Um corredor competitivo de 44 anos apresentou um histórico de lesões dolorosas no aspecto plantar de ambos os pés. Ele afirmou que o problema começou inicialmente com a presença de uma única lesão. Ele negou qualquer história de trauma na área e indicou que nunca houve sangramento do local. Outras lesões se desenvolveram e começaram a causar algum desconforto enquanto ele estava correndo.

Após discutir seu problema com um de seus parceiros correndo, o paciente começou a tratar as lesões como verrugas plantares, aplicando uma medicação tópica de venda livre. Isto proporcionou algum alívio, pois a medicação parecia amolecer as lesões e o calo firme caía. Enquanto ele continuava a correr e a aumentar o seu treino para uma maratona, ele notou que as lesões se tinham tornado maiores.

Ele consultou seu médico de atendimento primário, que concordou com seu diagnóstico de verrugas plantares e iniciou o tratamento com nitrogênio líquido. Novamente, o paciente experimentou algum alívio, mas isto foi de curta duração. Outras tentativas de erradicar as lesões com um ácido salicílico tópico mais forte falharam novamente.

O paciente declarou que após várias semanas de tratamento, que muitas vezes afetou sua capacidade de continuar correndo, ele parou de consultar o seu médico. As lesões pareciam chegar a um ponto em que se tornariam problemáticas e ele aplicaria um removedor de milho ou as rasparia para alívio. Ele diz que tinha sempre o cuidado de usar chinelos de dedo ao redor do vestiário e do chuveiro no ginásio.

O paciente estava em forma e não teve qualquer preocupação médica subjacente. Ele disse que era um não-fumador e que ocasionalmente bebia vinho tinto. Ele negou qualquer uso de drogas ilegais ou histórico de doença sexualmente transmissível.

O exame neurovascular era normal. O exame ortopédico também era não-contributivo. Ao examinar de perto o aspecto plantar de ambos os pés, notei múltiplos nódulos bem demarcados e hiperqueratósicos nas áreas portadoras de peso sob a segunda e quarta cabeças metatarsais do pé direito, e a terceira cabeça metatarsiana do pé esquerdo. As lesões variaram em tamanho de 1 mm a 3 mm de diâmetro.

As lesões também demonstraram uma descoloração branca ou amarelo-branco. Havia dor com compressão lado a lado das lesões. O exame das lesões sob ampliação revelou a presença de estrias cutâneas dentro das lesões.

Exame posterior não revelou lesões na pele ao redor do couro cabeludo, na superfície palmar das mãos ou nas superfícies flexora e extensora dos cotovelos e joelhos. A cavidade oral também foi desprovida de qualquer forma de placas ou lesões.

Perguntas-chave a considerar

1. Quais são as características das lesões desta doença?
2. Qual é o diagnóstico mais provável?
3. Qual é o seu diagnóstico diferencial?
4. O que revela o exame histológico?
5. Qual é o melhor curso do tratamento?

Responder às perguntas chave do diagnóstico

1. As lesões são caracterizadas por uma área de tecido hiperqueratósico com um núcleo central com aspecto branco ou branco-amarelado. Há sensibilidade com compressão lado a lado da lesão.
2. Poroqueratose plantar discreta
3. Os diagnósticos diferenciais incluem verrugas plantares, queratose plantar intratável, queratose arsênica, granuloma piogênico e poroma écrino.
4. O exame histológico mostra uma lamela cornoide e eliminação transepidérmica de vasos sanguíneos e fibras colágenas.
5. O tratamento inclui desbridamento da lesão, descarga e ácido salicílico 40%. Outras opções são a terapia por injeção intralesional e a criocirurgia.

A Closer Look At Porokeratosis Plantaris Discreta

Porokeratosis plantaris discreta, também conhecida como lesão de Steinberg, é uma condição de pele que ocorre em adultos com preponderância feminina de 4:1.1 Steinberg descreveu pela primeira vez as lesões em 1951 e ele e Taub publicaram as primeiras pesquisas sobre a condição.2 Steinberg descreveu a presença de uma abertura tipo cratera que era aparente em alguns casos de hiperqueratose plantar quando o calo passou por desbridamento. A abertura continha material queratinoso e formava um tampão córneo que era preso à superfície inferior do calo. Ele rotulava a abertura como um cisto obstruído, assumindo que se tratava de um canal de glândula écrina dilatada ou aumentada.

