A melhor forma de prevenir a vaginose bacteriana recorrente é tratar o episódio inicial com o regime mais eficaz. O metronidazol (500 mg por via oral duas vezes por dia durante 7 dias) tem a menor taxa de recorrência entre os regimes antimicrobianos para vaginose bacteriana (20% vs 34%-50% para outros agentes) (força da recomendação : A). As mulheres devem ser tratadas se forem sintomáticas (SOR: A), submetidas a cirurgia ginecológica (SOR: B), ou em risco de parto prematuro (SOR: B).
Quando houver recidiva de vaginose bacteriana, os provedores devem confirmar o diagnóstico (Tabela 1) (SOR: A), identificar e controlar os fatores de risco de recidiva ( Tabela 2) (SOR: B), e considerar outras causas durante a retirada da vaginose bacteriana (SOR: C). Se o diagnóstico for confirmado e o retratamento falhar, considere a supressão com metronidazol 0,75% de gel vaginal por 10 dias seguido de administração duas vezes por semana durante 4 a 6 meses (SOR: C, ensaio em andamento). Nenhuma evidência apoia o tratamento de parceiros sexuais ou a administração de Lactobacillus acidophilus oral ou vaginal, mas a recolonização com lactobacilos vaginais específicos (L crispatus e L jensenii) está a ser submetida a ensaios clínicos de Fase III.
Síntese da eficácia
Nenhum ensaio testou ou comparou estratégias específicas e abrangentes para a vaginose bacteriana recorrente. Dado que a vaginose bacteriana também pode ser assintomática, a recorrência muitas vezes não pode ser diferenciada do fracasso do tratamento. Assim, a vaginose bacteriana recorrente pode ser prevenida através do uso da terapia mais eficaz para o episódio inicial. Uma meta-análise realizada em 2002 pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC), o grupo de trabalho sobre vaginose bacteriana, revisou as indicações para a terapia e os melhores tratamentos para a vaginose bacteriana.1 O grupo encontrou 25 estudos avaliando a terapia com metronidazol oral envolvendo 2742 mulheres. Embora as taxas de cura usando 500 mg duas vezes por dia durante 5 a 7 dias ou 2 g como dose única fossem semelhantes às 2 semanas após o acompanhamento (85%; variação de 67%-98%), o regime de dose única levou a maiores taxas de recidiva 1 mês após o tratamento (35%-50% vs 20%-33%).
Testes com 946 mulheres avaliaram a eficácia de vários tratamentos vaginais tópicos. O gel de metronidazol, o creme de clindamicina e os óvulos de clindamicina tiveram uma ampla gama de taxas de cura inicial (50%-95%), mas todas tiveram taxas de recidiva mais altas às 4 semanas do que o metronidazol oral durante 1 semana (34%-49%).1 Uma discussão mais completa da eficácia dos antibióticos para vaginose bacteriana pode ser encontrada em um recente Clinical Inquiry.2
Os revisores do CDC identificaram relações causais entre vaginose bacteriana e endometrite plasmocelular, febre pós-parto e celulite póssterectomia vaginal-cuff. Eles concluíram, portanto, que é razoável tentar prevenir infecções pós-procedimento, tratando mulheres que têm vaginose bacteriana assintomática antes da histerectomia ou interrupção da gravidez. Embora a vaginose bacteriana tenha sido associada ao parto prematuro, os ensaios que avaliam o tratamento da vaginose bacteriana para prevenir o parto prematuro são contraditórios. Uma revisão Cochrane da vaginose bacteriana e do trabalho de parto prematuro sugere que o tratamento de mulheres com alto risco de parto prematuro pode reduzir o risco de baixo peso ao nascer e ruptura de membranas pré-termo.3
As pacientes frequentemente tentam auto-diagnosticar as queixas vaginais e pedem tratamentos e retiros por telefone. Entretanto, um estudo prospectivo de 253 mulheres submetidas a uma entrevista telefônica estruturada e exame físico subsequente encontrou uma fraca correlação entre o diagnóstico por telefone e o diagnóstico clínico final (coeficiente kappa de 0,12-muito fraca concordância).4 Assim, a avaliação clínica e laboratorial do corrimento vaginal e especialmente dos sintomas recorrentes é essencial para a precisão diagnóstica e tratamento da vaginose bacteriana (Tabela 1).
Para vaginose bacteriana sintomática recorrente, 1 opção é a terapia supressiva com metronidazol em gel 0,75%. Após um novo tratamento inicial diário durante 10 dias, este pode ser usado duas vezes por semana, durante 4 a 6 meses, para diminuir os sintomas. Esta estratégia é baseada na opinião de especialistas, mas está atualmente em estudo clínico.
Um pequeno estudo cruzado randomizado controlado de 46 mulheres com vaginose bacteriana estudou o consumo de culturas vivas de L acidophilus.5 Apenas 20 das mulheres tiveram vaginose bacteriana recorrente. Os grupos foram randomizados para comer iogurte com e sem culturas vivas de L acidophilus. Enquanto os resultados foram encorajadores (redução de 50% nos episódios de vaginose bacteriana e aumento no Lactobacillus vaginal detectável), apenas 7 mulheres realmente completaram o protocolo do estudo.
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