INTRODUÇÃO
A inclinação da relação pressão-volume no final da sístole, denominada Emax por Suga e Sagawa,1 foi considerada para a avaliação do desempenho contrátil em vista de sua sensibilidade às alterações inotrópicas e relativa independência da carga ventricular. Como a determinação do Emax requer a obtenção de curvas de pressão/volume com diferentes cargas, foram feitas tentativas para identificar um índice simplificado em humanos.2 A variação entre a relação pressão sistólica final de repouso e pico de estresse (ESPVR; o índice de Suga) é facilmente obtida durante a ecocardiografia de rotina de estresse e tem sido estabelecida como um índice razoavelmente independente da carga de desempenho contrátil miocárdico3-11 que permite uma estratificação prognóstica mais precisa do que a fração de ejeção em pacientes sem anormalidades induzíveis de movimento da parede.12-15
Entretanto, como a maioria dos índices, a ESPVR não leva em consideração as dimensões diastólicas do ventrículo esquerdo. Suga et al.16 relataram a dependência do tamanho do Emax em condições experimentais e desde então tem sido enfatizado que os índices de função ventricular esquerda (VE) em humanos devem ser normalizados17,18 para permitir comparações da função contrátil entre os pacientes. O presente estudo foi elaborado para relacionar o índice ESPVR obtido durante a ecocardiografia de estresse em repouso e o ΔESPVR (a diferença entre pico e repouso ESPVR) ao volume diastólico final do VE (VDFVE), tanto em controles normais quanto em pacientes.
METHODS
Desde janeiro de 2003, 1142 pacientes foram submetidos à ecocardiografia de estresse em laboratórios de eco de estresse de qualidade controlada.9,11,12,14,19-23 O estudo cumpriu a Declaração de Helsinki. O consentimento informado foi obtido de todos os pacientes (ou seus responsáveis) antes dos testes, e o protocolo do estudo foi aprovado pelo comitê de ética institucional. Os dados do eco de estresse foram coletados e analisados por ecocardiografistas de estresse não envolvidos no atendimento aos pacientes. Os critérios de exclusão foram cardiopatia congênita significativa, imagens insatisfatórias do ventrículo esquerdo em repouso ou durante o estresse, fibrilação atrial ou ecocardiograma de estresse positivo. Da população inicial de 1142 pacientes, 118 foram excluídos para positividade de eco de estresse, 11 para cardiopatia congênita, 18 para fibrilação atrial e 41 para ecocardiografia insatisfatória. Assim, a população do estudo incluiu 891 pacientes, 593 (67%) homens, 298 (33%) mulheres; a idade média foi 63 ± 12 anos e a fração de ejeção média foi de 47% ± 12%, com eco de estresse negativo por critério de movimentação da parede. Os dados foram adquiridos prospectivamente e analisados retrospectivamente. Os pacientes foram categorizados ex-post como: normal, n = 91; cardiomiopatia dilatada idiopática, n = 222; doença arterial coronária conhecida, n = 331 (cardiomiopatia isquêmica dilatada, n = 102; não dilatada, n = 229); testes diagnósticos, n = 162 e hipertensos, n = 85,
O grupo normal foi composto por participantes com função normal do VE em condições basais e no pico de estresse e não estavam recebendo terapia no momento do teste. Os testes diagnósticos consistiram em testes de estresse em pacientes com baixa probabilidade pré-teste de doença arterial coronariana, anormalidades do eletrocardiograma (ECG) em repouso ou eletrocardiografia de exercício, e sem dilatação do VE. O diagnóstico da doença arterial coronária foi baseado na história de infarto do miocárdio ou revascularização coronária e/ou na presença de ≥ 1 estenose coronária angiograficamente documentada > 50%.
