Radiograficamente Oculto e Fracturas Subtis: Uma Revisão Pictórica

Abstract

Fractura oculta e subtil radiograficamente são um desafio diagnóstico. Elas podem ser divididas em (1) “fratura por trauma de alta energia”, (2) “fratura por fadiga” por estresse mecânico cíclico e sustentado, e (3) “fratura por insuficiência” que ocorre no osso enfraquecido (por exemplo, na osteoporose e na postradioterapia). Independentemente da causa, o exame radiográfico inicial pode ser negativo ou porque os achados parecem normais ou porque são muito sutis. A detecção precoce dessas fraturas é crucial para explicar os sintomas do paciente e prevenir complicações posteriores. Ferramentas avançadas de imagem como a tomografia computadorizada, a ressonância magnética e a cintilografia são muito valiosas neste contexto. Nosso objetivo é sensibilizar radiologistas e clínicos nestes casos, apresentando casos ilustrativos e uma discussão da literatura relevante.

1. Introdução

As fraturas radiograficamente ocultas e sutis são um desafio diagnóstico comum na prática diária. Na verdade, as fraturas representam até 80% dos diagnósticos perdidos no departamento de emergência. O não reconhecimento dos sinais sutis de lesão óssea é uma das razões por detrás deste grande desafio diagnóstico. Enquanto as fraturas ocultas não apresentam achados radiográficos, as fraturas radiograficamente sutis são facilmente negligenciadas nas radiografias iniciais. Em ambos os casos, um diagnóstico radiográfico negativo, com suspeita clínica proeminente de lesão óssea, irá provocar exames avançados de imagem, como tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM), ultra-som e medicina nuclear, para confirmar ou excluir o diagnóstico clinicamente suspeito. A carga que implica a ausência dessas fraturas inclui dor prolongada com perda da função e incapacidade. A detecção precoce, por outro lado, permite um tratamento mais eficaz, um período de hospitalização mais curto, se necessário, e uma diminuição dos custos médicos a longo prazo. Também evitará complicações inerentes, tais como não união, malunião, osteoartrose prematura e osteonecrose avascular (como na fratura do escafóide). As fraturas ocultas e sutis podem ser divididas em: (1) fraturas associadas a trauma de alta energia; (2) fratura por fadiga secundária a estresse repetitivo e incomum sendo aplicada em osso com resistência elástica normal; e (3) fratura por insuficiência resultante de estresse normal ou mínimo em um osso com resistência elástica diminuída . O termo “fratura por esforço” é mais geral e engloba ambas as últimas duas entidades . As fraturas pediátricas e microtrabeculares – conhecidas como contusões e contusões ósseas – estão fora do escopo deste trabalho. Nosso objetivo é sensibilizar tanto clínicos quanto radiologistas para este problema comum, ilustrando vários casos de fraturas radiograficamente ocultas e sutis.

2. Ferramentas de imagem

Fantástico avanço tecnológico, novos e mais eficientes equipamentos de imagem são constantemente liberados para todas as modalidades de imagem, incluindo TC, RM, medicina nuclear e ultra-som. No entanto, nem todos os departamentos podem pagar por todas as novas tecnologias, e os radiologistas às vezes têm que enfrentar o desafio de fornecer o mais alto desempenho de diagnóstico com ferramentas básicas de imagem. Isso só pode ser alcançado garantindo alta qualidade de exame com as ferramentas de imagem disponíveis.

2,1. Radiografias convencionais

Radiografia é o primeiro passo para a detecção de fraturas. A detecção de sinais sutis de fratura requer um alto padrão para a técnica de aquisição e uma interpretação completa e sistemática das imagens radiográficas. O diagnóstico correto depende principalmente da experiência do leitor. O conhecimento das características anatómicas normais é crucial para que o intérprete seja capaz de detectar os sinais subtis de fractura. As almofadas gordurosas devem ser cuidadosamente examinadas quanto à convexidade, o que implica derrame articular (por exemplo, nas articulações da anca e do cotovelo). No entanto, a técnica radiográfica (posicionamento em particular) deve ser óptima para que esta avaliação seja válida. As linhas ósseas devem ser verificadas quanto à integridade (por exemplo, borda acetabular no quadril). A angulação trabecular, linhas de impactação e bandas escleróticas também sugerem fratura em estruturas ósseas com proporção significativa de osso esponjoso como o fêmur proximal .

