Que investigação deve ser realizada em pacientes com refluxo gastroesofágico com pressão esofágica inferior normal na manometria padrão?

Que investigação deve ser feita em pacientes com doença de refluxo gastroesofágico com pressão esofágica inferior normal na manometria padrão?

D.O. Castell (Philadelphia)

Além da baixa pressão de repouso do esfíncter esofágico (EES), geralmente definida como inferior a 10 mmHg, tem sido tradicionalmente considerada a marca registrada da doença de refluxo gastroesofágico (DRGE), atualmente reconhece-se que a maioria dos pacientes com refluxo anormal (incluindo aqueles com esofagite) terá uma pressão de repouso maior que este valor. De fato, nos estudos de Kahrilas et al., apenas 12 dos 65 pacientes com DRGE tinham pressão de repouso inferior a 10 . A maioria dos pacientes com DRGE tinha pressão LES na faixa de normalidade, embora os valores médios das pressões LES nos grupos de pacientes tendessem a diminuir com inflamação esofágica mais grave. Também é interessante notar que alguns pacientes naquele estudo realmente mostraram pressões de repouso LES maiores que o normal (> 45 mmHg), apesar das evidências de DRGE. Um estudo subsequente do nosso laboratório demonstrou que 5,2% dos pacientes com DRGE documentados por exposição anormal ao ácido em 24 horas de monitorização do pH tinham uma pressão de repouso LES hipertensiva. Embora este fenômeno pareça contradizer conceitos anteriores de dinâmica da pressão LES em pacientes com DRGE, agora está ficando cada vez mais claro que esta situação não deve ser inesperada. Desde os estudos de Dent et al., em 1980, a importância das relaxões transitórias do EIE em repouso como o principal mecanismo pelo qual ocorre o refluxo tem se tornado geralmente aceita.

O que, então, poderia ser um marcador manométrico útil para a presença da DRGE, uma vez que a maioria dos pacientes terá a pressão normal de repouso do EIE? Estudos recentes do nosso laboratório demonstraram que “motilidade esofágica ineficaz” é um achado manométrico mais prevalente em pacientes com refluxo anormal (demonstrado por um monitor de pH ambulatorial) do que um ELA hipotenso. Definimos motilidade esofágica ineficaz pela presença de 30% ou mais das contrações induzidas pela deglutição no esôfago distal com pressão de 30 mmHg ou menos, incluindo aquelas que não são transmitidas (ou seja, “peristaltismo falhado”). A revisão de uma série de 100 pacientes consecutivos com refluxo anormal documentado pelo monitor de pH revelou que 34% demonstraram tal motilidade esofágica ineficaz, enquanto apenas 4% tinham uma pressão de repouso LES de 10 mmHg ou menos (Figura 1).

Figure 1. Manometria esofágica na DRGE (100 pacientes consecutivos).

1. Kahrilas PJ, Dodds WJ, Hogan WJ, et al. Disfunção esofágica peristáltica na esofagite péptica. Gastroenterologia 1986;91:897-904.

2. Katzka DA, Sidhu M, Castell DO. Pressão esofágica inferior hipertensiva e refluxo gastroesofágico: um paradoxo aparente que não é raro. Am J Gastroenterol 1995;90:280-284.

3. Dent J, Dodds WJ, Friedman RH, et al. Mecanismo do refluxo gastroesofágico em sujeitos humanos recalcitrantes assintomáticos. J Clin Invest 1980;65:256-267.

4. Leite L, Johnston B, Barrett J, Castell JA, Castell DO. O distúrbio de motilidade esofágica não específica (NEMD) é principalmente ineficaz de motilidade esofágica (IEM). Gastroenterology 1995;108:A147.