Preditores Clínicos para Uvulopalatofaringoplastia de Sucesso no Manejo da Apnéia Obstrutiva do Sono

Abstract

Objectivo. Avaliar os parâmetros clínicos para o sucesso da uvulopalatofaringoplastia no manejo da síndrome da apneia obstrutiva do sono documentado com polissonografia pré e pós-operatória. Materiais e Métodos. Um grupo de estudo de 50 pacientes diagnosticados como tendo AOS por polissonografia noturna completa foram avaliados clinicamente e estadiados com base no sistema de estadiamento de Friedman. O IMC e a circunferência do pescoço foram considerados, e a videoendoscopia com a manobra de Muller foi feita em todos para documentar o local de obstrução. O grupo de estudo foi dividido em cirúrgico e não cirúrgico. Vinte e dois pacientes de cinqüenta foram então selecionados para uvulopalatofaringoplastia. A seleção do grupo cirúrgico foi feita principalmente com base em parâmetros clínicos como circunferência do pescoço, estágio de Friedman do paciente e local, e/ou nível de obstrução do paciente. A polissonografia pós-operatória foi feita seis meses após a cirurgia para documentar a mudança no escore do IAH. Resultado da polissonografia. O grupo de estudo é composto por cinqüenta pacientes com idade média de anos. A UPPP foi feita em vinte e dois, e o resultado da cirurgia, conforme definido pela redução de 50% no IAH pré-operatório com IAH pós-operatório < 20/h, foi de 95,2%. A alteração pós-operatória do IAH feita após intervalo de 6 meses foi estatisticamente significativa com valor de P < 0,001. Conclusão. A UPPP é a opção ideal para o manejo da síndrome da apneia obstrutiva do sono em pacientes devidamente selecionados com base no estágio de Friedman e local de obstrução detectado por videoendoscopia com a manobra de Muller.

1. Introdução

A apneia obstrutiva do sono (AOS) é uma condição comum, afetando 4% dos homens e 2% das mulheres . Atualmente, a condição é diagnosticada pela história, exame físico, estudos de imagem e polissonografia. Os sintomas comuns da condição têm valor preditivo limitado na identificação de pacientes com AOS. A via aérea superior é o principal local anatômico responsável pela AOS. O exame clínico pode apontar para retrognatia grave, tonsilas hipertróficas, macroglossia e pilares redundantes, úvula alongada e uma orofaringe apinhada. As investigações endoscópicas têm sido realizadas tanto em pacientes acordados como em pacientes adormecidos, com a faringe em estados relaxados ou ativos, mas seu valor preditivo permanece limitado, tanto para fins diagnósticos como para identificar pacientes que podem se beneficiar da cirurgia . O otorrinolaringologista tem a oportunidade única de examinar o palato, faringe e pescoço do paciente e suspeitar de AOS quando apropriado. O diagnóstico de uma doença é baseado em sintomas clínicos e achados físicos e é corroborado por exames laboratoriais. A polissonografia continua a ser o padrão no diagnóstico de distúrbios respiratórios relacionados com o sono. A pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), uma técnica que suporta pneumaticamente as vias aéreas superiores, é um pilar terapêutico para a AOS, outras opções para pacientes com AOS, incluindo modificação do fator de risco, como perda de peso, aparelhos orais que fazem avançar a mandíbula ou a língua durante o sono, ou uma variedade de procedimentos cirúrgicos para contornar ou expandir as vias aéreas superiores. O procedimento cirúrgico mais comum realizado para a AOS é a uvulopalatofaringoplastia (UPPP) introduzida por Fujita et al. em 1981; a UPPP envolve amigdalectomia (se não realizada anteriormente), corte e reorientação dos pilares das tonsilas posterior e anterior, e excisão da úvula e do palato posterior. Muitas vezes, a UPPP é combinada com outros procedimentos nasofaríngeos ou orofaríngeos. O sucesso relatado da UPPP como tratamento da AOS está entre 16% e 83%, dependendo da definição de um resultado positivo e da seleção dos pacientes. Alguns autores definiram o sucesso cirúrgico ou cura após a UPPP como uma redução de 50% no IAH, enquanto outros combinam este critério com um IAH absoluto de 20 ou menos .