O estressor utilizado (exercício, dipiridamol, dobutamina) foi escolhido com base em contra-indicações específicas, instalações locais e preferências do médico. A dobutamina foi o fator de estresse preferencial para avaliação de viabilidade.24
Ecocardiografia bidimensional e monitorização eletrocardiográfica de 12 derivações foram realizadas em combinação com o exercício de bicicleta semissupino, ou dobutamina em altas doses (até 40μg/kg/min), ou dipiridamol em altas doses (84mg/kg/min, acima de 6min), de acordo com protocolos sugeridos pelas diretrizes da Associação Européia de Ecocardiografia24. Durante o procedimento, a pressão arterial e o eletrocardiograma foram registrados a cada minuto. As imagens ecocardiográficas foram avaliadas de forma semiquantitativa, utilizando-se um modelo de escala de 17 segmentos e 4 pontos do ventrículo esquerdo.24 Um índice de movimento de parede foi obtido dividindo-se a soma dos escores individuais dos segmentos pelo número de segmentos interpretáveis. A fração de ejeção do VE (FEVE) foi avaliada pelo método biplano Simpson25. A isquemia foi definida como nova induzida pelo estresse e/ou piora de uma anormalidade de movimento de parede pré-existente, ou resposta bifásica (ou seja, melhora de baixa dose seguida de deterioração de alta dose). Por seleção, todos os pacientes tiveram eco de estresse negativo por critérios de movimento da parede. A melhora do índice de movimento da parede entre o repouso e o pico de estresse indicou viabilidade miocárdica.26
O volume sistólico final do VE (VsfVE) e o VdfVE são obtidos a partir da visão apical de 4 câmaras e 2 câmaras pelo método biplanar Simpson.12,19,25 O VsfVE e o VdfVE são avaliados em repouso e no pico de estresse e normalizados pela divisão por área de superfície corporal. Somente ciclos representativos com ótima visualização endocárdica são medidos e a média de 3 medições é feita. A borda endocárdica é traçada, excluindo os músculos papilares. O quadro com a menor cavidade do VE é considerado como o quadro sistólico final e o quadro capturado na onda R do ECG é considerado como o quadro diastólico final. A pressão sistólica final do VE (mmHg) é obtida como pressão sistólica final do VE = 0,9 × pressão sistólica (mmHg), uma estimativa não-invasiva da pressão sistólica final que prevê com precisão as medidas de loop pressão-volume da pressão sistólica final.27
O ESPVR (mmHg/mL/m2) é obtido como a razão entre a pressão sistólica final e o LVESV indexado para a área da superfície corporal. O ESPVR é determinado em repouso e no pico de tensão. O ΔESPVR é calculado como a variação entre a ESPVR em repouso e a ESPVR no pico de tensão. A ESPVR de repouso, a ESPVR de pico de tensão e o ΔESPVR são construídos offline.11,12,19
Análise estatística
A análise estatística foi realizada utilizando o SPSS 22 para Windows e incluiu estatística descritiva (freqüência e porcentagem de variáveis categóricas e média ± desvio padrão de variáveis contínuas). O teste do qui-quadrado de Pearson com o teste exato de Fisher para variáveis categóricas e o teste de Mann-Whitney para variáveis contínuas para comparações intergrupais foram realizados para confirmar a significância (usando o método Monte Carlo para comparações de pequenas amostras). Para a comparação de variáveis contínuas entre grupos foi utilizada a ANOVA (análise de variância) unidirecional; quando não havia homogeneidade de variância, foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis para amostras não-paramétricas independentes. A relação entre a ESPVR e a VDFVE foi determinada dentro de cada grupo por meio da análise de regressão linear, utilizando o método dos mínimos quadrados. A comparação das médias foi realizada utilizando o teste t. Para todas as análises, foi atribuída significância em P
RESULTADOS
Todos os estudos foram realizados por um cardiologista experiente com experiência documentada em ecocardiografia de estresse e que passou nos procedimentos de controle de qualidade da leitura da ecocardiografia de estresse de acordo com os critérios adotados na Echo Persantine International Cooperative e nos estudos multicêntricos da Echo Dobutamina International Cooperative.26 Por seleção, as medidas bidimensionais dos volumes de VE foram viáveis em todos os pacientes. Por seleção, nenhum teste foi interrompido por causa dos efeitos colaterais limitantes e nenhum teste foi positivo para anormalidades regionais do movimento da parede. Regurgitações mitrais moderadas foram incluídas: 89 (40%) dos 222 pacientes com cardiomiopatia dilatada idiopática, 47 (46%) dos 102 pacientes com cardiomiopatia dilatada isquêmica, e 6 (3%) dos 229 pacientes com cardiopatia isquêmica tinham regurgitação mitral moderada. Os 331 pacientes com coração dilatado com ou sem regurgitação mitral moderada apresentavam FEVE em repouso semelhante (28% ± 7% vs 29% ± 9%, P = ns) e ΔESPVR (0,92 ± 2mmHg/mL/m2 vs 0,87 ± 1,6mmHg/mL/m2, P = ns).
