Resultado a longo prazo após plastia mitral: uma análise de fator de risco

Abstract

Objetivo: O reparo da válvula mitral é o padrão ouro para restaurar a função da válvula mitral e é agora conhecido por ter um bom resultado a longo prazo. A fim de ajudar na tomada de decisão perioperatória, analisamos nosso coletivo para encontrar fatores de risco independentes que afetam o seu resultado. Métodos: Estudamos retrospectivamente nossos primeiros 175 pacientes adultos consecutivos (idade média: 64 ± 10,4 anos; 113 homens) que foram submetidos à plastia mitral primária associada a qualquer outro procedimento cardíaco, entre janeiro de 1986 e dezembro de 1998. Os fatores de risco que influenciaram nas reoperações e na sobrevida tardia foram traçados em análises uni e multivariadas. Resultados: A mortalidade operatória foi de 3,4% (6 óbitos, 0-22º dia de pós-operatório (DBP)). A mortalidade tardia foi de 9,1% (16 óbitos, 3º-125º DPO). A reoperação foi necessária em cinco pacientes. A análise atuarial de Kaplan-Meier demonstrou uma sobrevida de 96 ± 1% em 1 ano, 88 ± 3% em 5 anos e 69 ± 8% em 10 anos. A liberdade de reoperações foi de 99% a 1 ano após a correção, 97 ± 2% após 5 anos e 88 ± 6% após 10 anos. A análise multivariada demonstrou que residual NYHA classe III e IV (p = 0,001, RR 4,55, IC 95%: 1,85-14,29), fração de ejeção pré-operatória pobre (p = 0,013, RR 1,09, IC 95%: 1.02-1,18), RM funcional (p = 0,018, RR 4,17, IC 95%: 1,32-16,67), e RM isquêmica (p = 0,049, RR 3,13, IC 95%: 1,01-10,0) foram todos preditores independentes de morte tardia. Regurgitação mitral persistente ao sétimo POD (p = 0,005, RR 4,55, IC 95%: 1,56-20,0), idade inferior a 60 anos (p = 0,012, RR 8,7, IC 95%: 2,44-37,8) e ausência de anel protético (p = 0,034, RR 4,76, IC 95%: 1,79-33,3) foram todos fatores de risco independentes para reoperação. Conclusões: O reparo da valva mitral proporciona excelente sobrevivência. Entretanto, o resultado a longo prazo pode ser influenciado negativamente por fatores de risco perioperatórios. O risco de reoperação é maior em pacientes mais jovens com regurgitação mitral residual e sem anuloplastia anular.

1 Introdução

O conceito de correção da regurgitação mitral pela eliminação do local de vazamento foi introduzido por Merendino et al. em 1959 com sua técnica de anuloplastia póstero-medial. Em 1969, Carpentier propôs uma técnica padronizada de reparação mitral que, como um princípio-chave, diminui a tensão no aparelho subvalvar ainda doente. Grande número de estudos mostrou que o reparo da regurgitação mitral degenerativa oferece uma mortalidade operatória reduzida e uma melhor sobrevida livre de eventos, quando comparado à troca da valva mitral. Isto levou a um aumento no uso de técnicas de reparo sobre a troca em muitos ambientes como reumático, infeccioso e doença isquêmica da valva mitral. A sobrevida de 20 anos de Kaplan-Meier após a correção da regurgitação mitral degenerativa foi de 48% (IC 95%: 40-57%), que é semelhante à sobrevida de uma população normal com a mesma estrutura etária. A sobrevida em dez anos da cirurgia da valva mitral redo varia de 72% a 90%. Os fatores de risco que influenciam os resultados precoces e tardios dos pacientes com regurgitação mitral devem ser avaliados para ajudar na tomada de decisão perioperatória para um manejo ideal. Excelente resultado a longo prazo já é descrito por mãos experientes, mas poucos dados existem para definir parâmetros prognósticos valiosos durante o período perioperatório para resultados a longo prazo. Além da experiência cirúrgica, a seleção do paciente e a indicação correta para o reparo da valva mitral (MVR) podem influenciar significativamente os resultados a longo prazo. A esse respeito, planejamos o presente estudo para identificar as variáveis que, em nossa experiência, estavam associadas a um risco aumentado de resultado adverso a longo prazo.

2 Pacientes e métodos

2,1 Características dos pacientes

Esta série incluiu os primeiros 175 pacientes consecutivos (idade média: 64 anos) que foram submetidos à RVM em nossa instituição de janeiro de 1986 a dezembro de 1998. Qualquer RVM feita como procedimento isolado ou associada a qualquer outro procedimento cardíaco foi incluída neste estudo. Os dados das variáveis pré, intra e pós-operatórias foram coletados retrospectivamente de nosso banco de dados e dos prontuários dos pacientes por um único investigador (MAR). Os dados demográficos e operatórios estão resumidos na Tabela 1 .