2. Materiais e Métodos

Este estudo foi realizado no Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia do Pescoço Cabeça, Faculdade de Medicina do Governo Srinagar, Jammu e Caxemira, Índia, de janeiro de 2010 a junho de 2011 e foi aprovado pelo comitê de ética institucional. Qualquer paciente que veio diretamente ao nosso departamento ou foi encaminhado por outros centros com uma ou mais queixas de sonolência diurna excessiva (SED), ronco ou apneia observada foi identificado como de alto risco e passou por uma avaliação completa. O grupo de estudo de um total de 50 pacientes foi selecionado entre os pacientes de maior risco para SAOS e foi analisado exaustiva e corretamente diagnosticado como apneia obstrutiva do sono através de polissonografia noturna completa. O estudo do sono (na polissonografia nocturna completa do hospital) de todos os pacientes foi feito a fim de quantificar objetivamente qualquer apneia do sono usando o dispositivo Embletta Gold, e os dados foram analisados usando o software Remlogic. Os parâmetros considerados foram eletroencefalografia, eletrocardiografia, movimentos abdominais, movimentos torácicos, pressão nasal de ronco por termistor nasal, nível Spo2 (oxímetro de pulso), freqüência de pulso, posição corporal e pressão de fluxo (cânula nasal). Com base nesses parâmetros foram observadas apnéia, hipopnéias, nível de ronco e deasturação de oxigênio, e os pacientes foram classificados com base no seu IAH (índice de apnéia/hipopnéia). Os vários eventos/índices de distúrbios respiratórios relacionados ao sono, apnéia, são definidos como redução do fluxo de ar maior que ≥90%, conforme registrado por termistores oronasais ou cânulas de pressão nasal com duração de ≥10 sec. A hipopneia é definida como a redução do fluxo de ar ≥10% registrada por cânulas de pressão nasal ou, alternativamente, por indução de termistores pletismográficos ou oronasais com duração de ≥10 sec. com redução da saturação de pelo menos 5% a partir da SpO2% inicial antes do evento. O índice de apneia-hipopneia (IAH) é definido como o número de apneias e hipopneias por hora de sono, confirmado por eletroencefalograma (EEG) . Todas as medidas antropométricas essenciais, como circunferência do pescoço e índice de massa corporal, foram tabuladas. A avaliação clínica da via aérea superior foi feita para qualquer anormalidade que pudesse contribuir para o estreitamento das vias aéreas, como um desvio do septo nasal ou uma pequena via aérea orofaríngea e tamanho das amígdalas, e a posição língua/palatal foi considerada . A posição da língua de Friedman é baseada na visualização de estruturas na boca com a boca amplamente aberta sem protrusão da língua. O Palato grau I permite ao observador visualizar toda a úvula e amígdalas. O Palato Grau II permite a visualização da úvula mas não das amígdalas. Palato de Grau III permite a visualização do palato mole, mas não da úvula. Palato Grau IV permite a visualização do palato duro. Todos os pacientes foram então estadiados com base no sistema de estadiamento Friedman que inclui o tamanho da amígdala, a posição da língua de Friedman e o IMC dos pacientes. Em todos os pacientes foi feita videoendoscopia com a manobra de Muller, e o local de obstrução foi documentado. A videoendoscopia foi feita usando laringoscópio de fibra ótica, e os pacientes foram explicados para inspirar à força contra boca e nariz fechados, e o colapso das vias aéreas superiores foi documentado em níveis retropalatais, retrolinguísticos e hipofaríngeos . O grupo de estudo de cinqüenta foi então dividido em grupos cirúrgicos e não cirúrgicos. Vinte e dois dos cinquenta pacientes foram selecionados para uvulopalatofaringoplastia. A seleção do grupo cirúrgico foi feita principalmente com base em parâmetros clínicos como circunferência cervical, IMC e estágio de Friedman do paciente, e local e/ou nível de obstrução do paciente . Foram selecionados para cirurgia os pacientes com estágio I e II de Friedman e obstrução uni-nível, principalmente a nível retropalatal e com menor circunferência do pescoço.