As lesões são caracterizadas por uma área de tecido hiperqueratósico com um núcleo central nucleado que tem um aspecto branco ou branco-amarelado. Há sensibilidade com compressão lado a lado da lesão. As lesões provavelmente se desenvolvem como resultado de pressão direta sobre a superfície plantar da pele, mas geralmente não estão associadas a uma condição óssea subjacente.3 Ainda há algum debate sobre se os dutos subjacentes das glândulas sudoríparas estão envolvidos.

O exame histológico revela uma lamela cornoide e a eliminação transepidérmica dos vasos sanguíneos e das fibras de colágeno, que pode ser causada pela aceleração da queratinização. A dor e a sensibilidade podem ter sido parcialmente relacionadas à ruptura epidérmica.4

Rabinowitz completou uma avaliação histológica e relatou que a poroqueratose plantaris discreta é essencialmente uma clavícula.5 A dilatação do duto de suor cístico, anteriormente considerada de extrema importância diagnóstica, não é consistentemente encontrada na poroqueratose plantaris discreta e está presente em uma variedade de lesões não relacionadas.

Deve-se diferenciar a poroqueratose plantaris discreta de outras poroqueratoses. A lamela cornoide com poroqueratose plantaris discreta é um tampão largo de queratina sólida. Com outras variações da poroqueratose, a lamela cornoide tem mais do que uma centrífuga de aumento anular ou serpentina.

Em 1990, Yanklowitz e Harkless examinaram 18 espécimes de seis pacientes com a chamada poroqueratose plantaris discreta.6 Utilizaram luz e microscopia eletrônica, e o diagnóstico foi baseado nas descrições clássicas de Taub e Steinberg.2 Yanklowitz e Harkless indicaram que os achados em seu estudo não corroboraram com os achados de Taub e Steinberg.

Com base neste estudo e em uma revisão da literatura atual da época, Yanklowitz e Harkless sugeriram a interrupção do uso do termo diagnóstico poroqueratose plantaris discreta.2 Contudo, o termo poroqueratose plantaris discreta continua a ser utilizado hoje em dia na literatura médica.

A Guide To The Differential Diagnosis

Existem várias lesões que se desenvolvem no aspecto plantar do pé que são frequentemente difíceis de distinguir umas das outras, podendo resultar num diagnóstico e tratamento incorrectos.

Plantar verrucae. As verrugas plantares ou verrugas plantares são lesões muito comuns que são causadas pela infecção de queratinócitos epidérmicos pelo vírus do papiloma humano. Uma quebra na integridade da pele resulta em inoculação epidérmica, o que permite que o vírus atinja o nível do terminativo do estrato. Isto resulta na superproliferação das células do vírus e no desenvolvimento da lesão benigna da pele.7

As verrugas plantares desenvolvem-se em todas as superfícies do pé e distinguem-se pela ausência de estrias cutâneas e pela presença de formação papilar no interior da lesão, o que lhe confere uma aparência apimentada. Um calo reactivo irá formar-se nas zonas portadoras de peso do pé plantar, resultando em dor de pé e deambulação. As opções de tratamento incluem excisão, destruição a laser ou agentes tópicos.8

Queratose plantar intratável (IPK). Uma IPK é uma lesão focalizada e dolorosa localizada diretamente abaixo de uma porção portadora de peso do pé, mais comumente uma cabeça metatarso. Estas lesões são calosidades discretas com uma área central de nucleação que muitas vezes pode se estender bem fundo com as lesões variando de 0,5 cm a 1 cm de diâmetro.9 Estas lesões se desenvolvem na superfície plantar do pé sob cabeças metatarsais proeminentes e também sob sesamóides hipertróficos. Devido à localização das lesões, a dor pode limitar a ambulação e resultar em uma marcha antálgica com alterações compensatórias e a formação de lesões de transferência no aspecto plantar do pé.10

O tratamento inclui desbridamento de rotina, acolchoamento acomodativo e ortopedia de descarga. Intervenções cirúrgicas incluindo osteotomia metatarsiana ou condondlectomia são opções, mas muitas vezes têm resultados imprevisíveis.11,12