A regra geral é realizar duas vistas ortogonais, mas vistas mais específicas devem ser adicionadas se houver qualquer suspeita de fratura. Além disso, deve-se estar atento às lesões comumente encontradas e suas localizações. No trauma de pulso, por exemplo, o intérprete deve prestar muita atenção ao escafóide e ao triquetrum, que são os dois ossos cárpicos mais comumente lesionados. O mecanismo do trauma também pode ser útil para localizar a potencial fratura. Uma queda em uma mão estendida sugere uma fratura do escafóide. Embora a apresentação clássica consista em uma linha radiolúcida e ruptura da cortical, os sinais radiográficos dependerão do tempo decorrido entre os primeiros sintomas clínicos e o momento do exame radiográfico, da localização da fratura dentro do osso e da relação do osso cortical com o osso esponjoso. Deve ser dada especial atenção na análise da placa subcondral, que pode estar perturbada ou deformada. Nas áreas metafisárias, os sinais retardados de fratura incluem uma faixa de esclerose perpendicular ao trabéculo, enquanto as fraturas diafisárias podem se apresentar como espessamento periosteal .

A radiografia digital conhecida como tomossíntese tem se mostrado superior às radiografias convencionais na detecção de fratura oculta do escafóide . A tomossíntese tem a capacidade de demonstrar fraturas corticais, assim como fraturas trabeculares moderadamente deslocadas. Assim, a realização da tomossíntese na detecção radiográfica de fraturas ocultas é considerada comparável à TC.

2,2. Tomografia Computadorizada

Multidetector tomografia computadorizada (TCMD) é uma ferramenta de imagem altamente valiosa para o diagnóstico de fraturas ocultas. A TC tem várias vantagens incluindo o curto tempo de aquisição (em comparação com a RM), a capacidade de adquirir conjuntos de dados de imagens volumétricas e isotrópicas, a oportunidade de reconstruir reformas multiplanares em qualquer plano arbitrário, e excelente resolução espacial . Além disso, a qualidade da imagem para a reconstrução multiplanar pode ser aumentada através da redução da espessura da fatia e do passo de aquisição. Em geral, as estruturas ósseas são melhor demonstradas usando um pequeno ponto focal e usando um algoritmo de “osso”. A TC contribui muito para o diagnóstico de fraturas ocultas ao retratar linhas de fratura sutis, superfícies articulares deprimidas ou distraídas e ao avaliar a perda óssea . Também detecta alterações ósseas tardias, como aumento da densidade medular, esclerose endosteal, linhas escleróticas no osso trabecular e espessamento periosteal. Além disso, a TC ajuda a excluir outros diagnósticos diferenciais, especialmente em caso de edema isolado da medula óssea, confirmando o aspecto normal das trabéculas remanescentes e excluindo lesões que ocupam espaço, como malignidade e osteomielite .

Nova geração de TC, como a TCFC (TCFC) dedicada às extremidades músculo-esqueléticas, pode ser benéfica em várias condições, tais como artrite e fraturas ocultas . Embora a TCFC dedicada para as extremidades músculo-esqueléticas ainda seja uma questão de pesquisa, tem demonstrado ser de potencial benefício como coadjuvante para a TC e a RM. Ela oferece a possibilidade de imagens volumétricas, que podem ser úteis em caso de suspeita de fraturas ocultas. Também oferece maior resolução espacial e uma dose potencialmente reduzida em relação à TC .