O grupo de estudo compreende um total de cinqüenta pacientes de idade média de 56% do sexo masculino e 44% do sexo feminino Tabela 1. As queixas mais comuns de nossos pacientes foram o ronco visto em 84% e o sonolência diurna excessiva visto em 90% (Figura 1). Todos os pacientes foram minuciosamente avaliados, sendo considerados a circunferência do pescoço e o índice de massa corporal (IMC). A circunferência do pescoço varia de 24 cm a 42 cm com média de 36,6 cm, e o IMC varia de 27 kg/m2 a 40 kg/m2 com média de 34,7 kg/m2. A média do IAH de todos os pacientes foi de 53/h que varia de 22 a 81/h. No nosso grupo de estudo todos os 50 pacientes foram agrupados com base na posição da língua de Friedman como I, II, III e IV com 0%, 28%, 46% e 26%, respectivamente. Com base no tamanho das tonsilas dos pacientes, observou-se que 30% dos pacientes tinham grau 2 e 26% e 24% dos pacientes tinham grau 1 e grau 3, respectivamente, e o grau 0 foi visto em 12% e o grau 4 em 8% dos pacientes. Agrupando estas características, todos os pacientes foram classificados no sistema de estadiamento de Friedman como estágios I, II e III. Friedman estágio I constitui 12%, estágio II, 32%, e estágio III, 56% dos pacientes. Para determinar o local exato de obstrução nos pacientes do grupo de estudo, foi realizada videoendoscopia com a manobra de Mueller (Figura 3). Em 36% dos pacientes foi observada apenas obstrução retropalatal e em 16% apenas hipofaríngea. Os demais pacientes apresentam obstrução em vários níveis, sendo 26% hipofaríngeos e retrolíngues e 12% hipofaríngeos e retropalatais. 6% dos pacientes tinham retropalatal e retrolingual; retropalatal, retrolingual e nasal em 2%; e retropalatal, nasal em 2% dos pacientes, como mostrado na Tabela 2 e na Figura 2. O grau de colapso da via aérea superior foi classificado como 1+ colapso mínimo, 2+ é 50% colapso, 3+ é 75% colapso e 4+ é obliteração da via aérea. O grupo de estudo de cinqüenta pacientes foi então dividido em grupos cirúrgicos e não cirúrgicos. O grupo cirúrgico selecionado foi inteiramente sobre parâmetros clínicos como circunferência do pescoço, IMC, grau de tonsila, posição da língua e nível de colapso das vias aéreas superiores. Houve diferença significativa (valor de P < 0,001) desses parâmetros entre os grupos cirúrgico e não cirúrgico de pacientes, conforme mostrado na Tabela 3. Com base nos critérios de grau de tonsila, o grupo cirúrgico foi selecionado com maior grau de tonsila (54,5% teve Grau 3 e 27,3% teve Grau 2); pacientes com grau de tonsila menor foram mantidos no grupo não cirúrgico (Grau 1 em 46,4% e Grau 2 em 32,1%), como mostra a Tabela 4. Isto foi visto como estatisticamente significativo com valor de P de <0,001. Com base na posição da língua de Friedman, os pacientes com FTP inferior foram selecionados para o grupo cirúrgico (Grau 2,54,5% e Grau 3,45,5%), em comparação ao grupo não cirúrgico, onde os pacientes com FTP superior foram mantidos como Grau 3 (56,6%) e Grau 4 (46,4%). Essa diferença foi estatisticamente significativa com valor de P <0,001, como mostrado na Tabela 5. Entre o grupo cirúrgico de 22 pacientes, 77,3% dos pacientes apresentavam apenas obstrução retropalatal e em 13,6% dos pacientes foi observada obstrução retropalatal e retrolingual; obstrução retropalatal, retrolingual e nasal foi observada em 4,5%; e retropalatal e nasal em 4,5% dos pacientes, como mostrado nas Tabelas 6 e 7. Este grupo de pacientes foi selecionado para a UPPP, e o resultado da cirurgia como definido pela redução de 50% no IAH pré-operatório com IAH pós-operatório < 20/h foi visto como sendo 95,2%. Mudança significativa nos sintomas principais foi documentada seis meses após a cirurgia, como mostra a Tabela 9. A alteração pós-operatória do IAH feita após o intervalo de 6 meses foi estatisticamente significativa com valor de P < 0,00, como mostrado na Tabela 8 e na Figura 4.

Figura 1

Distribuição da apresentação de queixas.

> Figura 2

Site de obstrução visto por videoendoscopia com a manobra de Muller.

Figura 3

Comparação do grupo de pacientes cirúrgicos e não cirúrgicos com base no estágio de frito.