Queratose arsênica. O arsênico é um metalóide que ocorre naturalmente na crosta terrestre e dentro de inúmeros minérios. A exposição humana ocorre através de água potável contaminada, exposições agrícolas e industriais, e aplicações medicinais. As queratoses arsênicas e os cânceres cutâneos induzidos por arsênico são raros nos Estados Unidos e a pesquisa relatou apenas incidências isoladas de toxicidade cutânea por exposição ambiental ou medicinal.13

Queratoses arsênicas geralmente se apresentam como lesões múltiplas e tipicamente ocorrem em locais de fricção e trauma, especialmente no aspecto plantar do pé, calcanhar e dígitos. Essas lesões geralmente se apresentam como pequenas, pontiagudas, não-ternas, córneas, duras, amareladas, muitas vezes simétricas, pápulas semelhantes a milho. Elas variam em diâmetro de 0,2 cm a 1 cm. As lesões podem coalescer para formar grandes placas verrucosas.14

O tratamento inclui excisão cirúrgica ou destruição da lesão por criocirurgia, consulta com um internista para um exame físico completo e revisão dos sistemas para determinar se uma malignidade interna se desenvolveu.15,16

Granuloma pirogênico. Também conhecido como hemangioma capilar lobular, o granuloma piogênico é uma lesão vascular benigna relativamente comum da pele e mucosa.17 Estas lesões aparecem como pápulas vermelhas brilhantes solitárias ou nódulos propensos a sangramento e ulceração.18 Os granulomas piogênicos normalmente evoluem rapidamente durante um período de poucas semanas e o mecanismo preciso para o desenvolvimento da lesão é desconhecido. Pesquisadores têm postulado que trauma, influências hormonais, oncogenes virais, malformações arteriovenosas microscópicas subjacentes e a produção de fatores de crescimento angiogênicos podem desempenhar um papel.19,20

Indivíduos que apresentam um granuloma piogênico podem relatar uma lesão vermelha brilhante que sangra espontaneamente ou após trauma. O paciente pode ter uma história de trauma anterior ao início do granuloma piogênico. Os granulomas piogênicos não tratados eventualmente atrofiam, tornam-se fibromatosos e lentamente regridem. Normalmente, a lesão solitária é uma pápula ou nódulo polipoide vermelho brilhante, friável, que varia de alguns milímetros a vários centímetros (o tamanho médio é de 6,5 mm). Sangramento, erosão, ulceração e crosta ocorrem frequentemente. Lesões reparadoras aparecem como fibroma mole.21

O tratamento pode incluir o uso de medicamentos tópicos, excisão cirúrgica, destruição a laser ou destruição criocirúrgica.22,23

Poroma écrino. O poroma é um tumor benigno e anexial da porção mais alta do ducto intra-epidérmico e do acrosiringo.24 Clinicamente, aparece como uma única pápula, placa ou nódulo bem circunscrito, de crescimento lento, de cor rosa a vermelha e com uma superfície que varia de lisa a verrucosa, ocasionalmente ulcerada.25 Este tumor solitário comumente ocorre como uma lesão no aspecto plantar do pé. O diagnóstico clínico é frequentemente atrasado ou impreciso.

Deve-se considerar o poroma eccrine no diagnóstico diferencial das lesões crônicas do pé. O manejo do poroma écrino deve ser a excisão completa, incluindo uma pequena quantidade de pele e tecido subcutâneo grosseiramente normal.

Pode ocorrer recidiva após a excisão incompleta. Por esta razão, é essencial acompanhar os pacientes e assegurar uma observação atenta para possíveis recidivas e o desenvolvimento de novas lesões em outras áreas do corpo.26

O que você deve saber sobre prevenção e tratamento

Correntemente, não há um tratamento completamente eficaz para a poroqueratose plantaris discreta. Consequentemente, a condição muitas vezes requer um tratamento contínuo para proporcionar alívio da dor causada pelas lesões.

O tratamento inicial inclui desbridamento da lesão, removendo o tecido hiperqueratósico suprajacente e tendo o cuidado de remover o máximo possível do núcleo profundo.

Um acolchoamento adesivo para descarregar a área também ajudará a aliviar qualquer desconforto associado com a lesão. Uma palmilha temporária construída com Plastazote pode ajudar na redução da pressão e ajudar a determinar se existe um papel para a ortopedia personalizada do pé. Se estiver usando ortóteses personalizadas para o pé, marque as lesões para fabricar uma acomodação de descarga na ortótese para diminuir a pressão. Isto diminui tanto a dor associada à lesão quanto a taxa de crescimento da lesão.

