Resultado da Ablação Endometrial de Novasure em Mulheres com Hemorragia Menstrual Pesada com ou sem Dismenorreia, Incluindo Aquelas com Cavidade Uterina Comprimento Superior a 6.5 cm

Aim

Para avaliar o resultado do procedimento de ablação endometrial de Novasure em pacientes com sangramento menstrual pesado, com ou sem dismenorréia, incluindo mulheres com comprimento da cavidade uterina maior que 6,5 cm.

Métodos

Um estudo de coorte retrospectivo analisando os resultados do procedimento em 100 mulheres durante um período de quatro anos. Os resultados primários foram amenorréia, redução do sangramento menstrual, persistência de períodos pesados e histerectomia. As taxas de sucesso foram comparadas com a literatura publicada.

Resultados

O procedimento de Novasure foi realizado em 100 mulheres; 91 com comprimento da cavidade uterina de 4-6,5 cm (grupo A) e 9 mulheres com comprimento da cavidade uterina > 6,5 cm (grupo B). Três mulheres do grupo A foram perdidas para acompanhamento. Dismenorréia foi relatada em 29 (32,9%) mulheres no grupo A e em 5 (55,6%) mulheres no grupo B. No grupo A a taxa de amenorréia, períodos mais leves e histerectomia foi de 89,8%, 9,1% e 1,1% respectivamente comparado com 55,6%, 22,2% e 22,2% no grupo B. Duas das 3 mulheres que necessitaram de histerectomia tiveram dismenorréia. A taxa de insucesso em mulheres que apresentaram períodos pesados sem dismenorréia foi de 1/63 (1,59%) comparado a 2/34 (5,9%) em mulheres com períodos pesados e dismenorréia.

Conclusões

O procedimento de ablação endometrial de Novasure é um tratamento muito eficaz para sangramento menstrual pesado com e sem dismenorréia em mulheres que completaram sua família. Embora a taxa de sucesso tenha sido menor em mulheres com comprimento da cavidade uterina marginalmente maior que 6,5 cm, o resultado ainda foi aceitável.

Palavras-chave

Ablação endometrial, Novasure, hemorragia menstrual intensa, dismenorréia, comprimento da cavidade uterina

Introdução

Sangria Menstrual Pesada (HMB) é um problema de saúde comum e pode estar associado à anemia por deficiência de ferro que afeta a qualidade de vida de muitas mulheres. Os problemas de HMB podem ser mais complicados quando associados à dismenorréia. Tradicionalmente, o manejo médico do HMB tem sido a primeira linha de terapia. Infelizmente, muitas opções podem estar associadas a efeitos colaterais hormonais ou falta de eficácia, levando à descontinuação da terapia médica e à necessidade de intervenções cirúrgicas. As intervenções cirúrgicas mais comuns para mulheres que completaram sua família são a ablação endometrial ou uma histerectomia. Uma histerectomia será 100% eficaz em termos de cessação da perda de sangue e dismenorréia, mas é uma operação substancial e invasiva, com longo tempo de recuperação e efeitos colaterais.

Ablação endometrial envolve uma grande variedade de métodos para destruir a camada basal da glândula endometrial sob orientação histeroscópica . As mais recentes técnicas de ablação de “segunda geração” envolveram menor duração da cirurgia, menor incidência de sobrecarga de líquidos, perfuração uterina, lacerações cervicais e hematometria, em comparação com a ablação de primeira geração . Criticamente, os pacientes que receberam ablação com as técnicas ablativas endometriais mais recentes relataram menor incidência de cirurgia ou histerectomia no seguimento de 10 anos .

