Inflamação cranulomatosa no pulmão pode ocorrer por uma variedade de causas. Muitas delas são o resultado de antígenos específicos que atingem o pulmão e induzem uma resposta granulomatosa. Um protótipo deste esquema é a tuberculose pulmonar onde o organismo serve como o antígeno incitador. O tratamento da tuberculose tem como objectivo matar e limpar o organismo. Seria insensato e potencialmente letal tratar apenas a inflamação granulomatosa da tuberculose com medicamentos imunossupressores antigranulomatosos.

Sarcoidose é, obviamente, muito diferente. A causa da sarcoidose é desconhecida e o tratamento dirigido contra a inflamação granulomatosa é eficaz. Quando os medicamentos anti-arcoidose são retirados, a recidiva é muito comum. As taxas de recidivas relatadas de sarcoidose variam de 13% a 75%, dependendo da população estudada. Estas recidivas tipicamente ocorrem 1 mês a 1 ano após a terapia ser cônica ou interrompida .

Na maioria dos estudos, a definição de recidiva tem sido vaga. Em alguns casos, a recidiva da doença pode ser considerada uma exacerbação aguda da sarcoidose. Em outras situações, a doença pode nunca ter estado realmente sob controle, mas simplesmente a manifestação tornou-se mais aparente à medida que os anti-inflamatórios foram retirados. Além disso, a progressão da sarcoidose não está bem definida. Propomos uma série de critérios para definir a progressão da doença (tabela 1). Estes incluem uma necessidade significativa de aumentar as medicações anti-inflamatórias sistêmicas, por exemplo, aumentando a dose de glicocorticóides ou a adição de outros agentes, como o infliximab. Isto não incluiria a adição de um novo agente simplesmente para poupar os esteróides. Em pacientes com sarcoidose com doença nos últimos 5 anos, cerca de 10% terão tido um aumento nos seus medicamentos anti-inflamatórios no ano anterior. Uma piora da imagem do tórax tem sido observada em muitos, mas não em todos os pacientes com piora clínica. Uma piora de imagem correlacionada com a piora da função pulmonar . Uma mudança clinicamente significativa na função pulmonar tem sido relatada com vários tratamentos para a piora da sarcoidose. Alterações na capacidade vital forçada e na capacidade de difusão do pulmão para o monóxido de carbono estão associadas ao aumento da mortalidade na fibrose pulmonar idiopática . Um grande preditor da necessidade de terapia crônica tem sido a dispneia . Sentimos que a presença de uma ou mais destas características seria considerada como progressão da doença.

Ver esta tabela:

  • Ver em linha
  • Ver popup
Tabela 1- Definição da progressão da sarcoidose

Interessantemente, um dos fatores de risco associados a uma alta taxa de recidiva da sarcoidose é o uso prévio de corticosteróides . Além disso, um fator de risco para o uso continuado da terapia com corticosteroides 2 anos após o diagnóstico de sarcoidose é o uso de corticosteroides na consulta inicial . Estudos genéticos recentes indicaram que a presença de certos antígenos leucocitários humanos ou outros fatores está associada a uma alta taxa de resolução espontânea ou doença crônica .

Os dados acima sugerem que estas exacerbações da sarcoidose podem possivelmente não ser verdadeiras recidivas, mas sim situações em que a doença nunca “saiu” realmente e a resposta granulomatosa a qualquer que seja a causa da sarcoidose foi apenas temporariamente comprometida enquanto a terapia imunossupressora estava sendo usada. Como não sabemos se a sarcoidose é causada por antígenos, muito menos por antígenos específicos, não é actualmente possível determinar quando é que a “causa” da sarcoidose foi esclarecida e a doença está realmente em remissão. Infelizmente, todos os nossos marcadores anteriormente disponíveis para inflamação granulomatosa ativa na sarcoidose, incluindo a enzima conversora da angiotensina sérica, os resultados da varredura do gálio-67 e a análise do lavado broncoalveolar, são freqüentemente suprimidos na terapia eficaz e não são preditivos de recidiva. Em particular, a absorção do gálio-67 é rapidamente suprimida pelos glicocorticóides, independentemente do efeito dos glicocorticóides na própria sarcoidose .