2.2 Procedimentos cirúrgicos

Operações foram realizadas através de esternotomia mediana, canulação aorto-bicaval e a técnica padrão de circulação extracorpórea com hipotermia moderada (30-32 °C). A proteção miocárdica foi obtida com cristalóide anterógrado intermitente ou cardioplegia sangüínea fria combinada com resfriamento tópico. O ecocardiograma transesofágico intra-operatório foi realizado rotineiramente antes e após a correção desde 1º de janeiro de 1992.

A valva mitral foi exposta através de atriotomia esquerda padrão. A análise valvar após a classificação funcional de Carpentier mostrou movimentação normal do folheto (tipo I) em 37 pacientes (21%). A maioria dos pacientes (n = 131, 75%) teve prolapso de cúspide posterior com ruptura de uma ou mais cordas (tipo II). Finalmente, o movimento do folheto restrito (tipo III) foi diagnosticado em sete pacientes (4%). A técnica de reparo foi basicamente padronizada com ressecção quandrangular do folheto posterior prolapsado e plicatura anular com sutura Prolen 3-0 sem plastia deslizante; a anuloplastia foi realizada com anel Carpentier-Edwards. A anelovalvuloplastia foi realizada em 122 (70%) pacientes, a anuloplastia isolada em 35 (20%) e a valvoplastia sem anel protético em 18 (10%) pacientes, pois o anel posterior foi encontrado não dilatado durante a inspeção valvar de rotina. Em 57 (32%) pacientes, outro procedimento cardíaco foi associado à VMR, 30 (17%) tiveram revascularização do miocárdio (RM), 23 (13%) tiveram procedimento valvar complementar e 4 (2%) tiveram tanto revascularização do miocárdio quanto operação valvar. No pós-operatório imediato, todos os pacientes foram anticoagulados com dose moderada de heparina IV seguida de anticoagulação oral com acenocumarol (Novartis, Basiléia, Suíça) por 3 meses, a menos que os pacientes tivessem outra válvula protética ou fibrilação atrial crônica que indicasse anticoagulação por tempo indeterminado. Os eventos operatórios foram definidos como aqueles que ocorreram dentro de 30 dias após a cirurgia ou por mais tempo se foi durante a mesma hospitalização. A qualidade do reparo foi considerada bem sucedida quando o ecocardiograma transtorácico precoce mostrou apenas uma incompetência mitral residual trivial (IVM) de 0-1/4, aceitável quando o escore de eco foi 2/4, e falhou quando o escore foi 3-4/4,

2,3 Seguimento

Dados sobre o resultado a longo prazo foram obtidos através de questionários dirigidos uma única vez ao médico responsável pelos pacientes (taxa de resposta 82%) e por entrevista telefônica com todos os pacientes vivos e familiares ou vizinhos em caso de óbito. Mais informações sobre complicações foram obtidas a partir de relatórios hospitalares e atestados de óbito do Departamento Federal de Estado Civil Suíço. No final, 8 entre 175 pacientes foram definitivamente perdidos. O acompanhamento foi assim 95,4% completo e representou 728 pacientes-anos com uma média de 8,7 anos e uma variação de 2,3 a 18,1 anos.

Usamos as diretrizes publicadas para relatar a morbidade e mortalidade relacionadas à valvulopatia valvar após a operação cardíaca da STS/AATS . Os eventos valvulares adversos relatados foram todos claramente cardíacos, morte súbita ou reoperações devido a complicações valvares.

2.4 Análise estatística

Análise de dados foi feita com base na intenção de tratamento e foi realizada usando um pacote de software estatístico JMP (JMP v. 5.1) do SAS Institute Inc. (SAS Institute Inc.). (Cary, NC 27513, EUA) em um computador Macintosh. Variáveis contínuas foram fornecidas como média ± DP e comparadas com o teste t de Student para variáveis paramétricas e Wilcoxon para variáveis não paramétricas. Os dados categóricos foram analisados de forma univariada pelo teste χ2-test ou pelo teste exato de Fischer. Sobrevida atuarial e ausência de reoperação foram calculadas pelo método de Kaplan-Meier e comparadas de forma univariada utilizando a estatística de log-rank. Para identificar fatores de risco independentes significativos que influenciam a mortalidade tardia, todos os fatores com significância inferior a 0,1 foram incluídos na análise multivariada. A razão de risco e os intervalos de confiança de 95% foram calculados usando um modelo de risco proporcional de Cox. Um valor de p inferior a 0,05 foi então considerado estatisticamente significativo.