O sistema de Ablação Endometrial Novasure (AEN) destina-se à ablação do revestimento endometrial do útero em mulheres pré-menopausadas com sangramento excessivo devido a causas benignas para as quais a gravidez é completa. O procedimento NEA envolve a aplicação de energia eléctrica bipolar por radiofrequência e este procedimento é normalmente realizado sob anestesia geral. O dispositivo NEA tem uma aceitabilidade de utilização excepcionalmente elevada pelos ginecologistas (> 98%) . A AEN é uma forma eficaz de ablação endometrial, com taxas de sucesso em termos de amenorréia variando entre 30-75%, dependendo do tempo de seguimento e muito poucos pacientes experimentam menorragia aos 12 meses (3,9%) . Ainda existe algum debate sobre o melhor tratamento para mulheres com dismenorréia e HMB, especialmente para aquelas com grandes cavidades uterinas. Verificou-se que um comprimento de cavidade uterina de > 10 cm está associado a maiores taxas de dismenorréia e um IMC mais elevado . Campbell, Monaghan & Parker concluiu, a partir de um estudo retrospectivo, que mulheres com cavidades uterinas mais longas tinham menos probabilidades de estarem satisfeitas com o procedimento da AINE . Entretanto, Lee e Kadra relataram que não houve diferença nas taxas de sucesso no uso do procedimento NEA em termos de comprimento e largura uterina e incluíram participantes com um comprimento uterino total de até 12 cm . Além disso, a ablação endometrial é mais bem sucedida na obtenção de amenorréia e tem níveis mais altos de satisfação das pacientes em mulheres sem dismenorréia. Mulheres com dismenorréia podem se beneficiar da combinação da ablação endometrial com a inserção de um DIU levonorgestrel (Mirena) .

O presente estudo tem como objetivo avaliar os resultados do procedimento NEA em mulheres com comprimento da cavidade uterina marginalmente maior, com e sem dismenorréia.

Método

Esta é uma revisão retrospectiva de 100 pacientes consecutivos que foram submetidos à AINE para HMB com ou sem dismenorréia no Hospital Privado Darwin na Austrália, durante um período de quatro anos. Todos os procedimentos foram realizados pelo autor correspondente (NG). Este estudo tem aprovação ética concedida pelo Comitê Consultivo Médico do Darwin Private Hospital.

Nenhum dos pacientes recebeu preparação endometrial pré-operatória. A maioria dos pacientes foi admitida como procedimento diário e teve alta no mesmo dia, com exceção de algumas mulheres que eram de comunidades remotas e, portanto, foram agendadas para pernoitar.

Pré-operatório, todos os pacientes foram submetidos a uma avaliação completa, incluindo história médica, exame físico e ultra-som pélvico. Mulheres com a seguinte história não foram oferecidas NEA: desejo de gravidez futura, sangramento relacionado à gravidez recente, ablação endometrial prévia, infecção pélvica ativa, cesariana prévia do segmento superior e miomectomia transmural prévia. Além disso, os seguintes achados da ultrassonografia pélvica foram critérios de exclusão: anormalidade congênita do útero, útero muito grande devido a fibróides, comprimento uterino total > 12 cm, suspeita de patologia endometrial maligna ou pré-maligna (a menos que uma biópsia endometrial pré-operatória excluísse hiperplasia endometrial ou malignidade).

As notas clínicas das pacientes foram analisadas retrospectivamente e registradas em um banco de dados. Os dados coletados incluíram idade, paridade, modo de nascimento anterior, padrão de sangramento menstrual, presença de HMB ou dismenorréia e achados de ultra-som pélvico, incluindo tamanho do útero e presença de fibróides ou pólipos. Os achados operatórios coletados incluíram o comprimento e largura da cavidade uterina e a presença de quaisquer pólipos ou fibróides submucosos. Todas as mulheres apresentavam curetagem endometrial intra-operatória imediatamente antes da ablação. Todos os materiais obtidos foram enviados para avaliação histológica.

Avaliações pós-operatórias iniciais foram realizadas com 6-12 semanas. Posteriormente foram realizados acompanhamentos para avaliações de amenorréia e outros resultados através de novas visitas clínicas ou por contato telefônico. Os participantes foram avaliados para alterações no padrão de sangramento, incluindo amenorréia, sangramento menstrual reduzido, HMB e dismenorréia.

Os dados foram analisados com estatísticas descritivas para determinar a taxa de sucesso do procedimento da AINE no manejo de mulheres com períodos pesados com ou sem dismenorréia. Mulheres com comprimento da cavidade > 6,5 cm foram analisadas separadamente. O procedimento foi considerado um fracasso se as mulheres declararam não se beneficiar da AINE ou necessitaram de histerectomia para o seu problema de período/s.