2,3. Ressonância Magnética

O desempenho diagnóstico da RM na detecção de fraturas ocultas tem se mostrado comparável , ou melhor que a TCMD. De fato, enquanto a especificidade tanto da TC quanto da RM para o diagnóstico de fratura pode ser tão alta quanto 100%, a sensibilidade foi relatada como sendo maior para a RM. A superioridade da RM sobre qualquer outra modalidade de imagem, incluindo a TCMD para a detecção de fraturas ocultas do quadril, é agora reconhecida. Por exemplo, uma extensão intertrocantérica oculta de uma fratura de trocanter maior pode ser mais efetivamente apreciada na RM. Além disso, a RM é extremamente útil na detecção de anomalias nos tecidos moles associados, especialmente lesões ligamentares. A RM é agora considerada como o padrão neste contexto. Contudo, devido à sua relativa indisponibilidade em situações de emergência e custos elevados, a RM só pode ser realizada em “pacientes de alto risco” com radiografias negativas. Por exemplo, quando se suspeita de uma fratura oculta do quadril, pacientes com mobilidade basal reduzida e dor na compressão axial são considerados em risco e, portanto, devem ser examinados por RM . Os sinais de fraturas ocultas por RM são evidentes várias semanas antes do aparecimento dos sinais radiográficos. No quadril, um protocolo de RM limitado e econômico, com apenas imagens coronais ponderadas em T1 (), pode permitir um diagnóstico confiável ou a exclusão da fratura oculta em muito pouco tempo, por exemplo, 7 minutos . Tipicamente, uma hipointensidade linear é observada nas imagens T1 W. A RM também é altamente sensível a anormalidades da medula em torno da linha de fratura, que aparecem como hipointensidade em imagens T1 W e hiperintensidade em seqüências sensíveis a fluidos . Tais alterações de sinal são consideradas uma combinação de edema de medula óssea, hemorragia intra-óssea e/ou tecido de granulação e ajudam a identificar mesmo fracturas não deslocadas . Entretanto, na ausência de um histórico de trauma e hipointensidades lineares nas imagens T1 W, o edema isolado da medula óssea pode representar outras patologias, como osteoma osteóide e osteomielite esclerosante .

Embora 1,5 T e 3 T MR seja considerado o padrão ouro atual para a detecção de fraturas radiograficamente ocultas, a MR de campo ultra-alto proporciona uma relação sinal/ruído mais elevada e, portanto, espera-se que seja superior a 1,5 T e 3 T . A RM de campo ultra-alto parece ser promissora no diagnóstico de uma variedade de condições músculo-esqueléticas, incluindo traumas, mas ainda não é utilizada na rotina diária.

2.4. Medicina Nuclear

O método mais tradicional é a cintilografia óssea. Embora a cintilografia seja altamente sensível para a detecção de fraturas ocultas, sua falta de especificidade limita sua utilidade diagnóstica. Entretanto, quando a RM não está disponível, a cintilografia pode ser útil, especialmente na ausência de histórico de trauma, por exemplo, para a detecção de insuficiência e fraturas por fadiga. Enquanto a radiografia pode mostrar apenas sinais tardios de reação óssea (como espessamento periosteal e banda de esclerose), o exame cintilográfico permite a detecção precoce de alterações ósseas. Em relação à fluorina-18 2-deoxi-D-glucose (FDG) tomografia por emissão de pósitrons (PET), é fundamental estar ciente de que as fraturas ocultas podem ser responsáveis por uma acentuada captação metabólica e, portanto, representar um potencial falso positivo de doença metastática. A tomografia computadorizada integrada de emissão híbrida monofotônica (SPECT)/TC combina a detecção do metabolismo ósseo anormal com a SPECT, com o detalhe anatômico preciso proporcionado pela TC de alta resolução. Por exemplo, a SPECT/TC pode ser interessante na detecção de fraturas ocultas radiográficas do punho e outras lesões relacionadas ao esporte .

