Abstract
Em casos de CCR com envolvimento hepático, sabe-se que a hepatectomia parcial proporciona uma melhor chance de sobrevivência para os pacientes. Por esta razão, considera-se necessária a ressecção completa com margem cirúrgica clara para se obter um resultado favorável. A manobra de pendurar o fígado anterior foi extremamente útil durante a hemihepatectomia neste tipo raro de CCR. Um homem de 63 anos de idade foi diagnosticado com um grande carcinoma de células renais direitas. O tumor media 10 cm de diâmetro com trombo tumoral em direção à veia cava inferior (VCI). Além disso, observamos infiltração direta no fígado. Tentamos uma embolização pré-operatória da veia porta (EPI) para preservar o volume e função hepática residual após lobectomia direita. Após a EPI, o volume ressecado diminuiu de 921 cm3 (71%) para 599 cm3 (53,4%). Durante o procedimento, uma sonda nasogástrica foi colocada no espaço retro-hepático para manobra de suspensão hepática de acordo com a manobra original de Belghiti após dissecção da artéria e veia renal. Após a transecção do parênquima hepático expondo a veia cava, as veias hepáticas direitas foram transgredidas com segurança usando grampeador vascular; nefrectomia direita e hemihepatectomia foram realizadas. A paciente se recuperou sem complicações hepáticas ou urinárias pós-operatórias e permaneceu livre de recidivas locais e de novas metástases por 18 meses.
1. Introdução
Aproximadamente 20-30% dos pacientes com carcinoma de células renais (CHCR) são relatados com metástase no momento do diagnóstico e metástase à distância após intervenção cirúrgica para tumor primário. A indicação para os pacientes com CHCR metastático (CCRM) permanece controversa. Conti et al. relataram que a mediana de sobrevida entre os pacientes que receberam nefrectomia citoreductiva melhorou de 13 para 19 meses na era da terapia orientada, enquanto a sobrevida entre os pacientes que não receberam nefrectomia citoreductiva aumentou ligeiramente (de 3 para 4 meses) . Por outro lado, a intervenção cirúrgica é realizada para CCRs localmente avançadas. No caso de CCR envolvendo órgãos adjacentes, a remoção em bloco dos rins e órgãos envolvidos é necessária para o controle do câncer. Em casos de envolvimento hepático, a hepatectomia parcial proporciona uma melhor chance de sobrevivência; portanto, a ressecção completa com margem cirúrgica clara é necessária para se obter um resultado favorável. Entretanto, no caso de hepatectomia de grande volume, a taxa de insuficiência hepática é relatada como relativamente alta na ausência de manipulação pré-operatória para preservar o volume e a função hepática. Em particular, a hepatectomia maior após quimioterapia multi-droga por períodos mais longos levou a um alto risco de morbidade e mortalidade pós-hepatectomia no caso de metástases hepáticas originadas por carcinoma colorretal. A embolização pré-operatória da veia porta (EPV) é uma intervenção radiológica ideal induzindo hipertrofia do fígado remanescente para evitar a insuficiência hepática pós-operatória. Esta estratégia perioperatória de dois passos de PVE e hepatectomia maior é necessária no caso de ressecção combinada com nefrectomia direita e quimioterapia neoadjuvante também para grandes CHCRs. Embora a mobilização do lado lateral do fígado direito seja um procedimento padrão, é difícil de se mobilizar no caso de um grande CCR estar envolvido e o fígado direito ser levantado em direção à parede abdominal ventral ou diafragma. Uma abordagem alternativa segura para hepatectomia direita com nefrectomia é, portanto, necessária para evitar o risco operatório de hemorragia maciça. A abordagem anterior aplicando a manobra de suspensão hepática (LHM) tem sido relatada como uma opção útil para tais casos .
No presente relato, experimentamos um caso raro de CHCR em estágio avançado com invasão hepática direta. Relatamos aqui que uma cirurgia colaborativa bem planejada com cirurgiões hepáticos foi realizada com sucesso, combinando a quimioterapia neoadjuvante mais recente, o PVE pré-operatório e a abordagem anterior com LHM.