Resultados

O procedimento de Novasure foi realizado em 100 mulheres consecutivas; 91 com comprimento da cavidade uterina de 4-6,5 cm (grupo A) e 9 mulheres com comprimento da cavidade uterina > 6,5 cm (grupo B). Do grupo B, 7 mulheres tinham um comprimento da cavidade uterina de 7 cm, e 2 participantes mediram 7,5 cm. Três mulheres foram perdidas para acompanhamento no grupo A. As pacientes foram encaminhadas pelo médico de clínica geral local quando diferentes tratamentos médicos falharam em tratar seu HMB. Além disso, o dispositivo intra-uterino Mirena não teve sucesso em 17% dos pacientes.

Características da paciente

Quadro 1 descreve as características demográficas das participantes em termos de idade, história obstétrica e características ginecológicas, incluindo a presença de fibróides e pólipos endometriais em ambos os grupos. Dismenorréia foi relatada em 32,9% no grupo A e 55,6% no grupo B. Um total de 10 (10%) mulheres tiveram o DIU Mirena inserido intraoperatoriamente. Além de dor leve, nenhuma paciente teve complicações, como perfuração uterina, hemorragia intra-operatória, lesão intestinal ou vesical, infecção uterina ou hematoma. A histologia das amostras endometriais confirmou que não houve incidência de hiperplasia endometrial ou malignidade.

Seguimento

A duração média do seguimento de todos os participantes foi de 72,2 semanas (SD-61,6 semanas); três pacientes do grupo A foram perdidos para seguimento. Os pacientes do grupo B tiveram uma duração de seguimento significativamente menor (75,08 semanas vs. 40,54 semanas; t (1,53), p = 0,001) (Tabela 2).

Síndrome de pós-ablação da esterilização tubária

Vinte pacientes (20%) no total tinham LTC pré-operatória, três participantes tinham LTC intra-operatória e outros oito participantes tinham salpingectomia bilateral no momento da AINE. Nenhum paciente desenvolveu síndrome de esterilização tubária pós-ablação.

As taxas de sucesso e fracasso de Novasure

Das 97 mulheres que tiveram dados de acompanhamento disponíveis, 84 (86,6%) relataram amenorréia, 10 (10,3%) relataram sangramento mais leve ou spotting e 3 (3,1%) necessitaram fazer uma histerectomia. Um teste t de amostra independente relatou que o comprimento da cavidade uterina estava inversamente relacionado com a probabilidade de atingir a amenorréia (t = 1,06, p = 0,045). Um teste qui-quadrado suportou isto e constatou que havia uma diferença significativa na amenorréia no grupo A (89,8%) comparado ao grupo B (55,6%) (X2 = 8,34, p = 0,004). As mulheres do grupo B foram mais propensas a relatar sangramento por spotting/light (22,2%) em comparação com o grupo A (9,1%), isto não foi estatisticamente significativo. Um total de três (3,1%) mulheres fizeram uma histerectomia após a AINE, uma do grupo A e as outras duas do grupo B. A mulher do grupo A tinha um comprimento cavitário de 5cm, dismenorréia e HMB, bem como um fibróide submucoso de 2-3cm (confirmado na histologia) com 2 = 11,59, p = 0,003). Duas das 3 mulheres que necessitaram histerectomia tinham dismenorréia, o que não foi estatisticamente significativo. Apenas uma das três mulheres que necessitaram de histerectomia teve uma Mirena inserida durante a AEN, ela teve HMB e dismenorréia (Tabela 3).

Vinte e sete das 34 (79,4%) mulheres com HMB e dismenorréia haviam atingido amenorréia e outras 5 (14,7%) relataram sangramento menstrual mais leve/pintas e 2 (5,9%) precisaram de histerectomia. Em comparação, 63 mulheres com HMB e sem dismenorréia 57 (90,5%) tiveram amenorréia, 5 (8%) tiveram manchas e uma mulher precisou de histerectomia (1,5%). Entretanto, as diferenças de grupo não foram estatisticamente significativas para as mulheres com ou sem dismenorréia em termos de amenorréia (X2 = 2,32, p = 0,13) ou spotting (X2 = 2,07, p = 0,35). Duas das três mulheres que necessitaram de histerectomia também tiveram dismenorréia, mas isto não foi estatisticamente significativo (X2 = 1,29, p = 0,26).