Infliximab provou ser uma forma eficaz de terapia para a doença pulmonar refratária e extrapulmonar . No entanto, o tratamento com infliximab tem frequentemente de ser interrompido devido a reacções alérgicas, infecções ou problemas de custos . Os pacientes com sarcoidose tratados com infliximab parecem ter uma probabilidade muito elevada de recaída da sua doença quando o medicamento é descontinuado . Em um estudo no qual o medicamento foi retirado após 1 ano ou menos, 90% dos pacientes tiveram recidiva de sua doença sintomática . Esta alta taxa de recidiva é semelhante à registrada em pacientes com artrite reumatóide .

É neste contexto que Vorselaars et al. relatam sua análise retrospectiva sobre o resultado de 47 pacientes com sarcoidose que descontinuaram a terapia com infliximab. O estudo propôs a interrupção da droga após 6 meses em todos os pacientes. 62% dos pacientes tiveram uma recaída da doença após a retirada da droga. Com esta população grande e bem definida, os autores foram capazes de examinar vários marcadores potenciais para prever a recidiva. O receptor solúvel de interleucina (IL)-2 e a tomografia por emissão de pósitrons (PET) 18F-fluorodeoxiglicose (FDG) ao final do tratamento com infliximab foram preditores independentes de recidiva.

O receptor solúvel de IL-2 reflete a ativação dos linfócitos T CD4 e outros têm relatado como um marcador da atividade da doença . Em comparação com outros marcadores séricos, ele parece ser tão preditivo da atividade da doença . Foi também considerado por outros autores como um complemento ao exame PET FDG . Entretanto, o marcador tem alguma variabilidade e não é específico para doença pulmonar .

O exame FDG PET tem a vantagem de detectar inflamação específica de órgãos . Relatos anteriores indicaram que a presença de atividade pulmonar parenquimatosa está associada à deterioração clínica durante os próximos 6 meses . Ao contrário do exame de gálio, que é suprimido pelos glicocorticóides, o FDG PET pode permanecer marcadamente positivo em pacientes com sarcoidose que estão falhando no tratamento . Assim, o FDG PET parece útil na avaliação da resposta ao tratamento da sarcoidose refratária.

O estudo de Vorselaars et al. demonstra a utilidade do receptor IL-2 solúvel e do FDG PET no tratamento de pacientes com sarcoidose. Outros estudos serão necessários para confirmar esta observação, mas estes achados podem ter grande impacto clínico e financeiro. Embora o exame PET FDG seja um teste caro, o uso criterioso do PET FDG pode permitir que o clínico descontinue um regime de tratamento ainda mais caro, bem como potencialmente mais perigoso. Além disso, a persistência da elevação solúvel do receptor IL-2 e os achados positivos do FDG PET suportam a noção de que muitas recidivas de sarcoidose realmente representam doenças crônicas que foram suprimidas pela supressão imunossupressão e a remissão nunca foi realmente alcançada.

Footnotes

  • Conflito de interesse: As revelações podem ser encontradas juntamente com a versão online deste artigo em www.erj.ersjournals.com

  • ©ERS 2014
  1. ↵
    1. > Cottin V,
    2. Müller-Quernheim J

    . Sarcoidose da bancada à cabeceira da cama: uma série de última geração para o médico. Eur Respir J 2012; 40: 14-16.

  2. ↵
    1. Johns CJ,
    2. Michele TM

    . O manejo clínico da sarcoidose. Uma experiência de 50 anos no hospital Johns Hopkins. Medicina (Baltimore) 1999; 78: 65-111.

  3. >
    1. Hunninghake GW,
    2. Gilbert S,
    3. Pueringer R,
    4. et al

    . Resultado do tratamento da sarcoidose. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 893-898.

  4. ↵
    1. Gottlieb JE,
    2. Israel HL,
    3. Steiner RM,
    4. et al

    . Resultado em sarcoidose. A relação da recidiva com a terapia com corticosteroides. Tórax 1997; 111: 623-631.

  5. ↵
    1. Rizzato G,
    2. Montemurro L,
    3. Colombo P

    . O acompanhamento tardio de pacientes sarcóides crônicos previamente tratados com corticosteróides. Sarcoidose Vasc Diffuse Lung Dis 1998; 15: 52-58.

  6. ↵
    1. Panselinas E,
    2. Judson MA

    . exacerbações pulmonares agudas de sarcoidose. Peito 2012; 142: 827-836.