Em 60 pacientes selecionados aleatoriamente, houve excelente concordância interobservador com o método de Bland Altman com média ± desvio padrão para VDFVE em repouso (2.3 ± 18mL; intervalo de confiança de 95%, -38 mL a 34 mL) e no pico de estresse (5,8 ± 16mL; IC95%, -38mL a 26mL), VsfVE em repouso (3,6 ± 23mL; IC95%, -48 a 41mL) e no pico de estresse (0,3 ± 13mL; IC95%, -27 a 27mL). A variabilidade foi menor para VDFVE e VsfVEVE, tanto para a farmacologia quanto para o eco de exercício em baixas freqüências cardíacas (
VFVE e as variáveis relacionadas ao estresse são apresentadas separadamente para o exercício, o dipiridamol e o eco de estresse da dobutamina na Tabela 1, Tabela 2 e Tabela 3. Em repouso, foi observada uma relação inversa para os participantes normais e para cada grupo de pacientes entre a ESPVR e o volume diastólico final (ou seja, quanto maior a cavidade do VE, menor a ESPVR) (Figura 1). A inclinação do índice ESPVR/LVEDV (um marcador da dependência do tamanho da relação pressão sistólica final/volume) foi significativamente diferente entre cardiomiopatia isquêmica dilatada, cardiomiopatia idiopática dilatada e outros grupos, pois a inclinação foi mais acentuada em pacientes sem ventrículo esquerdo dilatado (Figura 1, painéis superiores). Em um dado volume diastólico final, a relação pressão sistólica final média/volume foi maior nos grupos de pacientes não dilatados do que nos grupos de cardiomiopatia isquêmica dilatada e cardiomiopatia idiopática dilatada (Figura 1, painéis inferiores).
Equocardiografia de esforço. Volumes Ventriculares Esquerdos e Estresse…Variáveis relacionadas
| NL | Testes de diagnóstico | HYP | CAD | DC | DCM | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Pacientes, Não. | 32 | 45 | 15 | 44 | 18 | 18 | 18 |
| Idade, y | 46 ± 16 | 58 ± 13 | 64 ± 7 | 63 ± 8 | 68 ± 8 | 66 ± 9* | |
| Índice da partitura de movimento | 1.00 ± 0.00 | 1.04 ± 0.21 | 1.14 ± 0.35 | 1.20 ± 0.33 | 1.97 ± 0.30 | 1.99 ± 0.03* | |
| Custo, bpm | |||||||
| Descanso | 78 ± 13 | 73 ± 14 | 75 ± 17 | 68 ± 13 | 77 ± 11 | 75 ± 13* | |
| Tensão de pico | 142 ± 16 | 127 ± 22 | 114 ± 15 | 114 ± 18 | 114 ± 13 | 113 ± 21* | |
| LVEF, % | |||||||
| Descanso | 62 ± 5 | 59 ± 10 | 54 ± 11 | 57 ± 9 | 33 ± 6 | 31 ± 7* | |
| Tensão de pico | 73 ± 8 | 68 ± 11 | 65 ± 9 | 61 ± 11 | 33 ± 11 | 38 ± 10* | |
| LVESVI, mL/m2 | |||||||
| Descanso | 17 ± 6 | 22 ± 10 | 27 ± 12 | 23 ± 10 | 64 ± 28 | 72 ± 29* | |
| Pico de tensão | 11 ± 3 | 16 ± 8 | 16 ± 7 | 20 ± 11 | 57 ± 25 | 63 ± 31* | |
| LVEDVI, mL/m2 | |||||||
| Descanso | 46 ± 12 | 52 ± 18 | 56 ± 16 | 51 ± 16 | 95 ± 34 | 103 ± 34* | |
| Tensão de pico | 42 ± 10 | 47 ± 14 | 45 ± 11 | 48 ± 16 | 85 ± 27 | 98 ± 37* | |
| End-pressão sistólica (mmHg) | |||||||
| Descanso | 116 ± 14 | 119 ± 19 | 138 ± 20 | 118 ± 15 | 106 ± 22 | 107 ± 16* | |
| Tensão de pico | 182 ± 23 | 171 ± 25 | 181 ± 27 | 169 ± 19 | 133 ± 28 | 124 ± 22* | |
| Índice ESPVR, mmHg/mL/m2 | |||||||
| Descanso | 7.58 ± 3.26 | 7.20 ± 5.13 | 6.59 ± 4.59 | 6.27 ± 3.24 | 2.00 ± 0.96 | 1.68 ± 0.70* | |
| Pico de tensão | 18,51 ± 6,59 | 14,77 ± 9,52 | 13,37 ± 5,97 | 11.83 ± 8,81 | 2,72 ± 1,15 | 2,46 ± 1,40* | |
| ΔESPVR index, mmHg/mL/m2 | 10.93 ± 4.56 | 7.56 ± 6.57 | 6.78 ± 3.20 | 5.56 ± 6.35 | 0.72 ± 0.43 | 0.78 ± 0.78* | |
ΔESPVR, variação entre repouso e pico de estresse ESPVR; DAC, doença arterial coronária; DC, cardiomiopatia isquêmica dilatada; DCM, cardiomiopatia dilatada idiopática; ESPVR, relação pressão sistólica final-volume; HYP, participantes hipertensos; VDFVE, índice de volume diastólico final do ventrículo esquerdo; FEVE, fração de ejeção do ventrículo esquerdo; VSVEVE, índice de volume sistólico final do ventrículo esquerdo; NL, participantes normais.
