A seguir a metodologia que utilizo para a administração de dextrano de ferro intravenoso, para infusão de dose total. Utilizo este método há mais de trinta e cinco anos e ele tem funcionado bastante bem, com resultados uniformemente seguros. Durante este tempo os meus pacientes experimentaram reacções alérgicas com muito menos frequência do que uma em cada cem infusões, e nenhuma destas reacções foi um acontecimento adverso grave, não tendo ocorrido qualquer caso de anafilaxia. Em anexo a este memorando encontra-se uma cópia de uma bula de dextrano de ferro (Infed). Uma bula atual do produto dextrano de ferro em uso deve ser sempre revisada, pois essas bulas são atualizadas periodicamente, e o produto é atualmente fabricado por mais de um fabricante.

A administração do dextrano de ferro deve ser sempre feita sob condições controladas, com monitoramento freqüente dos sinais vitais do paciente, especialmente durante a primeira hora de administração ½, e a cada duas horas ou mais depois disso. Equipamentos e medicamentos de ressuscitação, especialmente epinefrina, devem estar disponíveis no momento da infusão. Tenho, no entanto, o prazer de informar que em meus mais de 35 anos de uso clínico, tendo administrado dextrano de ferro a mais de 2.500 pacientes, nenhum dos meus pacientes jamais teve um evento adverso grave, necessitou tratamento com epinefrina, ou necessitou internação ou cuidados médicos agudos após uma infusão de dextrano de ferro.

Utilizo um método chamado Infusão Total de Dose (TDI), em que a dose total de reposição calculada de ferro é administrada em uma única infusão de 4 horas. Este método não dá mais riscos do que dar uma dose menor de dextrano de ferro (ou qualquer outro sal de ferro intravenoso), mas também não confere mais segurança por dose. No entanto, permite que o paciente receba uma única dose de ferro intravenoso em vez de doses múltiplas de ferro e, portanto, o risco líquido de ferro intravenoso é bastante reduzido. Isto porque a anafilaxia não é um evento relacionado à dose, mas sim um fenômeno de hipersensibilidade, e a diminuição do número de exposições antigênicas resulta em menos riscos de gerar sensibilização aos medicamentos.

Embora o dextrano de ferro seja aprovado para administração intramuscular, tem havido relatos na literatura médica de desenvolvimento de sarcoma ou outra malignidade nas proximidades de tais injeções, portanto eu não uso dextrano de ferro intramuscular.

A FDA aprovou o dextrano de ferro para uma quantidade máxima de 100 mg diários. Assim, o TDI é um uso de ferro dextran fora do rótulo.

Protocolo e Técnica para Infusão de Dose Total de Ferro Dextran

É iniciada uma linha intravenosa, usando um cateter intravenoso. É preferível um cateter de 20 gauge ou maior. O menor tamanho a ser utilizado deve ser de 22 gauge. A solução intravenosa a ser utilizada é a soro fisiológico normal.

DEXTROSE E ÁGUA NUNCA DEVE SER USADA PARA ADMINISTRAR DEXTRANO DE FERRO!