Figura 4

AHI pré-operatória e pós-operatória do grupo cirúrgico.

4. Discussão

Uvulopalatofaringoplastia é o procedimento cirúrgico mais comum realizado para o tratamento da SAOS, mas a taxa de sucesso e o papel da UPPP no tratamento da AOS permanecem pouco claros, pois a maioria dos estudos é limitada pelo tamanho reduzido da amostra, falta de consenso sobre uma definição clara de sucesso cirúrgico e incapacidade de comparar a UPPP de forma cega com o CPAP . O principal objetivo deste estudo foi redefinir os parâmetros clínicos ideais para identificar os pacientes com alta probabilidade de sucesso da UPPP e separá-los daqueles com alta probabilidade de insucesso, orientando assim a seleção dos pacientes e melhorando o resultado. Tradicionalmente, um resultado bem sucedido de UPPP tem sido definido como alcançar uma redução no IAH de pelo menos 50% e/ou um IAH residual de 20 ou menos. O formato do estudo analisando parâmetros clínicos como circunferência do pescoço, nível/local de obstrução além do IMC, grau de amígdala e posição palatina de Friedman aumentaram os critérios orientadores para melhorar o resultado bem sucedido da UPPP no manejo da SAOS. Os estágios I e II de Friedman foram considerados para cirurgia, e o estágio III foi comparado como grupo não cirúrgico. O estágio de Friedman também foi visto como significativamente correlacionado com a gravidade do IAH do paciente, portanto os pacientes do grupo cirúrgico estavam com menor gravidade da doença com base no IAH em comparação com o grupo não cirúrgico. O tamanho do pescoço e o IMC dos pacientes do grupo cirúrgico foram significativamente menores em comparação com o grupo não cirúrgico. Com base no local de obstrução como visto na videoendoscopia com a manobra de Mueller, os pacientes com retropalatologia e retrolingual só foram considerados para cirurgia e todos os pacientes com obstrução hipofaríngea e multinível foram excluídos para aumentar as taxas de resultados cirúrgicos. Portanto, a videoendoscopia é uma ferramenta de diagnóstico complementar que pode ser facilmente realizada, especialmente para cirurgiões que precisam saber onde e como a obstrução ocorre. O sucesso do resultado cirúrgico definido pela redução de 50% no IAH pré-operatório com IAH pós-operatório < 20/h foi de 95,2%, como mostrado na Figura 4. Em quase todos os estudos anteriores realizados para a UPPP, o resultado máximo de 80% de sucesso no tratamento foi alcançado, pois em todos esses níveis/locais de obstrução foi negligenciado. Como a maioria dos pacientes tem obstrução de múltiplos níveis com a hipofaringe como um dos componentes, a UPPP que corrige apenas a obstrução retropalatal e retrolingual não é tratamento suficiente. Esta melhoria do sucesso do tratamento com UPPP só é possível através de uma seleção adequada de pacientes por mérito do tamanho do pescoço e local de obstrução, além do sistema de estadiamento de Friedman. Além disso, não houve anormalidade craniofacial em nosso grupo selecionado, a obstrução hipofaríngea não foi considerada, e o tamanho da amostra, uma vez estratificada, era relativamente pequeno. Um dos pontos fortes do nosso estudo é a avaliação das alterações sintomatológicas pré-UPPP e pós-UPPP nos principais sintomas, medidas através de questionários de trabalho que podem fortalecer a interpretação dos resultados cirúrgicos. Mudanças significativas foram observadas nos principais sintomas após a cirurgia. Embora as taxas de sucesso sejam ligeiramente superiores às publicadas por Friedman e colegas, a resposta observada com este sistema de estadiamento anatômico sugere que este é um método eficaz para estratificar pacientes com AOS cirúrgicos para uma possível cirurgia UPPP bem sucedida.

5. Conclusão

Este estudo redefine os parâmetros de avaliação clínica dos pacientes com SAOS para um resultado bem sucedido da UPPP. A UPPP é uma melhor opção para o manejo da síndrome da apneia obstrutiva do sono em pacientes devidamente selecionados com base no estágio de Friedman e local de obstrução detectado por videoendoscopia com manobra de muller. Todos os casos de obstrução a nível palatino podem ser tratados pela UPPP com taxa de sucesso satisfatória.