2,5. A ultra-sonografia

A ultra-sonografia de alta freqüência tem se mostrado de valor, particularmente na população pediátrica . Neste caso, e em um ambiente de emergência, a ultrassonografia pode ser mais acessível e menos demorada que as radiografias e tem alta especificidade e sensibilidade na avaliação de suspeitas de fraturas ósseas longas . A utilidade da ultra-sonografia também tem sido demonstrada para adultos com suspeita de traumatismo do punho ou fratura por fadiga/estresse. Recentemente, tem sido sugerido que a ultra-sonografia terapêutica pode ser benéfica como uma avaliação primária da lesão por estresse ósseo; entretanto, seu benefício parece ser mais evidente em pacientes selecionados de alto risco do que na população em geral.

3. fraturas por trauma de alta energia

Lesões ósseas ocultas podem resultar de um golpe direto no osso por forças compressivas de ossos adjacentes uns contra os outros ou por forças de tração durante uma lesão por avulsão. Lesões no planalto tibial, quadril, tornozelo e punho são frequentemente perdidas . Em uma fratura do planalto tibial, qualquer ruptura das bordas corticais posterior e anterior do planalto deve ser procurada. O impacto do osso subcondral aparecerá como um aumento da esclerose do osso subcondral (Figura 1). No quadril, as fraturas acetabulares posteriores também apresentam achados radiográficos sutis. As linhas acetabulares devem então ser cuidadosamente examinadas tendo em conta que o bordo posterior, mais difícil de ver nas radiografias, é mais frequentemente fracturado do que o bordo anterior (Figura 2). No punho, a detecção de fracturas do osso do carpo é muitas vezes um desafio, com até 18% das fracturas do escafóide a serem radiograficamente ocultas. As fraturas do carpo, especialmente do escafóide, estão associadas ao risco de necrose avascular . Em radiografias aparentemente normais de pacientes sintomáticos, se houver história de queda da mão estendida com dor na caixa de rapé anatômica, sugerindo lesão do escafóide, o exame inicial com vistas oblíquas póstero-anterior, lateral e pronação deve ser complementado por outras vistas específicas, como a vista oblíqua supinação e a vista “escafóide”. É necessário um exame cuidadoso das corticais para evidência de descontinuidade ou offset e osso esponjoso para lucidez (Figura 3).

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Fratura triquetral geralmente ocorre no aspecto dorsal por impacto do escafóide ulnar ou avulsão de forte fixação ligamentar . A fratura da avulsão dorsal ou “fratura do chip” aparece como um pequeno fragmento ósseo no aspecto dorsal do triquetrum e é melhor detectada na vista lateral (Figura 4). Quando a radiografia é negativa em pacientes com alta suspeita de fratura, tanto a RM como a TCMD serão de valor . No entanto, tem sido demonstrado que a RM é superior para detectar fraturas trabeculares em ossos do carpo .

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Figura 4

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Fractura triquetral dorsal do pulso esquerdo em 30-homem de um ano depois de um trauma. A radiografia anteroposterior mostra um aspecto normal. (b) A radiografia lateral do mesmo punho demonstra uma fractura em lasca do aspecto dorsal do triquetrum (seta).

A maior tuberosidade do úmero é também uma localização ilustrativa de fracturas ocultas. A lesão óssea pode seguir-se a convulsões, deslocamento glenoumeral, abdução forçada ou impactação directa. São geralmente descobertas na RM em pacientes sintomáticos com suspeita de rotura do manguito rotador. As imagens coronais são mais adequadas para a detecção. Elas aparecem como linhas oblíquas em forma de crescente rodeadas por um padrão de edema da medula óssea (Figura 5). O manguito rotador deve ser inspecionado uma vez que lesões ligamentares associadas são comuns. No tornozelo, maléolos e ossos tarsais devem ser verificados cuidadosamente para detectar quaisquer rupturas corticais e linhas radiolúcidas que possam revelar uma fractura. A consciência da localização exacta da dor ajudará a orientar a atenção do intérprete na procura de sinais muito subtis de fractura (Figura 6).