Sem indicação em contrário, os dados são expressos como média ± desvio padrão.
P
Equocardiografia de esforço com dipiridamol. Volumes Ventriculares Esquerdos e Variáveis Relacionadas com o Stress
| NL | Testes de diagnóstico | HYP | CAD | DCM | |
|---|---|---|---|---|---|
| Pacientes, não. | 33 | 104 | 59 | 140 | 146 |
| Idade, y | 62 ± 12 | 63 ± 11 | 67 ± 12 | 67 ± 10 | 58 ± 12* |
| Índice da partitura de movimento da parede | 1.00 ± 0.00 | 1.01 ± 0.08 | 1.00 ± 0.00 | 1.11 ± 0.23 | 2.30 ± 0.34* |
| Custo, bpm | |||||
| Descanso | 71 ± 12 | 70 ± 13 | 71 ± 12 | 67 ± 12 | 76 ± 17* |
| Tensão de pico | 99 ± 19 | 90 ± 14 | 87 ± 16 | 85 ± 15 | 90 ± 17* |
| LVEF, % | |||||
| Descanso | 59 ± 5 | 61 ± 7 | 60 ± 5 | 59 ± 9 | 28 ± 10* |
| Pico de tensão | 70 ± 7 | 70 ± 9 | 68 ± 8 | 63 ± 10 | 34 ± 13* |
| LVESVI, mL/m2 | |||||
| Descanso | 19 ± 4 | 19 ± 6 | 22 ± 7 | 22 ± 9 | 65 ± 30* |
| Tensão de pico | 12 ± 5 | 15 ± 7 | 18 ± 7 | 20 ± 9 | 56 ± 27* |
| LVEDVI, mL/m2 | |||||
| Descanso | 46 ± 10 | 49 ± 12 | 57 ± 14 | 54 ± 16 | 91 ± 39* |
| Tensão de pico | 42 ± 12 | 49 ± 13 | 56 ± 12 | 53 ± 15 | 85 ± 36* |
| End-pressão sistólica, mmHg | |||||
| Descanso | 126 ± 20 | 122 ± 19 | 134 ± 19 | 128 ± 18 | 119 ± 17* |
| Tensão de pico | 114 ± 17 | 114 ± 19 | 117 ± 19 | 114 ± 21 | 106 ± 17* |
| Índice ESPVR, mmHg/mL/m2 | |||||
| Descanso | 6.94 ± 1.53 | 7.06 ± 2.75 | 6.45 ± 2.26 | 6.72 ± 3.11 | 2.07 ± 1.08* |
| Pico de tensão | 10,34 ± 3,41 | 9,24 ± 4,59 | 7,51 ± 3.50 | 6,62 ± 2,82 | 2,42 ± 1,40* |
| ΔESPVR índice, mmHg/mL/m2 | 3.40 ± 2.75 | 2.17 ± 2.94 | 1.06 ± 2.49 | -0.10 ± 2.39 | 0.35 ± 0.62* |
ΔESPVR, variação entre repouso e pico de estresse ESPVR; DAC, doença arterial coronária; DC, cardiomiopatia isquêmica dilatada; DCM, cardiomiopatia dilatada idiopática; ESPVR, relação pressão sistólica final-volume; HYP, participantes hipertensos; VDFVE, índice de volume diastólico final do ventrículo esquerdo; FEVE, fração de ejeção do ventrículo esquerdo; VSVEVE, índice de volume sistólico final do ventrículo esquerdo; NL, participantes normais.
Sem indicação em contrário, os dados são expressos como média ± desvio padrão.