Pode-se aplicar um composto de ácido salicílico tópico 40% em parafina branca macia à lesão em uma almofada com uma abertura cortada para localizar a medicação para esta área. Retire o penso após 48 horas e detrame a lesão, que agora está macerada.

Outra opção no manejo destas lesões é a terapia de injeção intralesional, que os médicos utilizam há vários anos.27,28 Dockery relata que a poroqueratose plantaris discreta responde bem a 4% de injeção de esclerose alcoólica.29 Ele recomenda o uso de uma seringa de tuberculina de 1 mL e uma agulha de 5/8 polegadas, calibre 25, para injetar um total de 0,25 mL a 1,0 mL de solução esclerosante de 4% em um ângulo de 45 graus em relação à lesão. A quantidade da solução que se utiliza dependerá do tamanho da lesão.

Repita isto em intervalos semanais para até sete injeções. Até a terceira injeção, geralmente se observa uma mudança dramática na lesão, de acordo com Dockery.29 Se a lesão tiver respondido, não é necessário nenhum tratamento adicional. Se alguém tiver realizado três injeções e as lesões tiverem regredido ou não respondido, termine o procedimento e recomende tratamentos alternativos.

Os intervalos semanais parecem ser relativamente importantes e intervalos mais longos entre as injeções podem atrasar os resultados finais. Novamente, assim que a anestesia local se desgasta, pode haver queimaduras ou dores consideráveis no local da injeção que podem durar várias horas. Você pode reduzir esse desconforto aplicando molhos frescos no pé ou gelo na área. Analgésicos, especialmente aspirina, também podem ajudar a reduzir a dor.29

Os riscos deste procedimento incluem dor nos nervos a curto prazo e ocasionalmente uma reacção eritematosa ao redor do local da injecção. No entanto, estes efeitos são de curta duração e resolvem por si mesmos.

A criocirurgia oferece outra opção no tratamento da poroqueratose plantaris discreta. Limmer tratou 21 lesões de poroqueratose plantaris discreta ciroscópica em 11 pacientes.30 Ele removeu o teto da bolha duas semanas após a criocirurgia com novo tratamento de qualquer lesão residual. Ele relatou que este foi um método eficaz para remoção destas lesões sem cicatrizes, observando uma taxa de cura de 90,5 por cento.

Como muitos problemas relacionados à hiperqueratose envolvendo o aspecto plantar do pé, não há tratamento definitivo que resulte consistentemente na erradicação da poroqueratose plantaris discreta. É necessário um cuidado conservador contínuo para permitir que o paciente funcione com um desconforto limitado.

O Dr. Haverstock é membro da Sociedade Americana de Dermatologia Podiatrica. Ele é o Chefe de Divisão e Professor Clínico Assistente de Cirurgia na Divisão de Cirurgia Podiátrica do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de Calgary em Calgary, Alberta.

Para leitura adicional, veja “When Injection Therapy Can Help Relieve Painful Lesions” na edição de junho de 2002 da Podiatry Today ou “Differentiating Non-Pigmented Tumors In The Lower Extremity” na edição de dezembro de 2009.