Figura 5

Fractura traumática da tuberosidade maior num homem de 51 anos de idade que apresenta dor no ombro esquerdo após uma queda no gelo. As radiografias iniciais foram normais. A RM da recuperação da inversão coronária mostra uma linha de fratura (seta) através da tuberosidade maior circundada por um padrão de edema da medula óssea.

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Figura 6

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Fractura anterior subtil do talar num 39-homem de um ano de idade que se apresenta com dores no tornozelo depois de uma queda. (a) A radiografia anteroposterior mostra uma linha radiolúcida oblíqua sutil através do tálus (setas brancas). (b) A reformulação da TC sagital confirma a presença de uma fratura anterior do talo com desvio cortical (seta preta).

Fractura de avulsão, que consiste em um fragmento ósseo descolado resultante de um ligamento ou tendão que se afasta do osso, pode também apresentar sinais radiográficos sutis. Pequenos fragmentos ósseos próximos do local de fixação presumida de um ligamento sugerem este diagnóstico. Locais comuns são o planalto lateral da tíbia (a fratura do Segond), a tuberosidade espinhal da tíbia resultante da avulsão do ligamento cruzado anterior e a tuberosidade isquial.

4. Fraturas por fadiga

Fatigue fractures occurs when healthy bone is exposed to repeated stress. O osso é um tecido vivo, com capacidade de reparação; as fracturas por fadiga ocorrem quando as lesões repetitivas excedem a capacidade de reparação do osso . Este tipo de fratura não ocorre como um único evento, mas sim de forma crescente como uma sequência de eventos celulares que começam com o aumento da atividade osteoclástica . As microfraturas ocorrem posteriormente e são acompanhadas por edema de medula óssea, que pode ser detectado na ressonância magnética. Esta fase aparece na RM como um padrão de edema isolado da medula óssea sem uma linha de fratura e é chamada de reação de estresse. Depois, o periósteo forma-se e pode ser visível na radiografia. Fraturas da cortical completa ocorrem se o estresse repetitivo continuar. Apenas a detecção atempada e o tratamento adequado podem interromper esta sequência.

Fatigue fractures are more frequent in women which may be due to the relatively smaller bones of women. Além disso, a gravidez é um factor de risco bem reconhecido para a fractura por fadiga do colo do fémur. Enquanto as fraturas fibulares e metatarsais têm baixo risco de complicações, outros locais, incluindo o colo femoral, tíbia midanterior, navicular, talar e outras fraturas intra-articulares, são propensos a complicações como união tardia, não-união e deslocamento. O local da fratura por insuficiência pode ser específico para a atividade: por exemplo, os jogadores de rúgbi e basquete são mais propensos a fraturas naviculares, enquanto os ginastas têm maior risco de fraturas do talar (Figura 7). Os corredores de longa distância têm maior risco de fraturas pélvicas, tibiais e fibulares (Figuras 8 e 9). No militar, calcâneo (Figura 10) e metatarso são as lesões mais comumente citadas, especialmente em novos recrutas . Os jogadores de bilhar correm o risco de fracturas dos membros superiores (Figura 11).

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Figura 7

Fractura do tálus em 25-jogador de basquetebol masculino de um ano com pé traseiro direito e dor no tornozelo, sem histórico de trauma, e uma radiografia inicial normal (não mostrada). (a) A radiografia de seguimento de um mês em perfil mostra um aspecto normal. (b) A RM sagital em T1 mostra uma linha de fratura irregular (seta) dentro de uma área mal definida de hipointensidade correspondente a edema de medula óssea.