P
Equocardiografia de estresse por dobutamina. Volumes Ventriculares Esquerdos e Stress-Variáveis relacionadas
| NL | Testes de diagnóstico | HYP | CAD | DC | DCM | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Pacientes, Não. | 26 | 13 | 11 | 45 | 84 | 58 |
| Idade, y | 60 ± 11 | 70 ± 10 | 69 ± 8 | 66 ± 10 | 67 ± 9 | 65 ± 10* |
| Índice da partitura de movimento | 1.00 ± 0.00 | 1.11 ± 0.26 | 1.29 ± 0.41 | 1.31 ± 0.39 | 2.32 ± 0.35 | 2.14 ± 0.34* |
| Custo, bpm | ||||||
| Descanso | 60 ± 5 | 65 ± 7 | 68 ± 19 | 65 ± 9 | 72 ± 14 | 76 ± 15* |
| Tensão de pico | 155 ± 15 | 126 ± 17 | 142 ± 21 | 133 ± 15 | 109 ± 22 | 117 ± 18* |
| LVEF, % | ||||||
| Descanso | 60 ± 6 | 57 ± 9 | 55 ± 9 | 54 ± 9 | 28 ± 6 | 30 ± 7* |
| Tensão de pico | 71 ± 6 | 67 ± 9 | 64 ± 7 | 63 ± 10 | 40 ± 13 | 42 ± 15* |
| LVESVI, mL/m2 | ||||||
| Descanso | 18 ± 5 | 23 ± 9 | 30 ± 13 | 28 ± 12 | 73 ± 26 | 71 ± 29* |
| Pico de tensão | 10 ± 3 | 16 ± 8 | 19 ± 9 | 21 ± 12 | 57 ± 29 | 55 ± 32* |
| LVEDVI, mL/m2 | ||||||
| Descanso | 45 ± 11 | 53 ± 16 | 65 ± 27 | 60 ± 18 | 99 ± 30 | 100 ± 36* |
| Tensão de pico | 36 ± 9 | 47 ± 15 | 51 ± 19 | 55 ± 20 | 91 ± 33 | 90 ± 35* |
| End-pressão sistólica, mmHg | ||||||
| Descanso | 108 ± 7 | 113 ± 14 | 125 ± 16 | 115 ± 14 | 104 ± 17 | 101 ± 22* |
| Tensão de pico | 154 ± 10 | 133 ± 26 | 155 ± 18 | 145 ± 30 | 120 ± 24 | 117 ± 25* |
| Índice ESPVR, mmHg/mL/m2 | ||||||
| Descanso | 6.61 ± 2.17 | 5.71 ± 2.59 | 5.05 ± 2.39 | 4.76 ± 2.03 | 1.62 ± 0.67 | 1.70 ± 0.86* |
| Pico de tensão | 16,72 ± 6,41 | 10,39 ± 5,81 | 10,32 ± 5,70 | 8.92 ± 4,45 | 2,94 ± 2,60 | 3,41 ± 3,50* |
| ΔESPVR índice, mmHg/mL/m2 | 10.12 ± 5.05 | 4.67 ± 4.29 | 5.27 ± 4.69 | 4.16 ± 2.91 | 1.32 ± 2.17 | 1.71 ± 2.86* |
ΔESPVR, variação entre repouso e pico de estresse ESPVR; DAC, doença arterial coronária; DC, cardiomiopatia isquêmica dilatada; DCM, cardiomiopatia dilatada idiopática; ESPVR, relação pressão sistólica final-volume; HYP, participantes hipertensos; VDFVE, índice de volume diastólico final do ventrículo esquerdo; FEVE, fração de ejeção do ventrículo esquerdo; VSVEVE, índice de volume sistólico final do ventrículo esquerdo; NL, participantes normais.
Sem indicação em contrário, os dados são expressos como média ± desvio padrão.
P
Relações entre o ESPVRi e o LVEDVi em repouso. As relações entre o LVEDVi e o ESPVRi são apresentadas separadamente para os pacientes programados para EX (símbolos vermelhos), DIP (símbolos azuis) e DOB (símbolos verdes). Para cada grupo de pacientes, são representados valores de regressão linear. DAC, doença arterial coronária; DC, cardiomiopatia isquêmica dilatada; DCM, cardiomiopatia dilatada idiopática; DIP, eco de estresse dipiridamol; DOB, eco de estresse dobutamina; ESPVRi, índice de relação pressão-volume sistólico final; EX, eco de estresse de exercício; HYP, participantes hipertensos; LVEDVi, índice de volume diastólico final do ventrículo esquerdo; NL, participantes normais; Teste, pacientes de teste diagnóstico.