2. Apresentação do Caso
Um homem de 63 anos de idade apresentado a um hospital privado queixando-se de hematúria bruta assintomática. A tomografia computadorizada (TC) mostrou um tumor hipervascular afetando o rim direito. O tumor media 10 cm de diâmetro com trombo tumoral em direção à veia cava inferior (VCI) (Figura 1(A)). Além disso, foi observada infiltração direta no fígado (Figura 2(a)). Metástases linfonodais regionais, metástases pulmonares múltiplas (Figura 1(B)) e metástases intramusculares do músculo femoral esquerdo (Figura 1(F)) também foram observadas (estadiamento clínico de T4N1M1). A paciente foi encaminhada ao nosso hospital para tratamento. Inicialmente, a indicação da nefrectomia citoreducativa era questionável; portanto, administramos tratamento pré-cirúrgico de axitinibe de acordo com nosso protocolo previamente descrito. O tratamento de um mês permitiu reduzir o trombo tumoral e o encolhimento do local primário (Figura 1(C)); entretanto, a invasão hepática havia progredido (Figura 2(b)). As metástases pulmonares e intramusculares eram controláveis (Figuras 1(D) e 1(G)). Apesar do aumento da dose de axitinibe, a infiltração hepática foi piorada aos 2 meses de tratamento inicial (Figura 2(c)). Portanto, considerou-se intervenção cirúrgica imediata com nefrectomia direita em bloco e hemihepatectomia. Após discussão com os cirurgiões hepáticos, tentamos um PVE perioperatório para preservar o volume e função hepática residual após a lobectomia direita (incluindo tumor invadido) em consideração à deterioração funcional hepática induzida por quimioterapia e alto risco de hepatectomia importante.
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A política do Departamento de Cirurgia em nosso instituto requer que a taxa de retenção de verde de indocianina aos 15 minutos (ICGR15) seja determinada pré-operatoriamente para que o fígado seja ressecado usando a fórmula descrita por Takasaki et al. O volume hepático ressecado estimado, excluindo o volume do tumor (cm3), é medido por tomografia computadorizada. A presente análise volumétrica foi realizada utilizando Synapse Vincent Work Station (Fujifilm Medical Co., Tóquio, Japão). Essencialmente, nos casos em que o volume ressecado permitido é menor que o volume estimado, ou o volume estimado é maior que 65% no fígado normal, o PVE pré-operatório é selecionado. No presente caso, a ICGR15 foi de 5,7% e a avaliação abrangente da função hepática foi Child-Pugh grau A. O volume hepático ressecado estimado foi de 921 cm3 (71% de todo o fígado) (Figura 3(a)). A EPI foi realizada por 2 radiologistas intervencionistas. As substâncias utilizadas para embolização foram 4 folhas de gelatina lipiodol, Serescue (Nihon-Kayaku Co., Tokyo, Japão), misturadas em meios de contraste, e 2 microbobinas permanentes foram posteriormente colocadas nas veias portal direita. O pós-PVE grosseiro foi sem problemas, o volume ressecado foi reduzido de 921 cm3 para 599 cm3 (53,4 % de todo o fígado), e um aumento no volume do fígado esquerdo remanescente de 523 cm3 (46,6 %) foi alcançado no 14º dia após a PVE (Figuras 3(b) e 3(d)). A ICGR15 pré-operatória foi ligeiramente piorada em 18%; entretanto, o volume ressecado permitido pela fórmula de Takasaki foi mantido. A operação programada foi realizada no 35º dia após a EPI, após um período de 3 dias de repouso medicamentoso.