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> Figura 8

Fractura de fadiga diafisária proximal da tíbia em 20-homem de um ano com um historial de jogging regular. (a) A radiografia lateral não mostra linhas de fratura óbvias, mas uma subtil reação periosteal medial localizada do córtex tibial (setas). (b) A imagem tomográfica reformatada sagital adquirida 1 mês após a radiografia mostra uma hipoatenção linear no córtex tibial (ponta de seta), bem como um espessamento periosteal óbvio (setas). (c) A imagem saturada de gordura sagital em T2, adquirida no mesmo dia, mostra uma área de hiperintensidade espalhada pela tíbia proximal (setas), que é consistente com a presença de fratura da tíbia proximal.

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Figura 9

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Fractura de fadiga metafisária aproximada da tíbia numa 27-Recrutamento militar masculino recente de um ano. (a) A radiografia anteroposterior está dentro dos limites normais. (b) A imagem da RM coronária em T1 mostra uma marcada hipoattenuação linear ao longo da metáfise tibial medial (seta) circundada por hipointensidade difusa, de acordo com o edema pós-traumático.

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Figura 10

Fractura por fadiga calcária em 30-corredor masculino de um ano de idade. As radiografias foram normais (não mostradas). (a) Sagital em T1 e (b) imagens de recuperação de tau invertido curto mostram uma hipointensidade linear (setas) da tuberosidade do calcâneo dentro do edema difuso da medula óssea, que aparece como uma área mal definida de hiperintensidade em uma seqüência de pulso sensível ao fluido (pontas de flechas).

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Exame radiográfico geralmente mostra sinais retardados de fratura até 2 a 3 meses após a lesão inicial. Em uma região óssea com alta proporção de osso esponjoso (por exemplo, colo femoral), uma fratura por fadiga aparece como uma banda esclerótica transversal mal definida (em contato ou próximo ao córtex medial), com espessamento periosteal aparecendo em um estágio posterior. Em caso de estresse contínuo, pode ser observada uma linha de fratura através do córtex espessado e uma região de esclerose. A RM é de grande valor para diagnóstico precoce e mostra edema de medula óssea, enquanto a cintilografia é útil para mostrar aumento da atividade metabólica dentro do osso. No entanto, a RM é preferível, uma vez que a cintilografia carece de especificidade. Em caso de edema isolado da medula óssea na RM sem linha de fratura, o diagnóstico de fratura por fadiga pode ser mais complicado e outras condições como edema transitório e osteoma osteóide precisam ser excluídas. Nesses casos, é necessária a realização de imagens adicionais por TC.

5. Fraturas por Insuficiência

Fracturas por Insuficiência ocorrem em ossos enfraquecidos. Embora a osteoporose seja uma causa clássica, outras condições que resultam em desmineralização óssea são fatores de risco bem reconhecidos. Estes incluem radioterapia e quimioterapia anteriores, especialmente num contexto de malignidade ginecológica, insuficiência renal crónica, doenças reumatológicas crónicas e terapia com corticosteróides. Nos ossos longos, doenças articulares crônicas, como a artrite reumatóide, estão associadas à deformidade angular e contração da flexão, aumentando o estresse no osso ao redor das articulações e, portanto, o risco de fratura por insuficiência. As fraturas pélvicas, sacrais e proximais do fêmur são de importância crescente, especialmente com o envelhecimento da população.

O sacro é geralmente mascarado pela sobreposição de gases intestinais nas radiografias convencionais, e os achados radiográficos sutis são geralmente não-diagnósticos e até mesmo enganosos. O padrão “H” característico tem sido correlacionado com modelos biomecânicos das atividades do paciente. Os planos parasagitais verticais correspondem à região de estresse máximo durante a marcha, enquanto a fratura horizontal se desenvolve mais tarde, secundária à perda do suporte lateral pelas fraturas parasagitais. A RM é a técnica de imagem primária neste caso, com o padrão de RM mais comum mostrando edema de medula óssea e uma linha de fratura (Figura 12). As vistas coronais são bastante contributivas nas fraturas sacrais, permitindo a detecção do componente horizontal, especialmente com seqüências sensíveis a fluidos. Embora o sacro seja o mais comumente envolvido, as fraturas por insuficiência pélvica são frequentemente múltiplas e outros locais típicos devem ser mencionados.