Na população geral, uma relação inversa entre ESPVR e VDFVE estava presente em repouso (r2 = 0,69, P 2
= 0,56, P 2 = 0,13). O valor ΔESPVR foi maior para indivíduos normais ou quase normais ou hipertensos e menor para pacientes com cardiomiopatia dilatada isquêmica ou não isquêmica. Os valores absolutos de ΔESPVR foram maiores para exercício e dobutamina do que para dipiridamol. No pico de estresse, como no basal, foi observada uma relação inversa para indivíduos normais e para cada grupo de pacientes entre a ESPVR e o volume diastólico final (ou seja, quanto maior a cavidade do VE, menor a relação pressão sistólica final/volume) tanto para os grupos de estresse de exercício, estresse dipiridamol e estresse de dobutamina.
A dependência do volume diastólico final da ESPVR desapareceu e/ou diminuiu significativamente em relação ao repouso quando consideramos o ΔESPVR (Tabela 4). As relações entre o VDFVE e o ΔESPVR são apresentadas separadamente para os grupos de exercícios, dipiridamol e ecos de estresse com dobutamina (Figura 2, símbolos de cores), e para participantes normais e pacientes dentro do grupo de estresse (Figura 2, painéis superior e inferior).
Dependência do tamanho da Relação Pressão/Volume Sistólico Final em Repouso e Durante o Stress
>
| Patientes, n | Rest ESPVR dependência do LVEDV | ΔESPVR dependência do LVEDV | Correlação desfocada de ΔESPVR | Sem correlação de ΔESPVR | De correlação negativa para positiva | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| r | P (2 caudas) | r | P (2 caudas) | |||||||
| NL | ||||||||||
| EX | 32 | -0.785a | -0.240 | .187 | + | |||||
| DIP | 33 | -0.565a | .001 | -0.309 | .080 | + | ||||
| DOB | 26 | -0.756a | >0.418b | .034 | + | |||||
| Teste | ||||||||||
| EX | 45 | -0.688a | -0.224 | .139 | + | |||||
| DIP | 104 | -0.675a | -0.365a | + | ||||||
| DOB | 13 | -0.741a | .004 | –0.351 | .240 | + | ||||
| HYP | ||||||||||
| EX | 15 | -0.681a | .005 | -0.142 | .615 | + | ||||
| DIP | 59 | -0.715a | -0.192 | .145 | + | |||||
| DOB | 11 | -0.792a | .004 | 0.095 | .781 | + | + | |||
| CAD | ||||||||||
| EX | 44 | -0.691a | -0.481a | -0.481a | .001 | + | ||||
| DIP | 140 | -0.726a | 0.258a | .002 | + | + | ||||
| DOB | 45 | -0.821a | >0.726a577a | + | ||||||
| DC | ||||||||||
| EX | 17 | -0.913a | -0.310 | .226 | + | |||||
| DIP | – | |||||||||
| DOB | 84 | -0.840a | -0.435a | + | ||||||
| DCM | ||||||||||
| EX | 18 | -0.783a | -0.602a | .008 | + | |||||
| DIP | 146 | -0.768a | -0.191b | .021 | + | |||||
| DOB | 58 | -0.771a | -0.464a | + | ||||||
ΔESPVR, variação entre repouso e pico de estresse ESPVR; DAC, doença arterial coronária; DC, cardiomiopatia isquêmica dilatada; DCM, cardiomiopatia idiopática dilatada; DIP, Dipiridamole stress echo; DOB, dobutamina stress echo; ESPVR, relação pressão-sistólica final-volume; EX, exercise stress echo; HYP, participantes hipertensivos; VDFVE, volume diastólico final do ventrículo esquerdo; NL, participantes normais; Teste, testes diagnósticos.
P
P
Relações entre ΔESPVRi e o LVEDVi. Para cada grupo de pacientes, são representados valores de regressão linear. As relações entre o LVEDVi e o ΔESPVRi são apresentadas separadamente para os pacientes que foram submetidos a EX (símbolos vermelhos), DIP (símbolos azuis) e DOB (símbolos verdes). O ΔESPVRi, índice de relação pressão-volume sistólico final muda com o estresse; DAC, doença arterial coronariana; DC, cardiomiopatia isquêmica dilatada; DCM, cardiomiopatia dilatada idiopática; DIP, eco de estresse dipiridamol; DOB, eco de estresse dobutamina; EX, eco de estresse de exercício; HYP, hipertensos; LVEDVi, índice de volume diastólico final do ventrículo esquerdo em repouso; NL, normais; Teste, teste diagnóstico de pacientes.
