos da região intermediolateral; manifesta-se como síndrome da artéria espinhal anterior com comprometimento da função motora e sensorial das extremidades inferiores bilaterais e perda da continência urinária e fecal .
A localização anatômica deste vaso é motivo de preocupação para os cirurgiões, pois sua ligadura pode reduzir significativamente o suprimento de sangue para o cordão umbilical . A isquemia da medula espinhal com paraplegia raramente é relatada após a ligadura de vasos segmentares e, se for o caso, após a cirurgia da coluna toracolombar anterior . Na presente literatura sobre cirurgia minimamente invasiva, ainda não foi descrita nenhuma síndrome da artéria espinhal anterior como complicação.
2. Materiais e Métodos
Descrevemos uma paciente do sexo feminino de 75 anos de idade que apresentou fratura da primeira vértebra (Magerl tipo A1) da coluna lombar (L1) relacionada à osteoporose pós-menopausa. Uma fratura recente foi diagnosticada na RM acima da fusão intervertebral lombar posterior (PLIF) em L2/3 que foi operada 2 anos antes por causa de uma osteocondrose erosiva (Figura 1). Ela também sofria de hipertensão arterial, insuficiência cardíaca (NYHA II), fibrilação atrial crônica, insuficiência renal compensada, adiposidade e diabetes mellitus insulino-dependente (Tipo II).
Cifoplastia balão-bipedicular foi realizada com cimento ósseo polimetilmetacrilato. Em ambos os lados, os balões foram inflados sob controle visual e de pressão. 2 mL de cimento por lado, 4 mL no total, foram inseridos sob monitorização fluoroscópica na vértebra. A fluoroscopia intra-operatória não mostrou evidência de vazamento de cimento, indicando que a intervenção tinha sido bem realizada.
3. Resultados
Pós-operatório o paciente desenvolveu uma paraplegia motora das extremidades inferiores e uma perda da dor e da sensação de temperatura com retenção da propriocepção e da sensação vibratória. O paciente queixou-se de dor tipo cinturão; os reflexos tendinosos estavam sem achados patológicos nos braços e o reflexo patelar estava enfraquecido; o reflexo de Aquiles expirou. Havia uma hipestesia moderada caudalmente a partir do L1. A RM prontamente realizada excluiu causas como cimento no canal raquidiano, hematoma intraespinhal, abordagem transpedicular incorreta, aperto intraespinhal ou mielopatia (Figuras 2, 3, 4, e 5). O consultor neurológico diagnosticou uma síndrome da artéria espinhal anterior e recomendou tratamento com 15.000 UI de heparina de baixa molecular como bolo intravenoso. Seis horas depois, a paraplegia tinha regredido completamente. No dia seguinte, o paciente pôde ser mobilizado sem restrições.
Ressonância magnética axial pós-operatória (ponderada em T2) ao nível de L1.
Ressonância magnética sagital pós-operatória (ponderada em T1) ao nível dos pedículos (esquerda).
4. Discussão
Paraplegia após cirurgia (anterior) da coluna vertebral permanece rara. Há vários fatores de risco importantes para o déficit neurológico pós-operatório, por exemplo, correção de deformidade da coluna vertebral ou hipotensão durante a cirurgia. A paraplegia resultante da ligadura dos vasos tem sido relatada por vários autores . Wadouh et al. descobriram que a ligadura de todas as artérias segmentares de L1 a S1 (7 níveis), incluindo o nível da artéria Adamkiewicz, resultou em paraparesia em 3 porcos e paraplegia em 2 . Utilizando um modelo canino, Kato et al. demonstraram que a interrupção das artérias segmentares bilaterais em mais de 4 níveis consecutivos, incluindo o nível da artéria Adamkiewicz, corre o risco de produzir disfunção isquêmica da medula espinhal .
Por outro lado, em outros casos, a artéria Adamkiewicz foi seccionada na raiz do nervo sem quaisquer consequências neurológicas e, em 4 casos de tumores espinhais, foi encontrada uma nova artéria alimentadora no angiograma pós-operatório . Em 3 outros casos, não foi encontrado nenhum déficit neurológico pós-operatório e, 1 a 2 meses após a cirurgia, o angiograma mostrou uma artéria Adamkiewicz renovada em outro nível . No entanto, a taxa desta complicação foi de 0% a 0,75% .
Em 2011, Yazbeck et al. relataram um caso de paralisia irreversível após a vertebroplastia percutânea com vazamento de cimento para a artéria espinhal anterior . Mas nenhum caso de síndrome da artéria espinhal anterior reversível após cifoplastia com balão ainda é encontrado na literatura.
Existem muitas causas para a síndrome da artéria espinhal anterior, por exemplo, mikroangiopatia, fístula dural-AV, vasculite, ou a lesão/embolia da artéria Adamkiewicz descrita acima. Neste caso, o patomecanismo está relacionado com as zonas limite; a heparinização do circuito está indicada para inibir a agregação plaquetária.
Em conclusão, a cifoplastia com balão minimamente invasivo raramente apresenta complicações. Para nosso conhecimento, é o primeiro caso relatado de síndrome da artéria espinhal anterior reversível após a cifoplastia com balão. Mas os cirurgiões da coluna devem ser capazes de lidar com esta rara complicação, usando heparina de alta dose e baixa molecular para reperfusão da artéria Adamkiewicz e reduzindo a pressão intra-abdominal para evitar embolia. O prognóstico geral da síndrome da medula anterior é desfavorável , destacando a relevância deste relato de caso.
Conflito de Interesses
Os autores declaram não haver conflito de interesses em relação à publicação deste trabalho.
Deixe uma resposta