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O paciente foi colocado na posição hemilateral esquerda. A incisão toracoabdominal foi feita através do 9º espaço intercostal acompanhada de incisão da linha média abdominal superior. Os cirurgiões urológicos primeiro mobilizaram o cólon ascendente, transverso e duodeno, e a artéria renal direita foi dissecada na região interaortocaval. O exame ultra-sonográfico intra-operatório revelou que um trombo tumoral encurtado permaneceu dentro da veia renal e dissecção da veia renal direita. Devido à conexão estreita entre o rim e o fígado e a confirmação da conexão do tumor com o lado direito da veia cava, fomos incapazes de realizar a mobilização hepática comum nesta fase. Nesta fase, os cirurgiões hepáticos foram destacados. A colocação da sonda nasogástrica no espaço retro-hepático para LHM foi realizada de acordo com a manobra original de Belghiti (Figura 3(c)) . Antes da transecção, a artéria hepática direita e a veia porta foram ligadas e divididas após a confirmação da invasão tumoral no fígado. A transecção hepática na linha média do fígado foi facilmente realizada sob oclusão intermitente do influxo hepático (três sessões a intervalos de 15 minutos) e hemiclampia contínua da veia cava infra-hepática através da manutenção da pressão venosa central a 8 mmHg. Após a transecção do parênquima hepático expondo a veia cava, as veias hepáticas direitas foram transgredidas com segurança usando grampeador vascular. Finalmente, os cirurgiões urológicos realizaram a ressecção parcial com fechamento direto da veia cava infiltrada pelo tumor sob boa visão operatória e eventualmente conseguiram a ressecção combinada do rim direito e do fígado direito. Não foi observada invasão aparente de outro tecido retroperitoneal, exceto para a glândula adrenal direita. O tempo total de operação foi de 8 horas e 47 minutos, e o volume total de sangramento foi de 2370 ml. O paciente se recuperou sem complicações hepáticas ou urinárias pós-operatórias e permaneceu livre de recidiva local e de nova metástase por 18 meses (Figuras 1(E) e 1(H)). O tratamento com inibidor da tirosina quinase foi iniciado um mês após a cirurgia.
2,1. Achados Patológicos
O tumor foi composto de células poligonais atípicas (Fuhrman grau 2) com citoplasma claro proliferando principalmente de forma sólida ou aninhada (Figura 4(c)), e arquitetura papilar também foi observada em parte do tumor. Os achados patológicos foram compatíveis com o CCR de células claras. As células tumorais se infiltraram diretamente na veia renal, pélvis renal, glândula adrenal direita e fígado (Figuras 4(a)-4(b)). A diferença patológica aparente entre o local primário e a frente de invasão não foi confirmada (Figura 4). Necrose foi observada em aproximadamente 50% do tumor com organização dos vasos obstruídos de médio porte, sugerindo o efeito do tratamento pré-cirúrgico (Figura 4). Não foi observada infiltração aparente de células cancerosas em veia cava.
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3. Discussão e Conclusões
3.1. PVE
Kinoshita et al. introduziram a embolização pré-operatória da veia porta para prevenir a insuficiência hepática pós-hepatectomia. O princípio básico envolveu a oclusão de um ramo do fluxo portal, o que posteriormente levou à atrofia hepática ipsilateral e à hipertrofia contralateral compensatória. Makuuchi et al. introduziram primeiramente este conceito na prática clínica rotineira em pacientes com doença hepática colestática, hepatite crônica ou cirrose para aumentar o número de pacientes adequados para a cirurgia curativa . A segurança da EPI foi clarificada e a indicação da EPI foi alargada a qualquer ressecção importante que necessite de manipulação pré-operatória para aumentar o volume hepático . De fato, a EPP tem sido relatada para reduzir o risco de insuficiência hepática pós-operatória após hepatectomia parcial em muitos casos, e as mudanças funcionais reais no fígado remanescente parecem ser maiores em comparação com as mudanças morfológicas volumétricas. No caso atual, o procedimento de EVP foi realizado sob anestesia local. O ramo esquerdo da veia porta foi puncionado com uma agulha de punção de colangiodrainage (PTCD) transhepática percutânea 18G/15 cm (agulha CX-PTC, Gadelius Medical K. K., USA) com ultra-som. Após a punção bem sucedida da veia porta, microcatéter (Carnelian® ER, TOKAI MEDICAL PRODUCTS, Japão) e Microguidewire (FATHOM™-16, Boston Scientific, EUA) foram colocados na veia porta através do tubo plástico externo da agulha PTC. Após a inserção do microcateter na veia portal direita, a embolização foi realizada por injeção de esponja de gelatina (Serescue®, Nihon-Kayaku Co., Japão) gel com óleo iodado (Lipiodol®, Guerbet, França) e 2 microbobinas. Como resultado, os restos hepáticos propostos aumentaram de 30% para 43,9% durante um período de um mês. Além disso, a função hepática remanescente favorável foi preservada após a cirurgia. Para o nosso conhecimento, este caso é o primeiro relato de EPP indicado ao CCR na literatura inglesa.