A frequência de reacções adversas é substancialmente maior quando se utiliza D5W em vez de soro fisiológico normal. O meu volume de preferência para a infusão é de 500 cc. Uma grande câmara de gotejamento (marca Buretrol) é ligada à bolsa IV e 100cc de soro fisiológico é permitido entrar na câmara de gotejamento e o fluxo IV é iniciado, a 125 cc/h. Uma bomba intravenosa pode ser usada aqui por conveniência, mas não é necessária. Quando estiver claro que a linha IV está a funcionar, a dose completa de dextrano de ferro é adicionada à bolsa IV através da porta de adição de medicamentos, e misturada com a solução salina. Uma a duas gotas do dextrano de ferro diluído é então permitida a entrada na grande câmara de gotejamento. Para uma dose de dextrano de ferro de 3000 mg, a concentração resultante de dextrano de ferro na câmara de gotejamento seria agora <0,008mg/cc, mas até agora nenhum dextrano de ferro terá alcançado o paciente. A taxa IV levará parte do dextrano de ferro para o paciente dentro de 2 a 5 minutos. Esta é efectivamente uma “dose de teste”. Se não ocorrer nenhuma alteração nos sinais vitais, então adicione gradualmente uma solução adicional de dextrano de ferro à câmara de gotejamento durante 10 a 15 minutos. Haverá um aumento contínuo na concentração da solução que chega ao paciente, até finalmente o paciente receber a força total da preparação (que é de aproximadamente 6,0mg/cc). Uma recomendação da literatura para uma taxa máxima segura de infusão é de 12,5mg/minuto, o que limitaria a taxa de administração a 2,08cc/min = 125cc/hr. Não são citados dados para esta recomendação, e frequentemente eu supero esta taxa máxima recomendada administrando a solução a uma taxa de 150 a 180 cc/hr. (=300 a 375 mg/hr. = 15 a 18 mg/hr). Se em qualquer momento durante a infusão o paciente tiver algum sintoma, vou diminuir a taxa de infusão para uma taxa mais tolerável, e proceder com a infusão. Para o paciente raro com náusea ou qualquer sugestão de sensibilidade à infusão, tratarei neste momento com difenidramina e/ou glucocorticosteróide. Não faço o pré-tratamento rotineiro do paciente com medicamentos para prevenir sintomas, a menos que o paciente tenha tido sintomas de uma infusão prévia de dextrano de ferro.

O benefício óbvio para este método de “dose de teste/dessensibilização árabe” é permitir que o paciente comece com uma dose minúscula de dextrano de ferro, ao invés da dose recomendada na bula de 25mg, que é suficiente para precipitar a anafilaxia completa se o paciente for realmente sensível. A pequena dose dá uma oportunidade para o paciente ter uma reação menor e para o pessoal médico parar a infusão rapidamente, antes que a reação adversa possa se desenvolver completamente. Por vezes, precisei de abrandar uma infusão, mas nenhum dos meus pacientes foi incapaz de completar a infusão completa, e nenhuma “reanimação médica” além da difenidramina e prednisona ou dexametasona foi necessária.

Cuidado deve ser tomado para evitar a extravasação da solução de ferro, uma vez que ela mancha o tecido, embora não permanentemente. Para diminuir o risco de coloração do tecido, solicito que a linha IV seja enxaguada com 20 cc de soro fisiológico normal ao final da infusão, para minimizar a presença de qualquer dextrano de ferro residual no cateter iv.

O paciente deve ser prevenido de duas outras pequenas preocupações. Particularmente com doses mais altas de dextrano de ferro, talvez até 1 em cada 3 pacientes possa experimentar alguns dias de dor após a infusão. Isto é autolimitado, e raramente dura mais do que alguns dias. Os pacientes com pele clara podem notar o aparecimento de um leve “bronzeado” durante algumas semanas após a infusão de dextrano de ferro, mais uma vez com doses mais altas, devido à localização temporária de algum dextrano de ferro na pele.

Ocorre frequentemente uma reticulocitose rápida a partir de poucos dias após a infusão. A taxa de produção de eritrócitos e aumento da hemoglobina é geralmente proporcional à gravidade da anemia do paciente: a maioria dos pacientes com deficiência grave de ferro apresenta um aumento da hemoglobina de aproximadamente ½ grama/dia durante uma semana (ou seja, aumento de 3 a 4 gramas da hemoglobina em uma semana) se não houver outros problemas médicos complicadores. Pacientes com déficit menor ou com doenças complicadoras terão uma taxa de aumento mais lenta.

O cálculo da dose para o dextrano de ferro usando a embalagem é desajeitado e requer que o médico use a tabela fornecida. Acho muito mais simples fazer o seguinte cálculo da dose: basta multiplicar o défice de hemoglobina (em gramas) por 250mg (quantidade necessária para formar um litro de sangue), e adicionar mais 1000 mg para substituir a quantidade de reserva normal. Assim, uma menina de 17 anos com deficiência de ferro por menometrorragia, com um hgb de 5 e ferritina de 3, deve receber 7 (déficit de hgb em gramas) X 250 mg de dextrano de ferro = 1750 mg, para reposição do déficit, mais 1000 mg para reposição das reservas normais de ferro = 2750 mg para a dose total. Isto seria dado em 500 cc de soro fisiológico normal, IV durante 4 horas.