1. Weisfeld M. Entendendo a poroqueratose plantaris discreta. J Am Podiatry Assoc 1973 Apr; 63(4):138-44. 2. Taub J, Steinberg MD. Porokeratosis plantaris discreta, uma entidade dermatopatológica anteriormente não reconhecida. Int J Dermatol 1970; 9(2):83-90. 3. Kang WH, Chun SI. Poroqueratose plantaris discreta. Um caso de eliminação transepidérmica. Am J Dermatopathol 1988 Jun; 10(3):229-233. 4. Mandojana RM, Katz R, Rodman OG. Porokeratosis plantaris discreta. J Am Acad Dermatol 1984 Abr; 10(4):679-682. 5. Rabinowitz AD. Poroqueratose plantaris discreta: uma reapreciação. Arch Dermatol 1984; 120:1082-1083. 6. Yanklowitz B, Harkless L. Poroqueratose plantaris discreta. Um erro de nome. J Am Podiatr Med Assoc 1990 Jul; 80(7):381-4. 7. Dyall-Smith D, Mason G. Plantar wart apresentando-se como um corno cutâneo. Australas J Dermatol 1995; 36(4):214-215. 8. Yang F, Qin X, Cheng Z, Xie S. Tratamento da pinha intralesional para verrugas plantares resistentes. Dermatologia 2010; 220(2):110-113. 9. Mann RA, DuVries HL. Queratose plantar intratável. Orthop Clin North Am 1973 Jan; 4(1):67-73. 10. Kitaoka HB, Patzer GL. Osteotomia por chevron de menores metatarsos para calosidades plantares intratáveis. JBJS Br 1998 May; 80(3):516-518. 11. Pontious J, Lane GD, Moritz JC, Martin W. Lesser metatarsal V-osteotomy for chronic intractable plantar keratosis. Análise retrospectiva de 40 procedimentos. JAPMA 1998 Jul; 88(7):323-331. 12. Roven MD. Descompressão intramedular com condilarectomia para queratoma plantar intramedular intratável. Clin Podiatry 1985 Jul; 2(3):491-496. 13. Tollestrup K, Frost FJ, Cristiani M, et al. Arsenic-induced skin conditions identified in southwest dermatology practices: an epidemiologic tool? Environ Geochem Health 2005 Feb; 27(1):47-53. 14. Vance CE, Levy L. Recognizing arsenical keratoses. JAPA 1976 Fev; 66(2):91-94. 15. Khandpur S, Sharma VK. Tratamento bem sucedido de lesões pré-malignas e malignas múltiplas em queratose arsénica com uma combinação de acitretino e intralesional 5-fluorouracil. J Dermatol 2003 Oct; 30(10):730-734. 16. Boonchai W. Tratamento de lesões pré-cancerosas e cancerosas de arsênico crônico com 5% de creme imiquimod. Arch Dermatol 2006; 142(4):531-532. 17. Berlim SJ, Bloco LD, Donick II. Granuloma pirogênico do pé. Uma revisão da literatura inglesa e relato de quatro casos. JAPA 1972 Mar; 62(3):94-99. 18. Hirsh SP, Cicero JR, Feldman MR. Plantar pyogenic granuloma. JAPMA 1988 set; 78(9):469-473. 19. Hemady N. Lesão plantar em crescimento após trauma. Am Fam Physician 2006 Oct 1; 74(7):1173-1174. 20. Zaballos P, Llambrich A, Cuéllar F, Puig S, Malvehy J. Dermoscopic findings in pyogenic granuloma. Br J Dermatol 2006 Jun; 154(6):1108-1111. 21. Gilmore A, Kelsberg G, Safranek S. Inquéritos clínicos. Qual é o melhor tratamento para o granuloma piogénico? J Fam Pract 2010 Jan; 59(1):40-42. 22. Giblin AV, Clover AJ, Athanassopoulos A, Budny PG. Pyogenic granuloma – the quest for optimum treatment: audit of treatment of 408 cases. J Plast Reconstruir Aesthet Surg 2007; 60(9):1030-1035. 23. Mirshams M, Daneshpazhooh M, Mirshekari A et al. Cryotherapy in the treatment of pyogenic granuloma. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006 Ago; 20(7):788-790. 24. Wong MW, Tse GM. Eccrine poroma: um diagnóstico diferencial em lesões crônicas do pé. Foot Ankle Int 2003 Oct; 24(10):789-792. 25. Nicolino R, Zalaudek I, Ferrara G, et al. Dermoscopy of eccrine poroma. Dermatologia 2007; 215(2):160-316. 26. Pernia LR, Guzman-Stein G, Miller HL. Tratamento cirúrgico de um poroma eccrino metástase agressivo. Ann Plast Surg 1993 Mar; 30(3):257-259. 27. Dribbon BS. A utilização de uma solução anestésica local com álcool no tratamento do cisto de canal obstruído. JAPA 1971; 61(6):203-206. 28. Baruch K. Injection method treatment of porokeratosis. J Podiatr Ed 1972; 3:1. 29. Dockery GL. Quando a terapia por injecção pode ajudar a aliviar lesões dolorosas. Podiatry Today 2002; 15(6):30-36. 30. Limmer BL. Criocirurgia da poroqueratose plantaris discreta. Arch Dermatol 1979; 115(5):582-583.