3,2. Manobra de suspensão hepática
A cirurgia combinada de nefrectomia e lobectomia direita é necessária para casos com CHCR localmente avançado que se infiltrou diretamente no lobo direito do fígado. Convencionalmente, o fígado direito é mobilizado completamente durante esta cirurgia; entretanto, esta técnica é aplicada preferencialmente para casos em que a mobilização hepática é arriscada ou difícil, casos como um grande tumor hepático, tumor que invade os vasos ou órgãos circunvizinhos. No nosso caso, um grande tumor renal estava fortemente ligado ao fígado direito, ao tecido retroperitoneal circundante e à veia cava, e o espaço de elevação não pôde ser obtido devido à limitação criada pelo arco costal; portanto, a mobilização convencional não pôde ser realizada. Para a ressecção combinada do rim e fígado, optou-se por uma abordagem anterior utilizando uma manobra de suspensão hepática (uma sonda nasogástrica de 8Fr foi utilizada para suspensão hepática), como relatado por Belghiti et al. Como resultado, a ressecção em bloco foi realizada com sucesso, sem complicações intra-operatórias graves. Este relato é o quarto caso de ressecção de CEC grande por via anterior usando a manobra de suspensão hepática .
3,3. Indicação de Nefrectomia Citoreductiva para Pacientes com RCCM na Era da TKI
O prognóstico dos pacientes com RCCM é relatado como pobre (taxas de sobrevida de 5 anos não excedem 30%) apesar da melhora dos agentes, incluindo TKI ou inibidores do ponto de controle imunológico na última década. A indicação para os pacientes com mRCC continua controversa. Conti et al. relataram que a mediana de sobrevida entre os pacientes que receberam nefrectomia citoreductiva melhorou de 13 para 19 meses na era da terapia orientada, enquanto a sobrevida entre os pacientes que não receberam nefrectomia citoreductiva aumentou ligeiramente (de 3 para 4 meses) . Outro estudo sugeriu que pacientes jovens do sexo masculino com oligometástases e bom desempenho poderiam se beneficiar da cirurgia citoreductiva. No entanto, todos os estudos foram retrospectivos, e aguardamos o resultado de um estudo prospectivo em andamento. No nosso caso, o tumor primário e sítios metastáticos foram diminuídos e o trombo tumoral foi encurtado pelo tratamento pré-cirúrgico com axitinibe; entretanto, o tamanho da secção intra-hepática (frente de invasão) do CCR foi aumentado. A discrepância do efeito do tratamento é às vezes observada em pacientes com CCMR. A heterogeneidade dos tratores no CCRR tem sido relatada. Além disso, o microambiente ao redor das células tumorais pode proteger contra o tratamento como um local chamado santuário para as células tumorais. Para tais casos, a intervenção cirúrgica é a única opção para o controle do câncer. Em nosso caso, o tratamento pós-operatório com sorafenibe manteve a doença estável por 6 meses após a cirurgia sem nenhuma nova metástase ou recidiva local.
Realizamos com sucesso a ressecção em bloco do rim direito com grande hepatectomia para CCCR localmente avançado, aplicando preparações pré-operatórias precisas como a mais recente quimioterapia neoadjuvante e PVE eficaz, e habilidades operatórias seguras em colaboração com cirurgiões urológicos e hepáticos e radiologistas. Um plano bem pensado criado para assegurar a inclusão de conhecimentos pré-operatórios e intra-operatórios integrados é necessário para promover resultados bem sucedidos para pacientes em estágio avançado.
A abreviações
| PVE: | Bolização peri-operatória da veia porta |
| RCC: | Carcinoma celular renal |
| IVC: |
Consentimento
Consentimento livre e esclarecido foi obtido para publicação deste relato de caso e imagens acompanhantes do paciente.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não ter conflitos de interesse.
Agradecimentos
Os autores agradecem ao Dr. Takahiro Akioka, Hospital Nozaki Higashi, Miyazaki, Japão, pelo seu parecer clínico.
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