Figura 12

Fractura por insuficiência sacral direita em mulher de 29 anos com 9 anos de história de terapia com corticosteroides para lúpus eritematoso sistémico. As radiografias convencionais mostraram aspecto normal (não mostrado). A RM de recuperação da inversão coronal mostra uma área de hiperintensidade na ala sacral direita (setas brancas), centrada em uma hipointensidade linear correspondente à linha de fratura (ponta de seta preta).

Fraturas proximais do fêmur geralmente ocorrem em pacientes osteoporóticos, e seus sinais incluem angulação sutil do pescoço, angulação trabecular e linha de impactação subcapital. Uma visão lateral do pé de rã pode ser útil se o trocanter maior for suficientemente curto. Entretanto, o posicionamento pode ser difícil por causa da dor no quadril. Em pacientes com forte suspeita de fratura proximal do fêmur e radiografias negativas, a RM limitada a imagens coronais em T1 W e cintilografia pode ser altamente valiosa (Figuras 13 e 14). Tal opção, com tempo de exame limitado, é econômica e permite a exclusão ou confirmação confiável do diagnóstico, impedindo uma permanência desnecessária no hospital ou tratamento retardado. Além disso, a RM ajuda a detectar anormalidades de partes moles que são mais frequentemente observadas em lesões femorais, acetabulares e púbicas do que em lesões sacrais. As fraturas concomitantes também são freqüentemente vistas em locais pélvicos típicos.

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Figura 13

Avulsão óssea parcial dos músculos glúteos no trocânter maior em um 59-homem de um ano que apresentava a dor no quadril direito sem histórico de trauma. A vista de Lauenstein e as radiografias anteroposterior e radiográfica (não mostradas) não mostraram uma linha de fratura óbvia ou ruptura dos contornos ósseos no acetábulo ou no colo femoral direito. (a) A RM coronal em T1 mostra uma linha de fratura incompleta estendendo-se parcialmente a partir do trocanter maior (seta). (b) A RM com recuperação da inversão coronal em tau curto mostra hiperintensidade heterogênea na mesma região (seta), bem como hiperintensidade dentro dos músculos glúteo médio e mínimo (pontas de seta) consistente com edema e hematoma tecidual.

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Figura 14

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Fractura por insuficiência subcapital numa 55-homem de um ano com uma dor na anca esquerda sem histórico de trauma. As radiografias em anteroposterior e Lauenstein centradas no quadril esquerdo não mostram uma linha de fratura óbvia, mas foi observada uma leve osteofitose acetabular consistente com osteoartrite do quadril (não mostrada). (a) A RM coronal em T1 mostra uma banda linear de baixo sinal através do colo femoral correspondente a uma linha de fratura (pontas de flecha). (b) A cintilografia óssea mostra captação focal (seta) correspondente à fratura.

6. Conclusão

Fraturas radiograficamente ocultas e sutis são freqüentemente um problema de diagnóstico desafiador na prática clínica diária. Os radiologistas devem estar atentos às diferentes situações e mecanismos dessas lesões, bem como aos sinais radiográficos sutis que podem ser encontrados em cada situação. O conhecimento de imagens normais e a consideração do contexto clínico são de grande valor para melhorar a detecção dessas fraturas, seja em radiografias convencionais ou com ferramentas de imagem mais avançadas.

Disclosure

A. Guermazi recebeu honorários de consultoria da Genzyme, Novartis, AstraZeneca, Merck Serono, e Stryker. Ele é o Presidente do Boston Imaging Core Lab (BICL), LLC. F. Roemer é o CMO do BICL e recebeu honorários de consultoria da Merck Serono e do Instituto Nacional de Saúde. M. Crema e M. Marra são accionistas do BICL. Outros autores não declararam nada a divulgar.