DISCUSSÃO
A relação pressão sistólica final/índice de volume sistólico final (o índice Suga) com o aumento da freqüência cardíaca é facilmente obtida durante a ecocardiografia de rotina de estresse e tem sido estabelecida como um índice razoavelmente independente da carga de desempenho contrátil miocárdico.3-11 Entretanto, como a maioria dos índices, essa relação não leva em consideração as dimensões diastólicas do ventrículo esquerdo.
Relação Pressão/Volume Sistólico Final e Relação Volume Diástrico Final em Repouso
A relação Pressão/Volume Sistólico Final é atualmente reconhecida como um índice relativamente independente de carga de desempenho contrátil miocárdico, mas sua dependência do tamanho ventricular pode limitar seu valor para comparações interpacientes. Foult et al.28 forneceram evidências de que a relação tensão sistólica final/volume é altamente dependente do tamanho da câmara do VE em humanos e que essa dependência difere de acordo com a natureza da doença miocárdica subjacente. Nossos resultados demonstram uma relação linear inversa entre a relação pressão sistólica final/volume e o VDFVE em pacientes com ventrículo esquerdo normal e em pacientes com coração doente. A variação da razão pressão sistólica final/volume foi tal que 2 pacientes cujo valor para o volume diastólico final diferisse em 50% teriam uma diferença de 30% na razão pressão sistólica final/volume ≈. Esta relação provavelmente ocorre porque, enquanto a pressão aórtica é relativamente constante, um ventrículo maior teria um volume sistólico final maior. Assim, a relação pressão/volume sistólico final será menor em um ventrículo grande do que em um coração menor, mesmo que se possa presumir que o desempenho contrátil seja o mesmo. Estes achados concordam com dados anteriores29 mostrando que o ventrículo normal de uma criança tem maior inclinação da relação pressão-volume na sístole final do que o ventrículo normal de um adulto. Portanto, a comparação do estado inotrópico do ventrículo em pacientes com diferentes doenças por meio da relação pressão/volume sistólico final em repouso e provavelmente no pico de estresse é afetada pela dependência desse índice em relação ao tamanho da câmara. Embora esta dependência tenha sido sugerida em relatos anteriores,16-18 não foi confirmada em um grande número de pacientes. O presente estudo incluiu uma grande série de pacientes com ventrículo normal, assim como pacientes com vários tipos de hipertrofia ou dilatação ventricular, ou ambos, e, portanto, fornece dados que podem resolver o problema na avaliação clínica da função do VE.
A dependência do volume diastólico final da ESPVR desapareceu e /ou foi significativamente menor quando consideramos o ΔESPVR. A correlação e significância de Pearson para indivíduos normais e pacientes do grupo de estresse são mostradas na Tabela 4. Consequentemente, o ΔESPVR, ao invés do restante ou do valor do pico ESPVR, apresenta pouca sensibilidade sobre as condições de carga, mas também pouca dependência do tamanho do ventrículo.12,19,22 O ΔESPVR está mais fortemente ligado à resposta hemodinâmica de pico e à função sistólica de estresse, ambos determinantes clínicos centrais da contratilidade do VE e da reserva contrátil.30,31 Estes dados enfatizam a independência do tamanho do ΔESPVR em relação ao repouso ou o valor máximo do ESPVR e sua conseqüência para avaliações comparativas de pacientes.