Inserção intra-operatória do DIU mirena e dismenorréia

Um total de 10 mulheres tiveram um DIU Mirena inserido intra-operatoriamente porque algumas pacientes precisaram de contracepção e/ou tiveram dismenorréia pré-operatória. Destas 10 mulheres, Mirena foi inserida em 9,5% (6/63) daquelas com HMB sem dismenorréia e 11,8% (4/34) daquelas com dismenorréia. Não houve relação significativa entre a inserção do DIU de Mirena e a presença de dismenorréia (X2 = 2,16, p = 0,14). Mulheres que não tiveram a inserção do DIU de Mirena durante o procedimento de AINE tinham maior probabilidade de relatar amenorréia no acompanhamento (n = 69, 92%), em comparação com aquelas com inserção de Mirena (n = 15; 71,4%; X2 = 6,35, p = 0,01) (Tabela 4).

Discussão

Ablação endometrial é um procedimento que pode melhorar uma gama de resultados de saúde e qualidade de vida para muitas mulheres com HMB. O método NEA é um procedimento seguro e eficaz, com boa aceitação do paciente e resultados benéficos em termos de amenorréia, redução da dismenorréia e baixos índices de insucesso que requerem histerectomia .

A taxa global de amenorréia no presente estudo foi de 86,6% e foi ainda maior nas mulheres do grupo A (89,8%). Relatamos que para as mulheres com comprimento da cavidade uterina superior a 6,5 cm (grupo B), a taxa de amenorréia foi reduzida (55,6%), porém isso ainda foi comparável com as taxas de amenorréia publicadas na literatura recente (Tabela 4). Em comparação com a literatura relevante, um estudo avaliou o uso da AEN em mulheres com comprimento uterino total > 10 cm e relatou uma taxa de 51,9% de amenorréia, que é menor do que no presente estudo. A taxa de sucesso em mulheres com comprimento da cavidade endometrial de 4-6,5 cm, comprimento da cavidade endometrial superior a 6,5 cm e total foi de 98,9%, 77,8% e 96,9%, respectivamente.

No total, apenas 3,1% do estudo necessitaram de histerectomia pós-operatória. Duas dessas três mulheres eram do grupo B com cavidade uterina > 6,5 cm de comprimento, embora esse grupo contivesse apenas 9 pacientes. Nosso estudo relatou menor taxa de histerectomia (1,1%) em mulheres com comprimento da cavidade uterina entre 4-6,5 cm em relação à literatura publicada (4,0-8,9%), porém houve maior taxa de histerectomia quando o comprimento da cavidade uterina foi > 6,5 cm (22,2%).

Apesar da alta incidência de mulheres com dismenorréia em nosso estudo 35,1% (34/97), relatamos uma alta taxa de sucesso. A taxa de sucesso global foi de 96,9 (94/97) e para as mulheres com períodos pesados e dolorosos foi de 94,1% (32/34). O DIU de Mirena foi inserido em apenas 10,3% (10/97) de todas as pacientes, 9,5% no grupo A e 11,8% no grupo B. Dismenorreia foi relatada na única mulher do grupo A que precisou de histerectomia. Além disso, uma das duas mulheres do grupo B que precisou de histerectomia também relatou dismenorréia e teve o DIU de Mirena inserido durante o procedimento da AEN. Assim, em nosso estudo, a taxa de insucesso foi de 3,1% em mulheres com períodos pesados apenas e 5.9% em mulheres com períodos pesados e dolorosos. Nosso achado se compara favoravelmente a um estudo recente comparando os resultados da NEA sozinha com a inserção do DIU NEA e Mirena em mulheres com HMB e dismenorréia, que relatou que apenas uma mulher com inserção de NEA e Mirena teve histerectomia, mas 24% das mulheres que tiveram NEA sozinhas precisaram de histerectomia.

Reconhecemos as limitações de nosso estudo ser retrospectivo, curto período de seguimento e o número relativamente pequeno de pacientes, especialmente no grupo de mulheres com útero marginalmente grande.

Conclusão

Este estudo retrospectivo de um único estágio e um único cirurgião demonstrou que a AINE é um método eficaz de ablação endometrial em mulheres com períodos pesados. Além disso, tem uma taxa de sucesso aceitável em mulheres com períodos pesados e dismenorréia e em mulheres com útero marginalmente grande com comprimento da cavidade uterina de até 7,5 cm.

Disclosure

Nenhum dos autores tem qualquer revelação.

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