3 Resultados

Usando a abordagem clássica de Kaplan-Meier, a ausência de mortes e reoperações precoces e tardias combinadas foi de 96 ± 1% na sobrevida de 1 ano, 86 ± 3% na sobrevida de 5 anos e 61 ± 8% na sobrevida de 10 anos (Fig. 1 ).

3,1 Mortalidade precoce

Seis pacientes (3,4%) morreram peri-operatoriamente do tempo do OU até o 22º dia de pós-operatório (DOP). Dois óbitos foram devidos a choque cardiogênico grave, um de hemorragia intratável grave, um de tamponamento tardio não diagnosticado, uma embolia pulmonar maciça em uma Testemunha de Jeová, e um com falência de múltiplos órgãos secundários à pneumonia por Pseudomonas aeruginosa. A análise multivariada mostrou que a RM isquêmica e o estado funcional da NYHA IV foram fatores de risco independentes para mortalidade precoce.

3,2 Mortalidade tardia

A mortalidade geral foi de 12,6% (22/175). Seis pacientes haviam morrido perioperatoriamente, o que deixou 169 pacientes para acompanhamento a longo prazo. Houve 16 óbitos tardios (9,1%). A análise atuarial de Kaplan-Meier mostrou uma sobrevida de 96 ± 1% em 1 ano, 88 ± 3% em 5 anos e 69 ± 8% em 10 anos. A maioria dos pacientes que faleceram estava nas classes III e IV da NYHA e 75% foram óbitos cardíacos com oito cardiopatias isquêmicas terminais, dois óbitos súbitos e duas falhas cardíacas (Fig. 2 ).

Análise univariada (Tabela 2 ) demonstrou que idade superior a 60 anos, insuficiência cardíaca congestiva residual, etiologia isquêmica, procedimento de anuloplastia isolada, operações associadas à valvular, RM residual, maior tempo de pinçamento aórtico e maior duração da CEC estavam significativamente relacionados a menores taxas de sobrevivência. Anulovalvuloplastia e doença valvar degenerativa foram associadas a maior sobrevida.

Por análise multivariada, Os preditores independentes da diminuição da sobrevida a longo prazo foram os residuais classe III e IV da NYHA, MR isquêmica, MR funcional e fração de ejeção pré-operatória. Fatores independentes de óbitos tardios estão listados na Tabela 4.

3.3 Fatores preditivos de reoperação

Freedom de reoperação foi 99% ao 1 ano, 97 ± 2% ao 5 anos e 88 ± 6% ao 10 anos. A taxa anual linearizada de falência valvar está aumentando progressivamente com os anos de pós-operatório passando de 0,8% paciente-ano para 1,6% paciente-ano. Houve quatro reoperações relacionadas à valva de 2 a 95 meses de pós-operatório e um transplante cardíaco para cardiomiopatia dilatada terminal com regurgitação valvar residual progressiva 24 meses após a correção inicial da valva mitral. As duas primeiras operações (segunda e terceira OMP) foram devidas a falha técnica com ruptura de folheto e vazamento de sutura anular. As duas últimas (52ª e 95ª OMP) tiveram ruptura de folheto posterior e dilatação progressiva do anel posterior devido à ausência de implante de anel protético. Todos foram regurgitação mitral degenerativa.

Os fatores significativos para riscos de reoperação estão resumidos na Tabela 3 .

Por análise multivariada, Os preditores independentes de maior risco de reoperação foram pacientes com menos de 60 anos, a ausência de anel protético e a presença de insuficiência mitral pós-operatória de 7 dias superior ao grau I. (Tabela 4 ).

4 Discussão

4.1 Resultado a longo prazo

Desde a introdução de técnicas padronizadas para reconstrução mitral por Carpentier, Duran e colegas de trabalho, a plastia mitral tornou-se o tratamento cirúrgico de escolha para regurgitação mitral. Preditores independentes de mortalidade após qualquer procedimento mitral como envelhecimento, classe funcional NYHA IV, sexo feminino, diabetes, doença arterial coronária, ataque isquêmico transitório prévio e comprometimento renal já foram descritos. Nossos resultados de sobrevida a curto e longo prazo foram semelhantes aos obtidos em um estudo recente, com sobrevida de 10 anos de 68 ± 2%. Nossa mortalidade global foi de 12,5% na plastia da valva mitral para qualquer etiologia; isto é bastante semelhante aos resultados encontrados na literatura variando entre 4,5% na Itália e 18% no Alabama .