Há dez anos, o ΔESPVR foi introduzido no laboratório de eco de estresse como uma medida das alterações na contratilidade dependentes da freqüência cardíaca, associadas ou não à estimulação adrenérgica.10,12,19 A viabilidade e a reprodutibilidade das medidas foi consistentemente relatada como muito alta em todos os estudos, com todas as formas de estresse, e em diferentes populações de pacientes – desde cardiomiopatia dilatada isquêmica ou idiopática até insuficiência mitral grave.7,8,12,23
Embora o impacto clínico e científico do eco do estresse se baseie, por muitas boas razões, nos méritos das anormalidades regionais do movimento da parede sobre índices globais insensíveis da função do VE, como a FEVE, a abordagem apelativamente simples ΔESPVR despertou novo interesse pela informação presente em todo o ventrículo esquerdo, que está ausente na função regional.15 Ao contrário da FEVE, a reserva de elastância do VE é independente da pós-carga e, como mostra o presente estudo, das dimensões diastólicas do VE, sendo mais útil que a reserva de fração de ejeção para estratificação diagnóstica e prognóstica, com diferentes estressores.10-12,19,20
Limitações
A avaliação não-invasiva da ESPVR é baseada na equação: ESPVR = (pressão sistólica final / índice de volume sistólico final – V0) e assume que V0 (o volume teórico quando não é gerada pressão) é insignificante em comparação com o volume sistólico final. Chen et al.32 constataram que o cálculo da pressão sistólica final a partir de 0,9 × pressão sistólica braquial razoavelmente aproximada da pressão sistólica final medida invasivamente: o coeficiente de correlação entre as 2 variáveis foi de 0,75, e a linha de regressão teve uma inclinação de 1,01 (P
A fórmula utilizada para estimar não-invasivamente a pressão sistólica final (0,9 × pressão sistólica) não foi validada durante o exercício. Nesse sentido, metodologias que utilizam a tonometria de aplicação radial podem ser úteis, pois permitem estimativas não invasivas e precisas da pressão arterial sistólica central em repouso e durante o exercício, pelo menos na posição supina e em baixas intensidades de exercício.33 As medidas de pressão arterial são mais simples e precisas durante o ecocardiograma de estresse farmacológico (dipiridamol ou dobutamina), pois não podem ocorrer artefatos relacionados ao movimento.24 Além disso, a medida de volume é mais simples durante o ecocardiograma de estresse farmacológico, com o paciente deitado do lado esquerdo, para uma visualização ótima das estruturas cardíacas, especialmente durante o eco de estresse do dipiridamol, devido aos baixos valores de freqüência cardíaca no pico de estresse. Os volumes foram avaliados pelo ecocardiograma bidimensional. As medidas teriam sido mais precisas e reprodutíveis com o ecocardiograma tridimensional em tempo real, o que certamente é viável e pode ser aplicado na avaliação do VE e elastância arterial no laboratório de ecocardiografia. Entretanto, analisamos retrospectivamente os pacientes estudados para indicações clínicas em laboratórios de ecocardiografia de alto volume de estresse e, nesse cenário do mundo real, na janela de tempo considerada26, não havia lugar para o uso de tecnologias complexas, caras e, na época, tecnicamente exigentes, como a ecocardiografia tridimensional em tempo real. A variabilidade das medidas foi baixa na linha de base e durante o estresse, mas devido ao desenho do estudo, a variabilidade entre aquisições, que também é importante, não pôde ser avaliada.
CONCLUSÕES
Estes dados enfatizam a independência de tamanho do ΔESPVR e suas conseqüências para uma avaliação comparativa de um grande número de pacientes com diferentes doenças. O VDFVE não afeta as alterações de estresse de repouso no ESPVR tanto em ventrículos esquerdos normais quanto anormais durante o estresse físico ou farmacológico.
CONFLITOS DE INTERESSE
Nenhum declarado.
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A partir de 2003, a relação pressão-volume foi introduzida no laboratório de stress-echo, usando o ESPVR em freqüência cardíaca crescente.
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O ΔESPVR é facilmente obtido durante a ecocardiografia de rotina de stress e foi estabelecido como um índice de contratilidade pós-carga independente do VE.
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Os artigos revisados por pares demonstraram a utilidade clínica do ΔESPVR para o diagnóstico de disfunção contrátil latente em corações aparentemente normais e reserva contrátil residual em cardiomiopatia idiopática e isquêmica dilatada.
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A estratificação prognóstica dos pacientes foi melhor com o ΔESPVR, além da avaliação padrão da FEVE. Se ΔESPVR depende do volume diastólico final permanece pouco claro.
O QUE FAZ ESTE ESTUDO ADICIONAR?
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Este estudo mostra a independência do VE ΔESPVR do tamanho do VEEDV.
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Este é um conceito fisiopatologicamente importante, que testamos para estressores de exercício, dobutamina e dipiridamol em todas as populações de pacientes (desde a função normal do VE até a cardiomiopatia dilatada).
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Com essa informação, temos uma sólida plataforma fisiopatológica para estudar a reserva de elastância do VE com todas as 3 tensões em diferentes populações de pacientes.
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Não parecido com o LVEF, a reserva de elastância do VE (ΔESPVR) é independente da pós-carga e como o estudo atual mostra – das dimensões diastólicas do VE.
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