  7. ↵
    1. Baughman RP,
    2. Nagai S,
    3. Balter M,
    4. et al

    . Definição do estado do resultado clínico (COS) na sarcoidose: resultados da WASOG Task Force. Sarcoidose Vasc Diffuse Lung Dis 2011; 28: 56-64.

  8. ↵
    1. McKinzie BP,
    2. Bullington WM,
    3. Mazur JE,
    4. et al

    . Eficácia da terapia com corticosteroides de curta duração e baixa dose para exacerbações da sarcoidose pulmonar aguda. Am J Med Sci 2010; 339: 1-4.

  9. >
    1. Zappala CJ,
    2. Desai SR,
    3. Copley SJ,
    4. et al

    . Pontuação ideal da alteração serial na radiografia de tórax em sarcoidose. Sarcoidose Vasc Diffuse Lung Dis 2011; 28: 130-138.

  10. ↵
    1. Nunes H,
    2. Uzunhan Y,
    3. Gille T,
    4. et al

    . Imagem de sarcoidose das vias aéreas e parênquima pulmonar e correlação com a função pulmonar. Eur Respir J 2012; 40: 750-765.

  11. ↵
    1. Baughman RP,
    2. Nunes H,
    3. Sweiss NJ,
    4. et al

    . Terapia médica estabelecida e experimental de sarcoidose pulmonar. Eur Respir J 2013; 41: 1424-1438.

  12. ↵
    1. Zappala CJ,
    2. Latsi PI,
    3. Nicholson AG,
    4. et al

    . O declínio marginal da capacidade vital forçada está associado a um mau resultado na fibrose pulmonar idiopática. Eur Respir J 2010; 35: 830-836.

  13. ↵
    1. Baughman RP,
    2. Judson MA,
    3. Teirstein A,
    4. et al

    . Apresentando características como preditores da duração do tratamento na sarcoidose. QJM 2006; 99: 307-315.

  14. ↵
    1. Rodrigues SC,
    2. Rocha NA,
    3. Lima MS,
    4. et al

    . Análise fatorial dos fenótipos de sarcoidose em dois centros de referência no Brasil. Sarcoidose Vasc Diffuse Lung Dis 2011; 28: 34-43.

  15. ↵
    1. Grunewald J,
    2. Eklund A

    . Síndrome de Löfgren: o antígeno leucocitário humano influencia fortemente o curso da doença. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179: 307-312.

  16. ↵
    1. Veltkamp M,
    2. Van Moorsel CH,
    3. Rijkers GT,
    4. et al

    . A variação genética no cluster de genes do receptor Toll-like (TLR10-TLR1-TLR6) influencia o curso da doença na sarcoidose. Antigenes Teciduais 2012; 79: 25-32.

    1. Spagnolo P,
    2. Grunewald J

    . Avanços recentes na genética da sarcoidose. J Med Genet 2013; 50: 290-297.

  18. ↵
    1. Pabst S,
    2. Fränken T,
    3. Schönau J,
    4. et al

    . Transformação dos polimorfismos do factor de crescimento-β em diferentes fenótipos da sarcoidose. Eur Respir J 2011; 38: 169-175.

  19. ↵
    1. Baughman RP,
    2. Ploysongsang Y,
    3. Roberts RD,
    4. et al

    . Efeitos dos sarcóides e esteróides na enzima conversora de angiotensina. Am Rev Respir Dis 1983; 128: 631-633.

  20. ↵
    1. Köhn H,
    2. Klech H,
    3. Mostbeck A,
    4. et al

    . 67Ga scanning para avaliação da actividade da doença e decisões terapêuticas na sarcoidose pulmonar em comparação com a radiografia de tórax, ECA sérica e linfócitos T sanguíneos. Eur J Nucl Med 1982; 7: 413-416.

  21. ↵
    1. Keir G,
    2. Wells AU

    . Avaliação de doença pulmonar e resposta à terapia: qual teste? Semin Respir Crit Care Med 2010; 31: 409-418.

  22. ↵
    1. Baughman RP,
    2. Drent M,
    3. Kavuru M,
    4. et al

    . Terapia com infliximab em pacientes com sarcoidose crônica e envolvimento pulmonar. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 795–802.

    1. Judson MA,
    2. Baughman RP,
    3. Costabel U,
    4. et al

    . Eficácia do infliximab em sarcoidose extrapulmonar: resultados de um ensaio aleatório. Eur Respir J 2008; 31: 1189-1196.