O principal achado deste estudo é a identificação de fatores perioperatórios associados a um resultado tardio subótimo, que ajudam na tomada de decisão perioperatória para melhorar o manejo em ambientes complicados. A etiologia da RM tem um papel importante. Temos mostrado que a RM degenerativa é um fator que influencia positivamente o resultado tardio, enquanto a isquemia (RMI) e a regurgitação mitral funcional (FMR) atuam negativamente no prognóstico a longo prazo. A regurgitação mitral isquêmica é a segunda causa mais comum de cirurgia mitral nos países ocidentais, com forte impacto na sobrevida tardia. Em nossos casos, a correção foi realizada devido à dilatação anular, enquanto em pacientes com alteração do movimento da cúspide a válvula havia sido substituída. A RMI continua sendo objeto de muito debate e importantes insights só recentemente foram obtidos sobre os mecanismos fisiopatológicos subjacentes à condição. Foi provado que a dilatação anular é apenas uma das causas da RMI, enquanto a amarração da cúspide, o deslocamento do músculo papilar e o remodelamento ventricular desempenham papéis importantes. Em um estudo comparando reparo versus reposição, a mortalidade tardia não foi estatisticamente diferente com uma probabilidade de sobrevivência global de 67 ± 7% aos 5 anos após o reparo versus 73 ± 9% após a reposição. De fato, na RMI, a sobrevida a longo prazo depende das condições pré-operatórias do ventrículo esquerdo e dos mecanismos fisiopatológicos subjacentes como fração de ejeção pré-operatória e hipertensão pulmonar pré-operatória, e não da escolha do procedimento operatório. É perceptível que a revascularização por si só não elimina os efeitos negativos a longo prazo da RMI, mesmo leve .

Regurgitação mitral funcional, definida como a falha da valva mitral em prevenir o refluxo sistólico na ausência de doença valvar estrutural ou intrínseca significativa, tem sido associada em 11 (48%) dos 23 pacientes com substituição da valva aórtica por estenose aórtica. Poucos trabalhos tratam deste problema. Ruel et al. mostraram que a FMR significativa (>2+), o aumento da idade, a diminuição da função ventricular e a fibrilação atrial tiveram efeitos adversos independentes sobre a mortalidade. Esta demonstração pleiteia uma grande parte do aumento do risco de mortalidade encontrado em nosso estudo com FMR.

Nosso estudo também confirma que, apesar da preservação do aparelho mitral, a disfunção ventricular esquerda continua sendo uma das principais causas de má evolução a curto prazo para pacientes idosos que sofrem de má função cardíaca, representada por baixa FEVE ou classe funcional residual III e IV, e menor sobrevida tardia de pacientes idosos com operação valvular ou coronariopatia associada.

4.2 Reoperação

Em pacientes com doença valvar mitral degenerativa, a correção valvar pela técnica de Carpentier é o padrão ouro para correção cirúrgica da regurgitação mitral e tem proporcionado excelentes resultados a longo prazo. Braunberger et al. recentemente relataram os resultados a muito longo prazo da plastia valvar em insuficiência mitral não reumática. Em pacientes com prolapso da cúspide posterior isolada, a liberdade de 10 e 20 anos de reoperação foi de 98,5% e 96,9%, respectivamente. Nos pacientes com prolapso anterior isolado, foi de 86,2% e 86,2%, respectivamente. Finalmente, no prolapso da bilequeta, foi de 88,1% e 82,6%, respectivamente. Estes dados confirmam os excelentes resultados das técnicas de reparo padrão de Carpentier e sua estabilidade durante um longo período de tempo. Como este estudo reflete o início de nossa experiência, a maioria dos reparos foi feita em prolapso posterior isolado e ruptura de cordas. Nossos bons resultados são comparáveis com os de Perier et al. . Embora a durabilidade do reparo seja boa nestes pacientes, alguns necessitarão de reoperação tardia para disfunção mitral recorrente. As causas de falha no reparo da valva mitral podem ser classificadas como relacionadas ao procedimento (deiscência de sutura, operação inicial incompleta, ruptura de cordas previamente encurtadas) ou relacionadas à valva (doença progressiva, endocardite). Numerosos estudos têm documentado uma alta proporção de falha no reparo relacionado ao procedimento e poucos como Flameng et al. relataram a taxa linearizada de falha relacionada à valva. Estes autores demonstraram que apenas 50% dos pacientes permanecem livres de mais do que a incompetência mitral trivial aos 7 anos após a correção. Sua taxa de recorrência linearizada de regurgitação >1/4 de 6,9% ao ano e de regurgitação >2/4 de 2,5% ao ano foram comparáveis com nossa taxa de recorrência >2/4 de 1,6% ao ano. Estes achados sugerem fortemente uma progressão do processo degenerativo com o tempo. Isto não é surpreendente porque as alterações mixóides não são totalmente adquiridas, mas também geneticamente determinadas. Achados fisiopatológicos como o conteúdo de glicosaminoglicanos nas células valvares podem ajudar a explicar porque uma incidência progressiva de RM é encontrada após reparo inicial adequado .

Regurgitação residual no ecocardiograma intra-operatório foi identificada por Mohty et al. como um fator importante associado com o aumento significativo do risco de reoperação. No presente estudo, constatamos que regurgitação residual maior que grau 1/4 no TTE pós-operatório de rotina, ausência de inserção do anel protético durante o procedimento e idade inferior a 60 anos foram todos preditores independentes de cirurgia valvar mitral redo tardia. Embora todos os pacientes que necessitaram de uma reoperação tivessem uma etiologia degenerativa, este fator não foi um preditor independente em nossa análise multivariada. No início do nosso experimento não verificamos a correção com a OE perioperatória, e apenas falharam nas investigações ecocardiográficas pós-operatórias. Desde 1992, o uso rotineiro da OE perioperatória ajudou o cirurgião a selecionar pacientes para o reparo da valva mitral e deu verificação imediata da qualidade do reparo. O prolapso da cúspide anterior foi reconhecido na série Carpentier como um risco independente para reoperação. Como este estudo reflete nossa experiência inicial em VMR, os operadores foram muito cautelosos na seleção de pacientes para o reparo valvar. Nós usamos a definição um tanto pragmática de Fasol e Mahdjoobian que é baseada na aparência bruta da válvula. Embora tenhamos feito uma tentativa de definir as diferentes formas de doença valvar degenerativa, principalmente a doença de Barlow e a deficiência fibroelástica. Como realizamos reparo apenas se o processo degenerativo envolvesse menos de 50% dos folhetos (regra geral de 50%), tivemos apenas reparo anedótico dos folhetos anteriores evitando a análise estatística deste subgrupo.

A valvuloplastia de Gérbode sem reforço do anel protético também é um marcador de reoperação. Nossa escolha foi dada ao anel de Carpentier, mas a ancoragem apertada de qualquer tipo de reforço anular impediu uma alta taxa de progressão da regurgitação mitral e subsequente necessidade de reoperação, conforme descrito em recente estudo alemão .

Em nosso coletivo, todos os pacientes reoperados sofreram de regurgitação mitral degenerativa, todos tinham RM residual trivial a aceitável aos 7 dias de controle ecocardiográfico pós-operatório, e todos tinham menos de 60 anos na primeira operação.

Aven se, ao nosso conhecimento, nenhum paciente reoperado tinha síndrome de Marfan ou traço de deficiência fibro-elástica, não podemos excluir, devido à taxa estatisticamente maior de reoperação por pacientes mais jovens, observada em nossa análise multivariada, que uma doença hereditária os predispôs à progressão da regurgitação após a cirurgia, devido à má “qualidade” de seus tecidos .

4.3 Limitação do estudo

A maior limitação do presente estudo é que a maioria das informações foi coletada retrospectivamente, um processo que pode reduzir a validade de alguns dados. No entanto, foi dada particular atenção aos métodos utilizados no acompanhamento através do exame minucioso dos arquivos hospitalares e da precisão dos questionários com uma entrevista dobrada com os médicos. Foi dada ênfase especial à definição precisa da causa de morte tardia, pois a maioria dos pacientes falecidos não tinha necropsia. O poder estatístico, ao analisar covariantes em certos subgrupos, como endocardite, foi baixo devido ao pequeno número de pacientes e eventos. Além disso, os achados deste estudo, como em qualquer coorte observacional, podem não ser necessariamente generalizáveis a todos os pacientes com plastia mitral.

5 Conclusão

O tratamento peri-operatório dos pacientes submetidos à plastia mitral poderia ser potencializado pelo acúmulo de conhecimentos específicos. A plastia da valva mitral tem muitas vantagens e melhora o resultado da cirurgia para regurgitação mitral. Entretanto, a idade avançada, a origem isquêmica e funcional da RM, a operação valvar suplementar e a má função ventricular (NYHA IV ou baixa FE) foram considerados fatores de risco independentes de pior evolução para esses pacientes. As taxas de reoperações foram muito influenciadas pela idade mais jovem na operação, regurgitação mitral significativa persistente (≥2+) e ausência de implante de anel protético.