  24. ↵
    1. Stagaki E,
    2. Mountford WK,
    3. Lackland DT,
    4. et al

    . O tratamento do lúpus pernio: resultados de 116 cursos de tratamento em 54 pacientes. Peito 2009; 135: 468-476.

  25. ↵
    1. Blum MA,
    2. Koo D,
    3. Doshi JA

    . Medidas e taxas de persistência e aderência à biologia para artrite reumatóide: uma revisão sistemática. Clin Ther 2011; 33: 901-913.

  26. ↵
    1. Markatseli TE,
    2. Alamanos Y,
    3. Saougou I,
    4. et al

    . Sobrevivência de antagonistas de TNF-α na artrite reumatóide: um estudo a longo prazo. Clin Exp Rheumatol 2012; 30: 31-38.

  27. ↵
    1. Panselinas E,
    2. Rodgers JK,
    3. Judson MA

    . Resultados clínicos na sarcoidose após a interrupção do tratamento com infliximab. Respirologia 2009; 14: 522-528.

  28. ↵
    1. Baughman RP,
    2. Lower EE,
    3. Ingledue R,
    4. et al

    . Gestão da sarcoidose ocular. Sarcoidose Vasc Diffuse Lung Dis 2012; 29: 26-33.

  29. ↵
    1. van der Maas A,
    2. Kievit W,
    3. van den Bemt BJ,
    4. et al

    . Down-titration e descontinuação do infliximab em pacientes com artrite reumatóide com baixa atividade estável da doença e tratamento estável: um estudo de coorte observacional. Ann Rheum Dis 2012; 71: 1849-1854.

  30. ↵
    1. Vorselaars ADM,
    2. Verwoerd A,
    3. van Moorsel CHM,
    4. et al

    . Predição de recidiva após interrupção da terapia com infliximab em sarcoidose grave. Eur Respir J 2014; 43: 602-609.

  31. ↵
    1. Rothkrantz-Kos S,
    2. Dieijen-Visser MP,
    3. Mulder PG,
    4. et al

    . Potencial utilidade dos marcadores inflamatórios para monitorar o comprometimento funcional respiratório na sarcoidose. Clin Chem 2003; 49: 1510-1517.

  32. ↵
    1. Ziegenhagen MW,
    2. Benner UK,
    3. Zissel G,
    4. et al

    . Sarcoidose: TNF-α liberação de macrófagos alveolares e nível sérico de sIL-2R são marcadores de prognóstico. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1586–1592.

  33. ↵
    1. Bargagli E,
    2. Bianchi N,
    3. Margollicci M,
    4. et al

    . Quitotriosidase e receptor IL-2 solúvel: comparação de dois marcadores de gravidade da sarcoidose. Scand J Clin Lab Invest 2008; 68: 479-483.

  34. ↵
    1. Miyoshi S,
    2. Hamada H,
    3. Kadowaki T,
    4. et al

    . Avaliação comparativa de marcadores séricos na sarcoidose pulmonar. Tórax 2010; 137: 1391-1397.

  35. ↵
    1. Mostard RL,
    2. Van Kuijk SM,
    3. Verschakelen JA,
    4. et al

    . Uma ferramenta de previsão para um uso eficaz do PET 18F-FDG na avaliação da atividade de sarcoidose. BMC Pulm Med 2012; 12: 57.

  36. ↵
    1. Keijsers RG,
    2. van den Heuvel DA,
    3. Grutters JC

    . Imaginando a atividade inflamatória da sarcoidose. Eur Respir J 2013; 41: 743-751.

  37. ↵
    1. Keijsers RG,
    2. Verzijlbergen EJ,
    3. van den Bosch JM,
    4. et al

    . 18F-FDG PET como preditor da função pulmonar na sarcoidose. Sarcoidose Vasc Diffuse Lung Dis 2011; 28: 123-129.

  38. ↵
    1. Mostard RL,
    2. Verschakelen JA,
    3. van Kroonenburgh MJ,
    4. et al

    . Severidade do envolvimento pulmonar e atividade PET 18F-FDG em sarcoidose. Respir Med 2013; 107: 439-447.

  39. ↵
    1. Keijsers RG,
    2. Verzijlbergen JF,
    3. van Diepen DM,
    4. et al

    . 18F-FDG PET em sarcoidose: um estudo observacional em 12 pacientes tratados com infliximab. Sarcoidose Vasc Diffuse Lung Dis 2008; 25: 143-149.